“5·2”一般机械伤害事故调查报告
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经开区（头屯河区）白鸟湖街道森赫电梯股份 有限公司“5·2”一般机械伤害事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）事故调查组 编制时间：2023 年 11 月 15 日 目 录 一、报告开篇和事故性质认定..........................................................................................................1 二、事故基本情况..............................................................................................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况.....................................................................................2 （二）事故发生单位安全管理情况.........................................................................................3 （三）事故发生经过.................................................................................................................4 （四）事故现场情况.................................................................................................................4 （五）人员伤亡和直接经济损失情况.....................................................................................4 （六）其他情况.........................................................................................................................5 三、事故应急处置及评估情况..........................................................................................................5 （一）事故信息接报及响应情况.............................................................................................5 （二）事故现场应急处置情况.................................................................................................5 （三）医疗救治和善后情况.....................................................................................................5 （四）事故应急处置评估.........................................................................................................6 四、事故原因分析..............................................................................................................................6 （一）直接原因分析.................................................................................................................6 （二）事故相关检验检测和鉴定情况.....................................................................................6 （三）其他可能因素排除.........................................................................................................6 （四）间接原因分析.................................................................................................................6 五、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................................7 （一）事故单位.........................................................................................................................7 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................................................7 七、事故主要教训............................................................................................................................11 八、事故整改和防范措施................................................................................................................11 - 1 - 经开区（头屯河区）白鸟湖街道森赫电梯股份 有限公司“5·2”一般机械伤害事故调查报告 一、报告开篇和事故性质认定 2023 年 5 月 2 日 19 时许，经开区（头屯河区）白鸟湖街道 新景中心双子楼 A 座 5 号电梯井内发生一起机械伤害事故，造 成 1 人死亡，直接经济损失 155.5 万元。 经开区（头屯河区）应急管理局核实事故基本情况、开展事 故调查。经了解，新景中心双子楼项目由新疆朗坤房地产开发有 限公司投资建设、电梯安装单位为森赫电梯股份有限公司、监理 单位为新疆高新工程项目管理有限责任公司。2023 年 5 月 2 日 19 时许，森赫电梯股份有限公司 1 名从业人员在新景中心双子 楼 A 座 5 号电梯井内调整电梯平层感应器时头部受到轿门与井 壁挤压，造成当场死亡。 经开区（头屯河区）人民政府和乌鲁木齐市市场监督管理局 成立“5·2”一般机械伤害事故调查组，市市场监督管理局局长任 组长、经开区（头屯河区）管委会副主任（副区长）、市市场监 督管理局副局长、市应急管理局三级调研员任副组长，成员由市 市场监督管理局、乌鲁木齐市应急管理局、市人社局、经开区（头 屯河区）应急管理局、纪委监委、公安分局等相关人员组成。