“5·19”一般高处坠落事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
经开区（头屯河区）乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司 “5·19”一般高处坠落事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2023 年 10 月 15 日 目 录 一、报告开篇和事故性质认定..........................................................................................................1 二、事故基本情况..............................................................................................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况.....................................................................................2 （二）事故发生单位安全管理情况.........................................................................................4 （三）事故发生经过.................................................................................................................4 （四）事故现场情况.................................................................................................................4 （五）人员伤亡和直接经济损失情况.....................................................................................5 （六）其他情况.........................................................................................................................5 三、事故应急处置及评估情况..........................................................................................................5 （一）事故信息接报及响应情况.............................................................................................5 （二）事故现场应急处置情况.................................................................................................5 （三）医疗救治和善后情况.....................................................................................................5 （四）事故应急处置评估.........................................................................................................6 四、事故原因分析..............................................................................................................................6 （一）直接原因分析.................................................................................................................6 （二）事故相关检验检测和鉴定情况.....................................................................................6 （三）其他可能因素排除.........................................................................................................6 （四）间接原因分析.................................................................................................................6 五、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................................7 （一）事故单位.........................................................................................................................7 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................................................8 七、事故主要教训............................................................................................................................10 八、事故整改和防范措施................................................................................................................10 九、附件............................................................................................................................................11 - 1 - 经开区（头屯河区）乌鲁木齐典创国际工程 施工有限公司“5·19”一般高处坠落 事故调查报告 一、报告开篇和事故性质认定 2023 年 5 月 19 日 19 时许，经开区（头屯河区）高铁街道 办事处麓山苑项目建设工地发生一起高处坠落事故，造成 1 人死 亡，事故造成直接经济损失 124 万元。 经开区（头屯河区）应急管理局会同区建设局、高铁街道办 事处前往事发地核实基本情况、开展事故调查。