乌鲁木齐市新冶瑞祥11·11高处坠落事故调查报告
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1 经开区（头屯河区）白鸟湖街道乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务 有限公司“11·11”一般高处坠落事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2023 年 11 月 28 日 2 目录 一、报告开篇和事故性质认定 ........................................................................ 3 二、事故基本情况 .............................................................................................4 （一）事故发生单位、相关单位及相关人员概况 ................................4 （二）事故相关单位安全管理情况 ........................................................ 6 （三）事故发生经过 .................................................................................8 （四）事故现场情况 .................................................................................8 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 .................................................. 10 三、事故应急处置及评估情况. ....................................................................... 9 （一）事故信息接报及响应情况 .......................................................... 10 （二）事故现场应急处置情况 .............................................................. 10 （三）医疗救治和善后情况 .................................................................. 10 （四）事故应急处置评估 .......................................................................11 四、事故原因分析 ...........................................................................................10 （一）直接原因分析 ...............................................................................11 （二）间接原因分析...............................................................................10 （三）其他原因排除...............................................................................11 五、有关责任单位存在的主要问题 .............................................................. 11 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .............................................. 12 （一）对事故单位的处理意见 .............................................................. 12 （二）对个人的处理意见 ...................................................................... 12 七、事故主要教训 ...........................................................................................14 八、事故整改和防范措施 ...............................................................................14 九、附件： .......................................................................................................16 3 经开区（头屯河区）白鸟湖街道乌鲁木齐市 新冶瑞祥劳务有限公司“11·11” 一般高处坠落事故调查报告 一、报告开篇和事故性质认定 2023 年 11 月 11 日 14 时 50 分许，经开区（头屯河区）白 鸟湖街道银湖城项目现场，乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司发 生一起一般高处坠落事故，造成 1 人死亡。事故直接经济损失 150 万元。 