新疆鑫金石商品混凝土有限责任公司“4.14”高处坠落事故调查报告
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1 经开区火车西站片区新疆鑫金石商品混凝土有限 责任公司“4·14”一般高处坠落事故调查报告 编制单位：经开区政府事故调查组 编制时间：2023 年 5 月 29 日 2 目 录 一、报告开篇和事 故 性 质 认 定 ...................................................................................................... 3 二、事故基本情况..............................................................................................................................4 （一）事 故 发 生 单 位 及 相 关 单 位 概 况 ............................................................................ 4 （二）事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况 .................................................................................5 （三）事 故 发 生 经 过 .............................................................................................................5 （四）事故现场情况...............................................................................................................6 （五）人员伤亡和直接经济损失情况................................................................................6 三、事故应急处置及评估情况..........................................................................................................6 （一）事故信息接报及响应情况.............................................................................................6 （二）事故现场应急处置情况.................................................................................................7 （三）医疗救治和善后情况.....................................................................................................7 （四）事故应急处置评估.........................................................................................................7 四、事故原因分析..............................................................................................................................8 （一）直接原因分析.................................................................................................................8 （二）间接原因分析.................................................................................................................8 五、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................................8 （一）事故单位.........................................................................................................................8 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................................................................. 9 七、事故主要教训........................................................................................................................... 11 八、事故整改和防范措施............................................................................................................... 11 九、附件........................................................................................................................................... 12 3 经开区火车西站片区新疆鑫金石商品混凝土 有限责任公司“4·14”一般 高处坠落事故调查报告 一 、 报 告 开 篇 和 事 故 性 质 认 定 2023年4月14日14时50分许，经开区火车西站片区北五路 社区明企街91号，新疆鑫金石商品混凝土有限责任公司发生一起 一般高处坠落事故，造成1人死亡。