经了解，麓山苑 项目建设方为新疆典创国际房地产开发有限公司、施工方为乌鲁 木齐典创国际工程施工有限公司、监理方为新疆建筑科学研究院 （有限责任公司）、劳务分包方为乌鲁木齐创德鸿建筑劳务有限 公司。2023 年 5 月 19 日 19 时许，乌鲁木齐创德鸿建筑劳务有 限公司木工李某某在麓山苑项目工地 3 号商业楼地下室进行支 模时，从 3 米高的钢管架不慎摔落，次日凌晨死亡。 经开区（头屯河区）政府成立“5·19”事故调查组，区委常委、 管委会副主任（副区长）任组长、管委会副主任（副区长）任副 组长，成员由乌鲁木齐市应急管理、经开区（头屯河区）区建设 局（交通局、水务局）、应急管理局（矿山安全监督管理局）、高 铁街道办事处、区纪委监委、区公安分局、区人社局劳动人事争 议仲裁院、高新区公安分局、区总工会、乌鲁木齐互利安康安保技 - 2 - 术有限责任公司、新疆聚广律师事务等相关人员组成。事故调查 组下设综合组、技术组、善后组和指导组 4 个工作小组。 事故调查从现场查看、了解情况、调取原始资料开始，通过 实地勘验、笔录询问等方式了解事故发生经过，查清了事故发生 的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范 和整改措施。 经事故调查组认定，乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司 “5·19”一般高处坠落事故是一起现场从业人员违章作业造成的 一般生产安全责任事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.建设单位：新疆典创国际房地产开发有限公司成立于 2017 年 01 月 16 日，法定代表人：陈某某，住所：新疆乌鲁木齐经济 技术开发区（头屯河区），类型：有限责任公司（自然人投资或 控 股 ）， 注 册 资 本 ： 叁 仟 万 元 整 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91650100MA77******，经营范围：房地产开发经营。 2022 年 3 月 10 日，该公司与新疆建筑科学研究院（有限责 任公司）签订《建设工程监理合同》，工程名称：麓山苑住宅小 区项目，工程地点：岳麓山街 86 号，总监理工程师曾某某，注 册号：65002***。 - 3 - 2.施工单位：乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司成立于 2010 年 07 月 08 日，法定代表人：陈某某，住所：新疆乌鲁木 齐经济技术开发区，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）， 统一社会信用代码：916501035564******，注册资本：贰亿元人 民币，经营范围：建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承 包等。 2022 年 4 月 10 日，新疆典创国际房地产开发有限公司与该 公 司 签 订 建 设 工 程 施 工 合 同 ， 工 程 立 项 批 准 文 号 ： 211-650106-17-01-3*****，工程承包范围：全套施工图纸范围内 的全部工作内容。 3.监理单位：新疆建筑科学研究院（有限责任公司）成立于 2003 年 12 月 30 日，法定代表人：陈某某，住所：新疆乌鲁木 齐市新市区，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人 独 资 ）， 注 册 资 本 ： 伍 仟 万 元 整 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 916501047576******。经营范围：压力管道设计，地基与基础工 程专业承包壹级，建设工程监理，工程管理服务等。 4.劳务分包单位：乌鲁木齐创德鸿建筑劳务有限公司成立于 2018 年 07 月 13 日，法定代表人：张某某，住所：新疆乌鲁木 齐经济技术开发区（头屯河区），类型：有限责任公司（自然人 独 资 ）， 注 册 资 本 ： 贰 佰 万 元 整 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91650100MA78******。经营范围：建筑工程施工，市政工程， 建筑劳务分包等。 - 4 - 乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司与该公司签订《建设工 程施工劳务分包合同》，劳务分包工作期限：2022 年 4 月 15 日 至 2024 年 7 月 15 日。 （二）事故发生单位安全管理情况 乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司制定了生产安全事故 应急预案，麓山苑项目部配备三名安全员。从现场查看、笔录询 问和资料收集情况分析，乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司麓 山苑项目部安全教育培训工作不到位，未对新入场人员逐一开展 三级安全教育；现场隐患排查及整改工作不彻底，安全交底不到 位，死者李某某未接受安全交底。 （三）事故发生经过 2023 年 5 月 19 日，乌鲁木齐创德鸿建筑劳务有限公司木工 班组李某某等 3 人在麓山苑项目 3 号商业楼地下室消防泵房外墙 支模，当日 19 时许，李某某从 3 米高的钢管架不慎摔落至地面。 （四）事故现场情况 经现场勘验，事故发生于经开区（头屯河区）岳麓山街 86 号麓山苑项目 3 号商业楼地下车库，车库总面积 29098 平方米， 事故中心现场位于地下车库西南角消防水泵房，泵房面积 65.15 平方米，墙高 6 米，事故当日，李明兴进行泵房墙体构造柱支模。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成人员伤亡 死者信息：李某某，男，年龄：55 岁，户籍地：四川省广 - 5 - 元市朝天区，身份证号：51**************15，职务：乌鲁木齐 创德鸿建筑劳务有限公司麓山苑项目木工，用工合同签订日期： 2023 年 3 月 1 日。 2.事故造成的直接经济损失 事故造成直接经济损失 124 万元，全部为处理死者李某某的 补偿金，并已经向其近亲属予以支付。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，乌鲁木齐创德鸿建筑劳务有限公司现场带班霍 某某通过电话向乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司麓山苑项 目负责人李某某汇报事故情况，李某某通知项目安全员杨某前往 现场查看情况，并安排工地车辆将伤者李某某送往国际医院，后 转院至新疆医科大学第五附属医院抢救。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，现场从业人员向乌鲁木齐典创国际工程施工有 限公司麓山苑项目执行经理李某某报告情况，李某某通知项目安 全员杨某前去 3 号商业楼地下室查看情况并安排车辆将伤者李 某某送至国际医院救治。 （三）医疗救治和善后情况 李某某被送至乌鲁木齐国际医院，后转院至新疆医科大学第 五附属医院抢救，次日凌晨 1 时许，李某某抢救无效死亡。2023 年 5 月 22 日，乌鲁木齐创德鸿建筑劳务有限公司与死者家属达 - 6 - 成 124 万元的赔偿协议，未出现其它社会问题。 （四）事故应急处置评估 乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司制定了生产安全事故 应急预案，事故发生后，现场从业人员及时通知项目负责人。整 个事故从发现到抢救迅速、有效，应急响应体系完善，没有延误， 没有造成事故扩大，应急救援及时。 四、事故原因分析 （一）直接原因 李某某在高处作业时违反操作规程，未有效使用安全防护用 品，致使其从高处坠落受伤致死。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、笔录询问，排除人为故意因素。 （三）间接原因分析 1.乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司项目部未向所有从 业人员进行安全技术交底，告知作业场所和工作岗位存在的危险 因素以及防范措施。事故发生后，经事故调查组查阅项目部资料， 李某某二次结构模板安全交底缺失。 2.乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司项目部日常巡视巡 查不到位，未加强重点区域巡查，李某某在高处作业时违反操作 规程，未有效使用安全防护用品，未做到有效监管并及时制止作 业人员的违章作业行为。经调取资料，2023 年 4 月 10 日、4 月 20 日，项目部巡查出 9 号楼、2 号商业楼部分高处作业人员未系安全 - 7 - 带、未佩戴安全帽，只是通过现场教育进行整改，未采取有效方 式坚决遏制违章行为。 3.乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司项目部未认真落实 三级安全教育培训工作，李某某于 2023 年 3 月 1 日签订用工合 同，到麓山苑项目从事木工工作，截止 2023 年 5 月 19 日事故当 日，李某某未参加入场前安全教育培训和考核。 五、有关责任单位存在的主要问题 （一）乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司安全生产主体 责任履行不到位，未有效落实隐患排查治理制度，未及时发现 并消除事故隐患；安全教育培训和安全技术交底流于形式，从 业人员安全意识淡薄，未严格执行本单位的安全生产规章制度 和安全操作规程，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》 （以下简称《安全生产法》）第二十二条第二款、第二十五条第 （五）项、第二十八条第二款、第四十四条第一款规定，对此 次事故的发生负有主要责任。 （二）乌鲁木齐创德鸿建筑劳务有限公司未有效查处违章作 业行为、未及时发现和消除事故隐患、未有效开展安全教育和培 训工作。该行为违反《安全生产法》第二十八条第二款、第四十 一条第二款、第四十四条规定，对此次事故的发生负有次要责任， 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故单位的处理意见 1.乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司安全生产主体责任 - 8 - 履行不到位，未有效落实隐患排查治理制度，未及时发现并消除 事故隐患；安全教育培训和安全技术交底流于形式，从业人员安 全意识淡薄。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规 定，建议由区应急管理局给予乌鲁木齐典创国际工程施工有限公 司罚款人民币 50 万元的行政处罚。 由区建设局按照《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂 行办法》（建质［2008］121 号）有关要求，提请自治区住房和 城乡建设厅暂扣乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司安全生产 许可证。 2.乌鲁木齐创德鸿建筑劳务有限公司未有效查处违章作业 行为、未及时发现和消除事故隐患、未有效开展安全教育和培训 工作。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建 议由区应急管理局给予乌鲁木齐创德鸿建筑劳务有限公司罚款 人民币 30 万元的行政处罚。 （二）对个人的处理意见 1.李某某在高处作业时违反操作规程，未有效使用安全防护 用品，致使其从高处坠落受伤致死，该行为违反《安全生产法》 第五十七条规定，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于李某某 已在事故中死亡，不予追究其责任。 2.陈某某，男，51 岁，身份证号：65************30，住址： 乌鲁木齐市沙区公园北街，乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司 法定代表人，作为安全生产主要责任人，未认真履行《安全生产 - 9 - 法》第二十一条第（五）项规定，对此次事故的发生负有领导责 任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议区应 急管理局对陈某某处以上一年年收入百分之四十的罚款。 3.张某某，男，56 岁，身份证号：65**************18，住 址：乌鲁木齐市经开区阿勒泰路，作为公司法定代表人，未认真 履行《安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项规定， 对此次事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《安全 生产法》第九十五条规定，对张某某处于上一年年收入百分之四 十的罚款。 3.对其他相关人员的处罚建议 乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司项目经理杨某、项目负 责人李某某、安全员何某、肖某某、杨某；乌鲁木齐创德鸿建筑 劳务有限公司安全员陈某安全生产责任意识不强，安全管理工作 不到位，对此次事故的发生负有责任。建议乌鲁木齐典创国际工 程施工有限公司、乌鲁木齐创德鸿建筑劳务有限公司参照有关法 律、法规和公司内部规章制度对杨某等人给予相应处理，并将处 理结果抄送经开区（头屯河区）应急管理局。 七、事故主要教训 （一）乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司各级管理人员要 修订、完善岗位责任制，明确各级管理人员的安全管理职责，并 定期对履职情况进行检查、考评，各级管理人员要按照职责分工 开展工作，做到上情下达和隐患的整改工作。 （二）严格执行操作规程，杜绝违章作业。从业人员在作业 - 10 - 过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规 章制度和操作规程，不得违章作业、违章指挥、违反劳动纪律。 八、事故整改和防范措施 乌鲁木齐典创国际工程施工有限公司、乌鲁木齐创德鸿建筑 劳务有限公司要切实落实安全生产主体责任，深刻汲取此次事故 教训，立即开展事故警示教育活动，深入剖析违章作业行为的危 害；对全体人员进行再教育、再培训，督促从业人员严格执行安 全生产规章制度和安全操作规程，切实提高从业人员的安全意识 和防范技能；切实建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及 时发现并消除事故隐患。 “5·19”高处坠落事故调查组 2023 年 11 月 15 日 - 11 - 九、附件