事 故调查组下设调查组、技术组和善后组。 事故调查从现场查看、了解情况、调取原始资料开始，通过 - 2 - 实地勘验、笔录询问等方式了解事故发生经过，查清了事故发生 的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范 和整改措施。 经事故调查组认定，森赫电梯股份有限公司“5·2”机械伤害 事故是一起现场从业人员违章作业造成的一般生产安全责任事 故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.建设单位：新疆朗坤房地产开发有限公司成立于 2006 年 11 月 13 日，公司法定代表人：洪某，类型：有限责任公司（自 然 人 投 资 或 控 股 的 法 人 独 资 ）， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 916501007957******，住所：乌鲁木齐经济技术开发区，登记机 关：乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）市场监督管理局，经 营范围：房地产开发经营、房地产销售、物业管理、房地产经纪、 房地产租赁，场地租赁、停车服务等。 2017 年 2 月 22 日，该公司与森赫电梯股份有限公司签订《白 鸟湖新景中心双子楼 AB 座电梯设备采购、安装合同》，合同编 号：RH2017****。 2.施工单位：森赫电梯股份有限公司成于 2007 年 12 月 7 日， 法定代表人：李某流，类型：股份有限公司（上市、自然人投资 - 3 - 或控股），统一社会信用代码：913305006691******（1/20），住 所：浙江省湖州市，登记机关：浙江省市场监督管理局，经营范 围：电梯、立体车库的研发、制造、安装、维修、改造保养服务 （凭有效许可证件经营）等。 3.监理单位：新疆高新工程项目管理有限责任公司成立于 1995 年 04 月 03 日，法定代表人：孙某江，类型：有限责任公 司 （ 自 然 人 投 资 或 控 股 ）， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 916501002999******，住所：新疆乌鲁木齐高新技术产业开发区 （新市区），登记机关：乌鲁木齐高新区（新市区）市场监督管 理局，经营范围：工程项目策划，工程造价咨询服务，工程招标 代理，工程监理等。 2022 年 5 月 16 日，新疆朗坤房地产开发有限公司与该公司 签订《建设工程监理合同》，总监理工程师郑某英，监理期限自 2022 年 5 月 16 日至工程竣工验收完成 （二）事故发生单位安全管理情况 森赫电梯股份有限公司制定了《生产安全事故应急预案》、 《新景中心双子楼电梯安装施工方案》，该项目配备项目经理孙 某，安装队队长、安全员徐某铭以及各班组长主抓现场安全生产 工作。从现场查看、笔录询问和资料收集情况分析，森赫电梯股 份有限公司新景中心双子楼电梯安装项目安全管理工作混乱、安 全教育培训工作未落实、现场隐患排查和安全技术交底不到位。 （三）事故发生经过 - 4 - 2023 年 5 月 2 日 18 时许，森赫电梯股份有限公司安装调试 人员赵某伟完成新景中心 A 座裙楼工作任务，负责人徐某铭电 话通知赵某伟调试 A 座 5 号电梯平层。当日 19 时许，赵某伟头 部受到轿门与井壁挤压，致其当场死亡。 （四）事故现场情况 经现场勘验，事故发生于经开区（头屯河区）新景中心双子 楼 A 座 5 号电梯井道内，设备为 1 台曳引驱动电梯，机房位于 井道正上方，各层门均处于关闭状态，轿厢停滞于 1、2 楼之间， 轿门门头有挤压变形，轿门门扇有大量血迹，轿顶装有检修、急 停装置，处于未开启状态，各层门、门锁装置未见异常，机房主 机、制动器、限速器均未见异常，部分外呼键和楼层指示灯未安 装。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成的人员伤亡 死者信息：赵某伟，男，汉族，现年 44 岁，身份证号码：6 2****************13，家庭住址：甘肃省陇南市，系森赫电梯 - 5 - 股份有限公司电梯安装调试人员。 2.事故造成的直接经济损失 森赫电梯股份有限公司与死者家属达成 155.5 万元的赔偿协 议，全部为处理死者赵某伟的补偿金，并已经向其近亲属予以支 付。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场从业人员立即拨打 119 和 120 电话，同 时通知森赫电梯股份有限公司现场负责人许某铭，新疆朗坤房 地产开发有限公司后向行业主管部门报告事故有关情况。 （二）事故现场应急处置情况 经开区（头屯河区）公安分局、消防救援大队、建设局、应 急管理局、市场监督管理局、乌鲁木齐市市场监督管理局等相关 单位相继到达现场了解情况、开展事故调查工作。 （三）医疗救治和善后情况 森赫电梯股份有限公司与死者家属达成 155.5 万元的赔偿协 议，未出现其它社会问题。 （四）事故应急处置评估 森赫电梯股份有限公司制定了生产安全事故应急预案，事故 发生后，现场从业人员及时通知项目负责人，拨打 119、120 电 话并保护事故现场。 四、事故原因分析 - 6 - （一）直接原因 赵某伟缺乏安全意识，未佩戴安全帽，未开启急停开关或未 将电梯置于检修状态，进入施工现场违章作业，电梯运行时，赵 某伟头部受到轿门与井壁挤压，致其当场死亡。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、笔录询问，排除人为故意因素。 （三）间接原因分析 1.森赫电梯股份有限公司电梯安装负责人徐某铭违反公司 《白鸟湖新景中心双子楼电梯安装项目电梯安装施工方案》 [1] ， 指派赵某伟单人前去 A 座 5 号楼调试电梯，当电梯运行伤害赵某 伟时，未有人在第一时间停止电梯运行。 2.森赫电梯股份有限公司、新疆高新工程项目管理有限责 任公司安全监管和隐患排查不到位，未发现作业现场存在的安全 隐患并及时制止作业人员的违章行为。 3.森赫电梯股份有限公司未严格按照要求开展三级安全教 育培训工作，只是口头对从业人员进行安全宣传，作业人员安全 意识淡薄，自我防护意识较差，没有采取相应的安全防护措施。 五、有关责任单位存在的主要问题 （一）森赫电梯股份有限公司安全生产主体责任履行不到 位，未有效落实隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐 [1] 《白鸟湖新景中心双子楼电梯安装项目电梯安装施工方案》第 8 章—电梯安装维修安全操作规 程—整机调试作业安全—（调试运行作业原则上要 2 人以上一组进行，调试运行中要有 1 人处于 可以随时操纵停止运行开关的状态。） - 7 - 患；安全教育培训工作流于形式，从业人员安全意识淡薄，未 严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，该行为 违反《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》） 第二十八条第一款[2]、第四十一条第一款[3]、第四十四条第一款 [4]规定，对此次事故的发生负有主要责任。 （二）新疆高新工程项目管理有限责任公司未依法有效履 行监理职责，未有效按照安全风险分级采取相应的管控措施， 及时发现并消除事故隐患，该行为违反《安全生产法》第二十 六条第一款[5]、第四十一条第一款[3]规定，对此次事故的发生负 有次要责任。