事故直接经济损失158万元。 事故发生后，经开区主管安全的管委会副主任（副区长）、应 急管理局、工信局等相关单位的负责人到现场进行了查看、了解情 况、做出指示，经开区当天成立事故调查组，印发了《关于成立经 开区新疆鑫金石商品混凝土有限责任公司“4·14”事故调查组的 通知》（乌经开应急〔2023〕16号），事故调查组由管委会副主任（副 区长）分管安全领导任组长，应急管理局（矿山安全监督管理局）、 工信局、火车西站街道办事处、第五纪检监察组、公安分局、人社 局劳动人事争议仲裁院、工信局、区公安分局、区总工会、乌鲁木 齐互利安康安保技术有限责任公司专家以及新疆聚广律师事务所 等相关人员组成。事故调查组下设3个工作小组，分别为事故调查 小组、技术专家小组和善后处理小组。 事故调查从现场查看、了解情况、调取查封原始资料开始，通 过现场勘验、查找设备技术参数，了解设备性能和当时的设备状况， 随后结合笔录询问等方式了解事故发生经过，形成初步事故调查报 4 告，多次召开事故调查组会议讨论修改、提交审核。 经事故调查组调查认定，“4·14”高处坠落事故是一起因违 章作业造成的一般生产安全责任事故。 二 、 事 故 基 本 情 况 （ 一 ） 事 故 发 生 单 位 及 相 关 单 位 概 况 新疆鑫金石商品混凝土有限责任公司，成立于 2014年 3月 28 日，法定代表人：安某某，企业类型为有限责任公司（自然人投 资或控股），社会统一信用编码：916501060955******。专业从事 商品混凝土的研发、生产与销售，注册资金 3800万元，占地面积 20000平方米，住所：乌鲁木齐经开区，经营范围：混凝土的生产、 销售；商务信息咨询；机械设备租赁；道路货物运输等。2021年 12月 24日取得了建筑业企业资质证书（证书编号：D365******， 发证机关：乌鲁木齐市建设局，有效期：至 2023年 12月 31日）， 2022 年 3 月 21 日取得道路运输经营许可证（编号：乌 650106******，发证机关：乌鲁木齐市交通运输局，有效期：至 2026年 3月 20日）。 公司现有全封闭 HZS-180型混凝土搅拌机生产线 2套，拥有 12-15立方米混凝土搅拌车 45辆，46-66米混凝土泵车 15台。公 司主要生产道路和桥梁工程等所需的 C10-C60各种不同强度等级 的商品混凝土和高性能混凝土。单位现有职工 148人，公司下设 技术部、安环部、销售部、车队和调度室。 （ 二 ） 事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况 5 新疆鑫金石商品混凝土有限责任公司专业从事商品混凝土的 研发、生产和销售，建立了安全管理机构、安全管理制度，开展了 三级安全标准化创建、“双控”体系创建工作，开展了员工安全教 育和培训。有《设备设施检修、维护、保养管理制度》，其中《鑫 金石生产部搅拌机清理及维修操作规程》的制定时间为2023年3 月1日，从现场视频、笔录询问结合《鑫金石生产部搅拌机清理及 维修操作规程》规定的“辅助工进入搅拌机前应佩戴好劳保用品， 如N95口罩、防护型眼镜、防护型手套、水鞋及安全帽、安全绳等” 情况验证，2023年4月14日事故发生时的检维修作业没有执行《鑫 金石生产部搅拌机清理及维修操作规程》，安全防护措施、检查确 认工作不到位，事故现场作业人员没有采取安全保护措施进入仓内 作业，从班组长到作业人员，都没有提醒或制止，没有管理人员对 检维修作业过程进行安全检查，安全管理存在漏洞，事故防范措施 和规章制度未贯彻执行。 （ 三 ） 事 故 发 生 经 过 2023年4月14日14时30分许，班长李某某安排张某平和王 某某清理搅拌机三层中间仓，张某某先进入中间仓，使用电镐清 理仓壁上的混凝土渣子，14时50分许，张某某清理完毕后出仓、 王某某进入中间仓。张某某将一把钢钎递给王某某继续清理，王 某某在仓里用钢钎捣混凝土渣时掉到二层的搅拌仓里（坠落高度 3.6米）。张某某立即下楼呼叫监控室的人和班组长李某某，李某 某进入搅拌仓里和工友一起将王某某救出仓外，由公司的车辆送 6 往新疆医科大学第五附属医院。当日16时许，经医院确认王某某 死亡。 （ 四 ） 事 故 现 场 情 况 通过现场查看、调取视频，王某某从三层中间仓的下料口跌 落至二层搅拌舱的高度为3.6米，三层下料口打开后的开口为80 ×80厘米，下料口上部约10厘米处有两个踏板，二层搅拌舱内有 三层清理的渣土。王某某被救援时头朝下夹在二层搅拌舱内两个 搅拌棒之间。 左图是三层的中间仓，是王某某进入仓内作业的地方，最底 部是下料口。右图是二层的搅拌仓，是某某受伤现场。 （ 五 ） 人 员 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失 情 况 死者信息：王某某，男，汉族，39岁，户口所在地：甘肃省 秦安县五营镇，身份证号：62************3734。 事故造成1人死亡，事故直接经济损失158万元，全部为处 理死者的补偿金，并已经向其近亲属予以支付。 三 、 事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况 （ 一 ） 事 故 信 息 接 报 及 响 应 情 况 7 2023年4月14日14时50分许，王某某失去平衡掉到二层搅 拌仓后，同事张某某立即下楼呼叫监控室的人和班组长李某某， 14时51分生产车间主任李某某通过电话将现场情况汇报给公司生 产副总张某某，14时54分张某某通过电话将辅助工王某某坠落情 况汇报给总经理安某某。15时10分运输部部长张某某驾驶车辆将 王某某送往新疆医科大学第五附属医院抢救。15时45分经医生诊 断，王某某已无生命体征，医院立即拨打报警电话，安某某立即 将事故情况报告火车西站街道办事处北站五路社区书记王某和经 济技术开发区应急管理局。 （ 二 ） 事 故 现 场 应 急 处 置 情 况 新疆鑫金石商品混凝土有限责任公司于2023年4月14日14 时50分发生高处坠落事故后，一起作业的张某某立即下楼呼叫监 控室的人和班组长李某某，李某某进入搅拌仓里和工友一起将王 某某救出仓外，由公司的车辆送往新疆医科大学第五附属医院。 