事故发生后，经开区（头屯河区）按照《中华人民共和国安全 生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）有关规定，成立事故调查组，印发了《关于成立经开区（头 屯河区）白鸟湖街道“11·11”事故调查组的通知》（乌经政办 函〔2023〕78 号），事故调查组由管委会副主任（副区长）任组 长，区建设局党组副书记、局长和区应急管理局（矿山安全监督管 理局）党委副书记、局长任副组长，成员由白鸟湖街道办事处、第 五纪检监察组、公安分局、人社局劳动人事争议仲裁院、区公安分 局、区人社局、区总工会以及乌鲁木齐互利安康安保技术有限责任 公司专家、新疆聚广律师事务所律师组成。事故调查组下设 3 个工 作小组，分别为综合小组、技术小组和善后小组。 事故调查从现场查看、了解情况、调取查封原始资料开始，通 过现场勘验、查找安全作业规程，了解作业情况，随后结合笔录询 4 问等方式了解事故发生经过，形成初步事故调查报告，多次召开事 故调查组会议讨论修改、提交审核。 经事故调查组调查认定，“11·11”高处坠落事故是一起因违章 作业造成的一般生产安全责任事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位、项目相关单位及相关人员概况 1.劳务单位：乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司，成立于 2014 年 5 月 4 日，是新疆冶金建设（集团）有限责任公司全资 子公司。法定代表人黄某，住所：新疆乌鲁木齐经济技术开发区 （头屯河区）。统一社会信用代码：916501000986******。经营 范围：混凝土作业分包，砌砖作业分包，木工作业分包，抹灰作 业分包，油漆作业分包，钢筋作业分包，水暖电安装作业分包， 脚手架搭设作业分包，模板作业分包，焊接作业分包，社会经济 咨询，家政服务，钢结构加工、制作、安装和作业分包。施工劳 务资质备案（钢筋作业；焊接作业；混凝土作业；架线作业；抹 灰作业；木工作业；砌筑作业；石制作作业；水暖电安装作业； 油漆作业；钣金作业）。 2.施工单位：新疆冶金建设（集团）有限责任公司，成立于 1981 年 ， 法 定 代 表 人 ： 王 某 华 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 916501002285******。住所：新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头 屯河区）。一般经营项目：工业与民建筑施工；对外经济合作业 务具体范围以外经贸部批名为准；房屋建筑工程施工总承包壹级 5 等。 2023 年 6 月 20 日 ，施 工 承 包 方 新 疆 冶 金 建 设（ 集 团 ） 有 限 责 任 公 司 与 劳 务 分 包 方 乌 鲁 木 齐 市 新 冶 瑞 祥 劳 务 有 限 公 司 签 订 了 劳 务 分 包 合 同 。 3.建 设 单 位 ： 新 疆 格 威 房 地 产 开 发 有 限 公 司 ， 成立于 2018 年 11 月 16 日，注册地位于新疆乌鲁木齐市经济开发区(头 屯河区)，法定代表人为王某刚，经营范围包括房地产开发及销 售等。 4.监 理 单 位 ： 新 疆 路 智 兴 项 目 管 理 有 限 责 任 公 司 ， 成 立于 2012 年 02 月 13 日，注册地位于新疆乌鲁木齐高新区(新市 区)，法定代表人路某海，许可经营项目是：建设工程监理；水 利工程建设监理；各类工程建设活动等。 3.相关人员概况： 秦某世，乌 鲁 木 齐 市 新 冶 瑞 祥 劳 务 有 限 公 司 木 工 ，事 故 当 事 人 。 身份证号码：62****************79，户籍地：甘肃省 陇南市武都区。 黄某，乌 鲁 木 齐 市 新 冶 瑞 祥 劳 务 有 限 公 司 法 人 ， 51 岁， 身份证号：65****************1X，户口所在地住址：乌鲁木齐米 东区。 蒋某，乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司劳务现场负责人，40 岁，身份证号：51****************55，户口所在地住址：四川省 岳池县。 6 唐某运，新冶瑞祥劳务有限公司现场安全员，40 岁，身份 证号：51****************18，户口所在地住址：四川省南充市 高坪区。 秦某，新疆冶金建设（集团）有限责任公司项目经理，41 岁， 身份证号：65****************1x，户口所在地住址：乌鲁木齐市 新市区。 （二）事故发生单位安全管理情况 乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司制定了生产安全事故应 急预案，在银湖城项目现场配备了 1 名劳务现场负责人，配备了 1 名现场安全员。调查组通过现场查看、询问笔录、资料采集了 解到，该公司未认真履行安全生产主体责任，未进一步完善和落 实安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程。未对事故 工地的工人进行有效的安全生产教育。未及时发现并消除工人违章 操作的事故隐患，未采取有效措施制止和纠正违反操作规程行为。 从业人员没有严格遵守作业安全操作规程。 基于以上情况，乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司安全主体 责任履行不到位。管理人员没有确保从业人员对操作规程的遵守和 安全措施的落实，对违章行为制止和纠正不到位。 新疆冶金建设（集团）有限责任公司专业从事建筑工程施工， 建立了安全管理机构、配备了项目经理，配备了 1 名持有安全员资 格证的专职安全生产监督人员，机构设置和人员配备符合要求，制 定了安全管理制度，开展了三级安全标准化创建、“双控”体系创 7 建工作。制定了项目部综合应急预案，组织本单位应急救援演练 两次。项目经理带队检查 9 次（每周一次）排查典型安全隐患 36 条，9 月发现安全隐患并整改完成 76 条，10 月共 47 条。向 各劳务分包单位下发安全隐患整改通知单共计 20 份，每日组织 安全例会，针对排查的隐患问题，按照“五定”原则落实整改， 隐患总计 147 条并督促整改落实完成，对多次督促仍未整改的劳 务队进行经济考核 15 次。项目部组织各专业分包及劳务分包进 入工地提前报备，组织开展三级安全教育，经考核合格后方可允 许进场施工。并对于新进场人员发放劳动保护用品，同时劳务员 做实名登记购买工伤保险。