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故单位的处理意见 [2] 第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要 的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格 的从业人员，不得上岗作业。 [3] 第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控 措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施， 及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表 大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安 全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [4] 第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章 制度和安 全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施。 [5] 第二十六条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行 职责。 - 8 - 1.森赫电梯股份有限公司对此次事故的发生负有主要责任， 依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项[6]规定，建议由区 应急管理局对森赫电梯股份有限公司给予罚款人民币 50 万元的 行政处罚。 2.新疆高新工程项目管理有限责任公司对此次事故的发生 负有次要责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项[6] 规定，建议由区应急管理局对新疆高新工程项目管理有限责任公 司给予罚款人民币 30 万元的行政处罚。 （二）对个人的处理意见 1. 赵 某 伟 ， 男 ， 汉 族 ， 现 年 44 岁 ， 身 份 证 号 码 ： 62****************13，家庭住址：甘肃省陇南市，系森赫电梯 股份有限公司电梯安装调试人员，安全意识淡薄，未佩戴安全防 护用品且违章作业，在轿厢停止时未按急停开关或将电梯设置于 检修状态，该行为违反《安全生产法》第五十七条 [7] 规定，鉴于 赵某伟已在事故中死亡，不予追究其责任。 2.李某流，男，汉族，57 岁，身份证号码 33****************14， 家庭住址：浙江省湖州市，系森赫电梯股份有限公司法定代表人， 作为安全生产主要责任人，未认真履行《安全生产法》第二十一 [6] 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔 偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； [7] 第五十七条 从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章 制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 - 9 - 条第（三）、（五）项[8]规定，对此次事故的发生负有领导责任。 依据《安全生产法》第九十五条第（一）项[9]规定，建议区应急 管理局对李某流处以上一年年收入百分之四十罚款。 3.孙某江，男，汉族，58 岁，身份证号码为 65****************36，家庭住址：乌鲁木齐市新市区，系新疆 高新工程项目管理有限责任公司法定代表人，作为监理单位安全 生产第一责任人，未认真履行《安全生产法》第二十一条第（五） 项[8]规定，对此次事故的发生负有领导责任，依据《安全生产法》 第九十五条第（一）项[9]规定，建议由区应急管理局对孙某江处 以上一年年收入百分之四十的罚款。 4.孙某，男，汉族，34 岁，户口所在地：乌鲁木齐市沙依 巴克区，身份证号：65****************31，森赫电梯股份有 限公司新景中心双子楼电梯安装项目经理，作为安装项目安全 生产主要责任人，未恪尽职守、依法履行职责，安装现场管理 混乱，未有效组织开展隐患排查和教育培训工作，该行为违反 《安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项[8]规定，对 此次事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十六 [8] 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [9] 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产 安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； - 10 - 条[10]规定，建议区应急管理局对孙某处以上一年年收入百分之 四十罚款，并由相关行政部门吊销其与安全生产有关的资格。 5. 许某铭，男，汉族，47 岁，户口所在地：四川省乐山市， 身份证号：51****************18，森赫电梯股份有限公司新 景中心双子楼电梯安装队队长，作为安全生产管理人员，未有 效开展隐患排查工作，违反公司操作规程，指派单人进行电梯 安装调试作业，该行为违反《安全生产法》第二十五条第（五） 项、第（六）项规定，对此次事故的发生负有领导责任。依据 《安全生产法》第九十六条[10]规定，建议区应急管理局对许某 铭处以上一年年收入百分之四十罚款，并由相关行政部门吊销 其与安全生产有关的资格。 6.对其他相关人员的处罚建议 新疆高新工程项目管理有限责任公司项目总监郑某英安全 生产责任意识不强，安全管理工作不到位，对此次事故的发生负 有责任。建议新疆高新工程项目管理有限责任公司参照有关法律、 法规和公司内部规章制度对郑某英等人给予相应处理，并将处理 结果抄送经开区（头屯河区）应急管理局。 七、事故主要教训 （一）森赫电梯股份有限公司、新疆高新工程项目管理有 [10] 第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生 产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂 停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款； 构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 - 11 - 限责任公司要加强作业现场监管，巡查、督促从业人员严格落 实岗位安全责任，遵守本单位安全操作规程，正确佩戴和使用 劳动防护用品，杜绝违章作业。 （二）森赫电梯股份有限公司应当加强对从业人员的安全 生产教育培训工作，保证其具备必要的安全生产知识和岗位操 作技能。 八、事故整改和防范措施 （一）森赫电梯股份有限公司、新疆高新工程项目管理有限 责任公司要切实落实安全生产主体责任，深刻汲取此次事故教训， 立即开展事故警示教育活动，深入剖析违章作业行为的危害；对 全体人员进行再教育、再培训，督促从业人员严格执行安全生产 规章制度和安全操作规程，切实提高从业人员的安全意识和防范 技能；切实建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现 并消除事故隐患。 （二）新疆高新工程项目管理有限责任公司要加强内部管 理，严格按照签订的监理合同内容和要求开展监理工作，认真履 行监理职责，及时排查、消除各类安全隐患。 “5·2”机械伤害事故调查组 2023 年 11 月 15 日