“1.13”机械伤害事故调查报告
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经开区（头屯河区）濮阳濮耐高温材料（集团）股份有 限公司“1·13”一般机械伤害事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2024 年 2 月 28 日 目录 一、 事故基本情况 ...................................................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况 .................................................... 2 （二）事故发生单位与相关单位的关联情况 ........................................ 3 （三）事故发生单位安全管理情况 ........................................................ 4 （四）事故作业区生产工艺情况 ............................................................ 5 （五）事故发生经过 .................................................................................5 （六）事故现场情况 .................................................................................6 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 .................................................... 7 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................ 7 （一）事故信息接报及响应情况 ............................................................ 7 （二）事故现场应急处置情况 ................................................................ 8 （三）医疗救治和善后情况 .................................................................... 7 （四）事故应急处置评估 ........................................................................ 7 三、事故原因分析 .....................................................................................7 （一）直接原因分析 .................................................................................7 （二）间接原因分析 .................................................................................8 （三）其他原因排除 .................................................................................9 四、有关单位的责任落实情况 ................................................................ 9 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ........................................ 9 （一）对事故单位的处理意见 ................................................................ 9 （二）对个人的处理意见 ...................................................................... 10 六、 事故主要教训 .................................................................................11 七、事故整改和防范措施 .......................................................................11 八、附件 ...................................................................................................12 1 经开区（头屯河区）濮阳濮耐高温材料（集团） 股份有限公司“1·13”一般机械伤害 事故调查报告 2024 年 1 月 13 日 10 时 44 分，在经开区（头屯河区）新疆 八一钢铁股份有限公司炼钢厂区，濮阳濮耐高温材料（集团）股 份有限公司总包的耐材维修作业区发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 145 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》等相关法律法规的规定，乌鲁木齐经开区（头 屯河区）管委会（区政府）成立了由管委会（区政府）分管领导 任组长，区应急管理局、区工业和信息化局、钢城公安分局、钢 城街道、区总工会等部门和单位抽调人员组成的事故调查组，并 邀请区纪委监委派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过询问笔录、现场勘察、调查取 证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提 出了对事故责任单位和事故责任人的处理建议，并针对此次事故 提出了防范措施。 经事故调查组调查认定，经开区（头屯河区）濮阳濮耐高温 材料（集团）股份有限公司“1·13”一般机械伤害事故是一起 因违章作业造成的生产安全责任事故。 2 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1. 濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司，公司类型为 股份有限公司，法定代表人为刘某宽，统一社会信用代码： 914109007355******，注册资本壹拾亿壹仟零叁拾贰万零玖佰叁 拾陆圆整。成立日期为 2002 年 1 月 28 日，住所位于河南省。经 营范围：耐火材料原料和制品、功能陶瓷材料、冶金炉料及其他 冶金配套产品、功能材料机构、包装材料和配套机械设备的开发、 设计、生产、销售及技术转让、设计安装、施工技术服务及出口 业务等。 濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司根据其业务需要在 新疆设立项目部，配置管理人员及施工人员共 235 人，分为 120 吨区域和 150 吨区域进行管理，其中 120 吨区域 143 人、150 吨 区域 82 人。 2. 新疆八一钢铁股份有限公司，公司类型为其他股份有限 公 司 ( 上 市 ) ， 法 定 代 表 人 ： 吴 某 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 为 ： 916500007223******。