项目累计组织各项安全教育及培训 1170 余人，组织开展生产安全事故警示教育两次，其中 9 月 15 日组织警示教育 84 人次，10 月 10 日组织警示教育 101 人次。 基于以上情况，新疆冶金建设（集团）有限责任公司依法履 行了安全生产主体责任。对乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司安 全生产监督检查工作基本落实到位。 新疆路智兴项目管理有限责任公司设立银湖城项目监理机 构，项目监理人员持证上岗，监理机构建立以总监及安全专监为 主的安全管理组织机构，建立健全安全生产管理的规章制度以及 各项安全监理的检查和验收制度，对施工单位的企业资质、管理 人员证件、特种作业人员进行审查，重点审查其管理人员及特殊 工种作业人员的上岗证件。参与 9、10 月份组织开展生产安全事 故警示教育两次，9 月 15 日参与警示教育 84 人次，10 月 10 日 8 参与警示教育 101 人次。组织审查施工组织设计、（专项）施工 方案、应急救援预案。每星期二定期组织召开监理例会，自 10 月 10 日至 11 月 14 日，共召开监理例会 6 次，施工现场安全文 明专题会议 2 次，自 10 月 1 日至 11 月 11 日共下发监理通知单 18 份累计 79 项安全隐患问题，整改消除 75 项，下发 2 份暂停 令。 基于以上情况，新疆路智兴项目管理有限责任公司依法履行 了安全生产主体责任。对银湖城项目安全生产监理工作基本落实 到位。 （三）事故发生经过 2023 年 11 月 11 日 14 时 45 分许，经开区（头屯河区）白鸟湖 街道银湖城项目 14 号楼 17 层，正在进行电梯井二次支模作业的乌 鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司木工秦某世，从 17 层电梯井坠落 至 2 层的电梯井木质硬防护平台上，项目经理秦某 14 时 55 分赶到 现场，14 时 56 分项目副经理钱某霖拨打 120 急救电话，120 于 15 时 20 分到达事故现场，确认秦某世已死亡。 （四）事故现场情况 通过现场查看、询问现场人员得知，秦某世从 17 层电梯井坠 落至 2 层的电梯井木质硬防护平台的高度为 42 米，秦某世坠落至 防护平台后仰面躺在平台上，身上未穿戴安全带，安全帽掉落至身 旁，安全帽带未扣好。身上无血迹。 下图为事故发生地 9 银湖城项目 14 号楼 左图是 2 层电梯井防护平台秦忠世坠落后所在位置。 右图是 17 层秦忠世进行电梯井二次支模施工的位置。 （电梯井水平防护为事后重新设置） 10 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者信息： 秦某世，身份证号码：62****************79， 户籍地：甘肃省陇南市武都区。 事故造成 1 人死亡，事故直接经济损失 150 万元，全部为死者 的赔偿金，已向其亲属支付。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 14 时 56 分项目副经理钱某霖拨打 120 急救电话，15 时 05 分 白鸟湖派出所民警到达现场，120 于 15 时 20 分到达事故现场， 确认秦某世已死亡。应急管理局接报后联合响应，前往现场核实 情况。15 点 38 分项目经理秦某向经开区建设局质监站汇报了事 故情况。 （二）事故现场应急处置情况 15 时 05 分白鸟湖派出所民警到达，封闭现场阻止无关人员 进入，120 急救人员约 15 时 20 分到达，120 急救人员宣布秦某世 已无生命体征。经开区（头屯河区）应急管理局接报后，赶赴现场 了解情况、开展事故调查。 （三）医疗救治和善后情况 秦某世被确认死亡后，现场负责人通知了其近亲属到场处理善 后事宜，街道办事处等单位负责人出面协调沟通，施工单位与家属 达成了赔偿协议，双方签订了协议书。 11 （四）事故应急处置评估 新疆冶金建设（集团）有限责任公司项目部制定了生产安全 应急预案，事故发生后，现场从业人员及时通知项目负责人。整个 事故救援工作比较及时、信息沟通畅通，应急响应体系完整，没有 延误，没有造成事故扩大。 四、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故直接原因是：秦某世在 14 号楼 17 层电梯井临边作业时， 未佩戴安全带，失足造成了高空坠落。 （二）间接原因分析 乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司未认真履行安全生产主体 责任，未对事故工地的工人进行有效的安全生产教育，未及时发现 并消除工人违章操作的事故隐患，未采取有效措施制止和纠正违反 操作规程行为，是导致此次事故发生的间接原因。 （三）其他原因排除 经事故现场勘察、询问笔录，排除人为故意因素。 五、有关责任单位存在的主要问题 乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司现场安全管理责任落实不 到位，从业人员安全意识淡薄，不严格遵守作业安全操作规程。现 场安全负责人员未确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未教育 和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作 规程。 12 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故单位的处理意见 乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司安全生产主体责任履行不 到位，未有效落实隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患； 安全教育培训流于形式，从业人员安全意识淡薄，未严格执行本单 位的安全生产规章制度和安全操作规程依据《安全生产法》第一百 一十四条1第（一）项规定，建议由区应急管理局对乌鲁木齐市新 冶瑞祥劳务有限公司给予罚款人民币 50 万元的行政处罚。 （二）对事故责任人员的处理意见 1.