新疆金业城市矿产开发有限公司5.29事故调查报告
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- 1 - 经开区白鸟湖街道新疆金业城市矿产开发有限公司 “5·29”一般车辆伤害事故调查报告 编制单位：经开区政府事故调查组 编制时间：2023 年 7 月 18 日 - 2 - 目 录 一、报告开篇和事 故 性 质 认 定 ...................................................................................................... 3 二、事故基本情况..............................................................................................................................4 （一）事 故 发 生 单 位 及 相 关 单 位 概 况 ............................................................................ 4 （二）事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况 .................................................................................5 （三）事 故 发 生 经 过 .............................................................................................................5 （四）事故现场情况...............................................................................................................6 （五）人员伤亡和直接经济损失情况................................................................................6 三、事故应急处置及评估情况..........................................................................................................7 （一）事故信息接报及响应情况.............................................................................................7 （二）事故现场应急处置情况.................................................................................................7 （三）医疗救治和善后情况.....................................................................................................8 （四）事故应急处置评估.........................................................................................................8 四、事故原因分析..............................................................................................................................8 （一）直接原因分析.................................................................................................................8 （二）间接原因分析.................................................................................................................8 五、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................................9 （一）事故单位.........................................................................................................................9 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................................................................. 9 七、事故主要教训........................................................................................................................... 10 八、事故整改和防范措施............................................................................................................... 