当日16时许，经医院确认王某某死亡。经开区应急管理局于17 时许接到安某某的事故报告后，区分管副区长、应急管理局、工 信局和街道办事处负责人赶赴现场了解情况、开展事故调查。 （ 三 ） 医 疗 救 治 和 善 后 情 况 王某某送到医院后经抢救无效确认死亡，新疆鑫金石商品混 凝土有限责任公司通知其近亲属到单位处理善后事宜，经区应急 管理局、街道办事处等单位负责人出面协调、沟通，最终达成了 赔偿协议，于2023年4月29日双方签订了协议书，该起事故未 8 造成其它社会稳定问题。 （ 四 ） 事 故 应 急 处 置 评 估 新疆鑫金石商品混凝土有限责任公司2021年3月18日制定、 发布了生产安全事故应急预案、现场处置方案，处置方案包含有 高处坠落处置方案。从现场视频和笔录询问内容验证，救援工作 比较及时、信息沟通畅通。 四 、 事 故 原 因 分 析 （ 一 ） 直 接 原 因 分 析 事故直接原因是：王某某没有佩戴安全带违章进入仓内作业， 掉到二层的搅拌仓里受伤致死，是发生事故的主要原因。 （ 二 ） 间 接 原 因 分 析 1.管理人员安全意识淡薄，未做到有效监管并及时制止作业 人员的违章作业行为。李某某作为当班班长，一直在二层、三层 平台指挥、安排检维修作业，对于张某某、王某某二人的先后违 章作业行为未及时纠正。 2.安全教育、安全交底不到位。王某某、张某某参加了安全 教育并进行了考试，但在进入仓内作业时未采取任何安全措施， 张某某、王某某二人也没有相互提醒、相互监督佩戴安全带，联 保互保意识欠缺，企业安全教育未达到事故预防的效果。 3.检维修作业安全措施落实不到位。该公司提供了当天的“搅 拌机内部清理检修作业票”，主要安全措施有10条，但安全措施 内容不具体。 9 五 、 有 关 责 任 单 位 存 在 的 主 要 问 题 新疆鑫金石商品混凝土有限责任公司，安全管理责任落实不 到位；检维修作业安全措施落实、安全检查不到位；教育培训和 安全交底工作不到位，从业人员安全意识淡薄；未教育和督促从 业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。上述行为违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一 款、第四十六条第一款之规定，对此次事故的发生负有主要责任。 六 、 对 有 关 责 任 人 员 和 责 任 单 位 的 处 理 建 议 （一）对事故单位的处理意见 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一） 项规定，建议由区应急管理局对新疆鑫金石商品混凝土有限责任 公司给予罚款人民币50万元的行政处罚。 （二）对个人的处理意见 1.王某某，男，汉族，39岁，户口所在地：甘肃省秦安县五营 镇，身份证号：62************3734。王某某不佩戴安全带进入仓 内作业导致事故发生属违章作业行为，违反了《中华人民共和国安 全生产法》第五十七条之规定。鉴于王某某已在事故中死亡，不予 追究其责任。 2.安某某，男，45岁，户口所在地：乌鲁木齐市新市区，身份 证号：65************335X。是新疆鑫金石商品混凝土有限责任公 司法定代表人、总经理，负责公司生产经营、安全管理工作。作为 单位负责人未认真履行安全管理职责，未有效对从业人员进行安全 10 教育和培训，检维修作业过程安全检查不到位、作业票安全措施缺 失，对违章作业行为监督检查不到位，其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项规定，对此 次事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对安某某处以上 一年年收入百分之四十的罚款。 3.李某某，男，52岁，户口所在地：乌鲁木齐市经济技术开 发区，身份证号：65************2596。作为新疆鑫金石商品混 凝土有限责任公司安环部部长，负责公司安全生产和安全管理工 作，未认真开展检维修作业安全检查、未及时发现违章作业行为， 未认真组织审核作业票内容的完整性、措施制定的科学性，开展 的安全教育培训内容缺乏针对性、培训效果不佳。该行为违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）规定，对 此次事故的发生负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十六条规定，对李某某处其上一年年 收入百分之四十罚款。建议新疆鑫金石商品混凝土有限责任公司 暂停李某某与安全生产有关的资格1年。 4.李某某，当班班长，对现场作业人员的安全监督检查不到 位，没有及时发现和制止违章行为。张某某，和王某某一起作业 的人员，自己作业没有佩戴安全防护用品，没有提醒王某某佩戴安 全防护用品、制止其违章作业行为，联保互保不到位，安全意识淡 薄。建议新疆鑫金石商品混凝土有限责任公司参照有关法律、法 11 规和内部规章制度给予李某某、张某某相应处理，并将处理结果 抄送经开区应急管理局。 七 、 事 故 主 要 教 训 （一）检维修方案是作业安全的第一道保障措施。检维修作 业前必须到现场进行确认、开展危险源辨识、制定检维修方案和 应急救援预案，作业前检查工器具的准备情况。 （二）作业过程的检查、监管能及时发现、消除隐患。管理 人员必须要尽职尽责，及时发现、纠正违章作业行为。 （三）严格执行操作规程，检查、督促从业人员严格落实岗 位安全责任，遵守本单位安全操作规程，正确佩戴和使用劳动防 护用品，杜绝违章作业。 八 、 事 故 整 改 和 防 范 措 施 （一）新疆鑫金石商品混凝土有限责任公司要深刻汲取此次 事故教训，切实落实安全生产主体责任，开展事故案例警示教育 活动，深入剖析违章作业行为的危害。对全体人员进行再教育、 再培训，切实提高从业人员的安全意识和防范技能。 （二）严格执行检维修工作票制度，重新辨识搅拌机内部清 理检修存在的风险，补充、完善相关的安全措施。 （三）加强现场管理，举一反三开展安全生产大检查，特别 是检维修作业过程的检查，依法开展隐患排查治理，及时消除各 类安全隐患。 （四）采取技术或其它措施，解决下料口关闭不严存在的安 12 全隐患问题。 九 、 附 件 ： 事故现场平面图：