秦某世，乌 鲁 木 齐 市 新 冶 瑞 祥 劳 务 有 限 公 司 木 工 ， 事 故 当 事 人 。 身份证号码：62****************79，户籍地：甘肃 省陇南市武都区。秦某世在临边作业时不使用安全带，属于违章作 业行为，导致事故发生，秦某世违反了《安全生产法》第五十七条 2之规定。鉴于秦某世已经在事故中死亡，不予追究其责任。 2.黄某，乌 鲁 木 齐 市 新 冶 瑞 祥 劳 务 有 限 公 司 法 人 ，51 岁， 身份证号：65****************1X，户口所在地住址：乌鲁木齐米 东区。黄某作为企业负责人，未及时消除本单位存在的安全生产事 故隐患，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 1 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿 等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 2 第五十七条 从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制 度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 13 3第（五）项之规定，建议区应急管理局依据《安全生产法》第九 十五条4第（一）项之规定，对黄某处上一年年收入百分之四十的罚 款。 3.蒋某，乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司劳务现场负责人， 40 岁，身份证号：51****************55，户口所在地住址：四川 省岳池县。蒋某作为乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司劳务现场安 全生产管理人员，对安全生产事故隐患排查不到位，对从业人员安 全管理不到位，对从业人员违章行为监管不到位，对安全生产整改 措施落实不到位。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第（五）、（六）、（七）5项之规定，建议区应急管理 局依据《安全生产法》第九十六条6之规定，对蒋某处上一年年收入 百分之二十五的罚款，暂停安全生产有关资格 3 个月。 4.唐某运，新冶瑞祥劳务有限公司现场安全员，40 岁，身份 证号：51****************18，户口所在地住址：四川省南充市 高坪区。唐某运作为安全员对现场从业人员违反操作规程的行为 3 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； 4 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安 全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 5 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的 建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； （七）督促落实本单位安全生产整改措施。 6 第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理 职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成 犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 14 制止和纠正不到位，对安全生产隐患排查和整改工作落实不到位。 以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条7第（五）、 （六）、（七）项之规定，建议区应急管理局依据《安全生产法》 第九十六条8之规定，对唐某运处上一年年收入百分之二十五的罚 款，暂停安全生产有关资格 3 个月。 七、事故主要教训 （一）乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司要严格执行操作规 程，杜绝违章作业。从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安 全责任，遵守安全生产规章制度和操作规程，不得违章作业、违反 劳动纪律，正确佩戴和使用劳动防护用品，杜绝违章作业。 （二）作业过程的检查、监管能及时发现、消除隐患。管理人 员必须要尽职尽责，及时发现、纠正违章作业行为。 （三）新疆冶金建设（集团）有限责任公司对劳务分包单位的 安全管理人员、一线作业人员要加强监督，严格落实安全作业规章 制度。 八、事故整改和防范措施 乌鲁木齐市新冶瑞祥劳务有限公司应深刻吸取事故教训，举一 反三。要建立、健全事故警示教育制度，定期开展警示教育活动， 7 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的 建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； （七）督促落实本单位安全生产整改措施。 8 第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理 职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成 犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 15 认真履行企业安全生产主体责任，严格落实隐患排查制度，及时发 现、消除存在的安全隐患，加强员工教育和培训、督促员工认真执 行本岗位安全操作规程，提高作业人员安全意识，对安全管理人员 和班组安全员加强培训教育，通过站班会等形式督促其做好一线作 业班组安全监督自查自改工作，完善安全考核制度，严格落实作业 安全制度，严防此类事故再次发生。 “11·11”事故调查组 2023 年 11 月 28 日 16 九、附件： 事故现场平面图：