11 九、附件........................................................................................................................................... 11 - 3 - 经开区白鸟湖街道新疆金业城市矿产开发 有限公司“5·29”一般车辆伤害 事故调查报告 一 、 报 告 开 篇 和 事 故 性 质 认 定 2023 年 5 月 29 日 11 时 40 分许，经开区白鸟湖街道金岭路 1051 号新疆金业城市矿产开发有限公司发生一起车辆伤害事故， 造成1人死亡。事故直接经济损失120万元。 事故发生后，经开区主管安全的管委会副主任（副区长）、应急 管理局、商务局、街道办事处等相关单位的负责人到现场进行了查看、 了解情况、做出指示，经开区当天成立事故调查组，印发了《关于成 立新疆金业城市矿产开发有限公司“5·29”事故调查组的通知》（乌 经政办函〔2023〕35号），事故调查组由管委会副主任（副区长）任 组长，应急管理局（矿山安全监督管理局）党委副书记、局长，商务 局党组副书记、局长和农业农村局党组副书记、局长任副组长，成 员由白鸟湖街道办事处、区第五纪检监察组、区公安分局、区商务局、 区农业农村局、区人社局劳动人事争议仲裁院、区总工会、乌鲁木齐 互利安康安保技术有限责任公司专家以及新疆聚广律师事务所等相 关人员组成。事故调查组下设3个工作小组，分别为事故调查小组、 技术专家小组和善后处理小组。 事故调查从现场查看、了解情况、调取查封原始资料开始，通过 现场勘验、笔录询问、查看视频等方式了解事故发生经过，形成初步 事故调查报告，多次召开事故调查组会议讨论修改、提交审核。 - 4 - 经事故调查组调查认定，“5·29”车辆伤害事故是一起因违章 造成的一般生产安全责任事故。 二 、 事 故 基 本 情 况 （ 一 ） 事 故 发 生 单 位 及 相 关 单 位 概 况 1.新疆金业城市矿产开发有限公司，法定代表人：王某某，统一 社会信用代码：916501007129******，类型:其他有限责任公司，注 册资本：壹亿零贰百玖拾万元整，成立日期：1999年05月08日， 住所：新疆乌鲁木齐经济技术开发区；经营范围：道路货物运输（不 含危险货物）；公共铁路运输；报废机动车拆解；报废机动车回收； 再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源销售等。 2023年1月30日，与乌鲁木齐众鑫磊电子设备有限公司签订《劳 务服务协议》，合同编号：jyjg2023-**,合同期限为2023年1月30 日至2023年12月31日止。双方签订了《废钢加工业务安全生产管 理协议书》。 2.乌鲁木齐众鑫磊电子设备有限公司，法定代表人：程某，统一 社会信用代码：916501007269******，类型：有限责任公司（自然人 投资或控股），注册资本：陆百万元整，成立日期：2001年03月14 日，住所：新疆乌鲁木齐市头屯河区。经营范围：电子衡器及配套产 品、环保设备、锅炉配件、净化设备、给排水设备、建筑装饰材料、 五金交电、办公自动化设备、金属材料及制品、化工产品（危化品除 外）、汽车配件、电子产品、塑料制品、橡胶制品、矿产品、钢材； 汽车中介服务；生产性废旧金属回收、加工及销售（不含危险废物、 固体废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目）等。 - 5 - 2023年1月30日，与新疆金业城市矿产开发有限公司签订《劳 务服务协议》，合同编号：jyjg2023-**,合同期限为2023年1月30 日至2023年12月31日止。 （ 二 ） 事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况 新疆金业城市矿产开发有限公司专业从事报废机动车的拆解、回 收工作，设置了安环部、有2名专职安全管理人员，建立了安全管理 制度，制定了生产安全事故应急救援预案，开展了作业现场危险源辨 识，制定了作业指导书和操作规程。和乌鲁木齐众鑫磊电子设备有限 公司签订了《废钢加工业务安全生产管理协议书》（合同编号： jyaq2023-**），明确双方负责人全权负责各自单位的安全管理工作， 指导乙方建立健全符合工作需要的安全管理体系。从笔录和提供的资 料来看，新疆金业城市矿产开发有限公司没有认真履行安全管理职 责、没有将乌鲁木齐众鑫磊电子设备有限公司劳务服务人员纳入本单 位安全管理体系进行管理，没有教育培训记录和安全检查记录。 （ 三 ） 事 故 发 生 经 过 2023年5月29日11时40分许，乌鲁木齐众鑫磊电子设备有限 公司员工刘某某在新疆金业城市矿产开发有限公司大车拆解区，装载 完场地西侧废钢后，驾驶装载机从厂区道路绕行到东侧清理场地时， 分拣工艾某某（乌鲁木齐众鑫磊电子设备有限公司临时工）从装载机 左前方快步超越，被举起的装载机铲斗碰倒后遭到左前轮碾压头部。 旁边的工友喊刘某某说出事了，刘某某下车后看到艾某某在装载机后 面几米处趴着，头部有血。 - 6 - （ 四 ） 事 故 现 场 情 况 通过现场查看、调取视频，废钢清理场地属露天作业，场地东 西走向，北侧紧邻一条东西走向的场内混凝土道路。5月29日11 时30分许，刘某某驾驶装载机准备装运废钢，场地西侧由于堆砌杂 物较多，刘某某驾驶装载机从西侧绕行厂区公路到场地东侧，绕行 进入清理场地时有个台阶，刘某某在驾驶过程中抬高了铲斗，艾某 某迎着装载机从左侧快速穿行，欲超越装载机导致被撞。 （ 五 ） 人 员 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失 情 况 艾某某，男，身份证号：65010619*******16。维吾尔族，50岁， 住址：乌鲁木齐市头屯河区，乌鲁木齐众鑫磊电子设备有限公司临时 工，一个月前被派到新疆金业城市矿产开发有限公司从事场地清理工 作，未签署劳动合同。 5月29日，双方达成120万元的赔偿协议，没有出现其它社会 问题。 三 、 事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况 （ 一 ） 事 故 信 息 接 报 及 响 应 情 况 事故发生后，新疆金业城市矿产开发有限公司员工闫某某于 11 - 7 - 时 45 分许拨打120 急救电话，生产部副部长王某某于 11 时45 分 许电话上报辖区白鸟湖派出所、经开区应急管理局。辖区民警 11 时 55 分许赶到现场，拉警戒线，封闭事故现场进行勘验取证，12 时 15 分许 120救护车赶到现场，经现场检查，确认艾某某已经死 亡。 （ 二 ） 事 故 现 场 应 急 处 置 情 况 艾某某被装载机碰倒、碾压后，刘某某等人查看时，艾某某头 部有血已经没有反应，现场其他人员未再进行急救，闫某某于 11 时 45 分许拨打120 急救电话，120 救护车于 12时 15 分许赶到现 场、确认艾某某已经死亡。经开区应急管理局于11时45分许接到 事故报告后，区分管副区长、应急管理局、商务局、交警和街道办 事处负责人赶赴现场了解情况、开展事故调查。 （ 三 ） 医 疗 救 治 和 善 后 情 况 艾某某被装载机碰倒、碾压后当场死亡，乌鲁木齐众鑫磊电子 设备有限公司在事故当日与其妻子阿某某签订了“死亡赔偿协议”， 甲方通过单位指定账户一次性赔偿给乙方各项赔偿金共计120 万 元，2023年5月30日死者下葬。没有出现其它社会稳定问题。 （ 四 ） 事 故 应 急 处 置 评 估 新疆金业城市矿产开发有限公司2023年1月1日制定、发布了 生产安全事故应急救援预案，内容涵盖车辆伤害等8个现场处置方 案。从笔录询问来看，艾某某被装载机碰倒、碾压后，现场人员查 看时艾某某头部有血、当场死亡，就拨打120急救电话和报警，已 经不存在现场急救。 - 8 - 四 、 事 故 原 因 分 析 （ 一 ） 直 接 原 因 分 析 分拣工艾某某从左前方快步走向正在转弯驶入清理场地的装载 机前方，被刘某某驾驶、举起较高的装载机铲斗碰倒后遭到左前轮 碾压头部致死是导致此次事故发生的直接原因。 （ 二 ） 间 接 原 因 分 析 1.作业人员安全意识淡薄。分拣工艾某某在废钢清理现场迎着 正在行驶的装载机行走，没有注意观察和避让的动作，更没有采取 相应的安全措施，自我防范意识、自我保护意识差。 2.驾驶员违反操作规程。新疆金业城市矿产开发有限公司制定 的安全操作规程要求作业过程要鸣笛、转弯处限速5KM/H、行驶时 禁止将货叉升过高等，从视频查看和笔录询问情况来看，刘某某作 业过程没有鸣笛、转弯时超速行驶、行驶时铲斗举升过高，违反了 安全操作规程。 3.现场定置管理不到位、存在安全隐患。新疆金业城市矿产开 发有限公司废钢清理现场没有划分车辆、行人安全通道，司机、分 拣工作业时信息沟通不畅，人、机配合存在安全隐患。 4.安全教育培训不到位。驾驶员、分拣工都违章作业，缺乏必 要的安全防范意识，从提供的安全教育培训资料来看，没有二人参 加安全教育培训的记录和资料。 五 、 有 关 责 任 单 位 存 在 的 主 要 问 题 新疆金业城市矿产开发有限公司，安全管理责任落实不到位； 现场定置管理、隐患排查治理不彻底；安全教育和培训没有落到实 - 9 - 处，从业人员安全意识淡薄，自我防范意识差；未教育和督促从业 人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。上述行为违反《安全 生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款之规定，对此次事 故的发生负有主要责任。 六 、 对 有 关 责 任 人 员 和 责 任 单 位 的 处 理 建 议 （一）对事故单位的处理意见 依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由 区应急管理局对新疆金业城市矿产开发有限公司给予罚款人民币50 万元的行政处罚。 （二）对个人的处理意见 1.王某某，女，32 岁，住址：杭州市西湖区，身份证号： 34162319*********7。新疆金业城市矿产开发有限公司法定代表人。 作为单位负责人未认真履行安全管理职责，未有效对从业人员进行安 全教育和培训，对违章作业行为监督检查不到位，其行为违反了《安 全生产法》第二十一条第（三）、（五）项规定，对此次事故的发生负 有领导责任。建议区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一） 项之规定，对王某某处以上一年年收入百分之四十的罚款。 2.对其他相关人员的处理，建议新疆金业城市矿产开发有限公 司参照有关法律、法规和内部规章制度给予驾驶员刘某某、单位安 全管理人员及其他相关人员相应处理，并将处理结果抄送经开区 （头屯河区）应急管理局。 七 、 事 故 主 要 教 训 （一）严格执行操作规程是保障安全生产的前提。新疆金业城 市矿产开发有限公司要认真检查、督促从业人员遵守本岗位安全操 - 10 - 作规程，杜绝违章作业。 （二）做好自我保护是确保安全生产的基础。作业时要注意观 察周围环境、运行的设备设施以及各种警示、提醒信号，同时，作 业人员要做到联保互保，切实实现“四不伤害”。 （三）人、机配合的作业活动要确保有效的信息沟通。人、机 配合作业要确保机器停止作业的状态下人员才能开始作业，同时要 有畅通、及时有效的沟通联络方式，确保紧急状态时的应急处理。 八 、 事 故 整 改 和 防 范 措 施 （一）全面开展现场的隐患排查治理，做好整改治理的评估工作。 新疆金业城市矿产开发有限公司要加强现场定置管理、开展隐患排查 治理工作，编制隐患排查治理评估报告，实现闭环管理。 （二）认真开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要 的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌 握本岗位的安全操作技能，提高从业人员的自我防范意识和技能，严 禁违章作业，确保持证上岗。同时召开现场安全警示教育会，提高 从业人员的安全意识。 九 、 附 件 ：事故现场平面图