注册资本：壹拾伍亿肆仟伍佰贰拾贰万贰 仟伍佰贰拾元整，成立日期：2000 年 7 月 27 日，住所位于新疆 乌鲁木齐市头屯河区。经营范围：钢铁冶炼、轧制、加工、销售； 煤焦油、粗苯、氨溶液（含氨大于 10%）、煤气生产、销售；企 业自备车过轨运输；医用氧生产、销售；压缩、液化气体（氧气、 氮气、氩气）的生产及销售（在许可证有限期内开展生产经营活 3 动）黑色金属材料、冶金炉料、冶金设备及产品（国家有专项审 批规定的项目除外）、建筑材料、空气中分离出来的气体的销售、 焦炭及煤焦化产品的生产及销售；机械加工、金属制品及钢铁冶 炼、轧制、加工的技术咨询服务等。 新疆八一钢铁股份有限公司下设炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、 能源环保部四个生产单元，炼钢厂下设 150 吨工序和 120 吨工序。 3. 欧冶工业品股份有限公司：成立于 2020 年 9 月 29 日， 注册地址：上海市宝山区，注册资金 400000 万人民币，法定代 表人为王某，企业统一社会信用代码：91310000MA1F******, 公司经营范围包括危险化学品经营、互联网信息服务、道路货物 运输、冶金专用设备、炉窑设备、耐材辅料的销售等。 （二）事故发生单位与相关单位的关联情况 新疆八一钢铁股份有限公司因项目整合需求，委托第三方欧 冶工业品股份有限公司对其炼钢厂耐材业务进行公开招标，2021 年 4 月 30 日，新疆八一钢铁股份有限公司与欧冶工业品股份有 限公司签订《工业品采购管理和服务委托协议》，有效期至 2024 年 4 月 30 日。 2022 年 12 月 20 日，欧冶工业品股份有限公司（买方）与 濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司（卖方）签订了《物品 /服务买卖合同》（合同管理号 2212H******）。自 2023 年 1 月 1 日起执行，截止日期至 2024 年 1 月 31 日。2023 年 12 月 19 日 续签合同，截止日期延长至 2024 年 3 月 31 日。内容包含耐材供 4 应、砌筑、维护及与之相关的服务为一体的区域总承包业务。 濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司设立了濮阳濮耐新 疆项目部，承接新疆八一钢铁股份有限公司炼钢厂 120 吨产线及 150 吨产线耐材施工“一体化”协作业务。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司：濮阳濮耐新疆 项目部设立了安全管理机构，配备有专职安全管理人员 2 名、兼 职安全员 10 名。建立了全员安全生产责任制和安全生产规章制 度，开展了安全生产标准化、信息化建设，构建了安全风险分级 管控和隐患排查治理机制，对从业人员开展了安全生产教育和培 训，制定了生产安全事故应急预案。2022 年 12 月 31 日，属地 单位新疆八一钢铁股份有限公司炼钢厂与濮阳濮耐高温材料（集 团）股份有限公司签订了《协作业务安全生产管理协议书》。 1 月 10 日起冷修区开始拆除一台 30 吨旧行车，为了使平板 汽车能够通行，现场作业人员将造成事故的渣斗移动至除尘罩附 近，现场作业环境由此改变后，濮阳濮耐新疆项目部未排查出渣 斗距离除尘罩过近导致的安全隐患。 2.新疆八一钢铁股份有限公司：事故发生前（2023 年 1 月 1 日—2024 年 1 月 12 日），新疆八一钢铁股份有限公司炼钢厂、 作业区等部门对濮阳濮耐有限公司作业区的三级安全教育累计 61 场次 355 人；各级管理人员对濮阳濮耐高温材料股份有限公 司违章、隐患检查问题共 240 条；厂级检查 94 条，落实考核 33 5 条，作业区级检查 146 条，落实考核 33 条；涉及重点节假日、 综合及专项隐患排查 48 次、检查出隐患 86 条，并予以落实整改。 （四）事故作业区生产工艺情况 待修钢包通过跨包导轨平板车进入冷修作业区后，由行车将 钢包吊至冷修作业区北侧进行冷却，冷却后再由行车将钢包吊至 南侧修包作业平台，启动除尘罩运行至修包平台，作业人员驾驶 炮机拆除钢包包壁内旧料，随后人工清理包底，钢包拆除完毕， 确认包内无大块废料，将除尘罩移出拆包作业平台，使用行车将 包内废料倒入渣斗，最后使用运输车将渣斗运出作业区。 （五）事故发生经过 1 月 13 日 10 时 44 分，濮阳濮耐新疆项目部在 120 吨转炉 修包间进行拆包作业过程中，拆包工韩某虎操作除尘罩向西移动， 韩某虎跟随罩体由东向西移动时被挤在罩体与渣斗挂耳之间的 夹缝中，随后自行操作移开除尘罩，工友王某虎立即通知属地单 位及濮阳濮耐新疆项目部相关负责人，同时将韩某虎送往经开区 （头屯河区）第二人民医院救治，当日 13 时 29 分抢救无效死亡。 （六）事故现场情况 经现场勘验，事故发生于濮阳濮耐高温材料（集团）股份有 限公司承包的新疆八一钢铁股份有限公司炼钢厂钢包冷修区，厂 房长 111.56 米、宽 39.1 米、高 21.2 米，厂房内设置有修包区、 物料堆放区、监控室等。厂房东南角设置有两套修包平台，平行 放置。 6 两套修包平台分别配置了一台可在东西向轨道上移动的除 尘罩，除尘罩长 6.65 米、宽 6.2 米、高 6.3 米。发生事故的是西 侧的除尘罩，该除尘罩西北角的罩体上安装有操作控制箱，操作 箱箱体高 0.7 米、离地间距 1.18 米。该控制箱北侧地面放置了一 个放料斗，斗长 4 米、宽 1.81 米、高 1.21 米，重量 1.8 吨，渣 斗南北两侧各焊接有一个钢制挂耳。罩体运行至放料斗处时， 南侧的挂耳与除尘罩控制箱之间的最小间距 0.16 米。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 1.死亡人员情况 韩某虎，男，汉族，49 岁，身份证号：62270119**********， 居住地址：乌鲁木齐头屯河区，2022 年 12 月 20 日在耐材业务 整合后进入濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司从事拆包工 作。依据死亡医学证明书，韩某虎系胸腹部受挤压造成死亡。 2.直接经济损失情况 此次事故造成的直接经济损失为人民币 145 万元，全部为死 者赔偿金，并已经向其近亲属予以支付。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 1 月 13 日 10 时 44 分许，拆包工韩某虎在操作除尘罩移位 时，将自己挤在罩体与渣斗之间，10 时 46 分现场作业人员通知 作业长张某林并立即拨打 120 急救电话，10 时 49 分通知项目部 经理庞某、生产主管张某，10 时 55 分通知相关领导，11 时 05 7 分受伤人员在经开区（头屯河区）第二人民医院抢救、13 时 29 分死亡；新疆八一钢铁股份有限公司在抢救期间及时上报了经开 区（头屯河区）应急管理局等部门。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司新疆 项目部立即启动事故应急预案，及时将韩某虎送往经开区（头屯 河区）第二人民医院进行救治，并通知属地单位及濮阳濮耐新疆 项目部相关负责人。 （三）医疗救治和善后情况 11 时 05 分受伤人员在经开区（头屯河区）第二人民医院抢 救，于 13 时 29 分抢救无效死亡。事故发生后，濮阳濮耐新疆项 目部第一时间和韩某虎直系亲属进行了联系，合理安排了食宿， 及时达成了赔偿协议，家属情绪稳定，未产生社会影响。 （四）事故应急处置评估 经现场调查，事故应急响应迅速，预案衔接顺畅，现场应急 救援处置符合要求。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 1. 物的不安全状态：2024 年 1 月 13 日上午韩某虎指挥行车 放置渣斗时，没有将渣斗放在安全线内。导致后续除尘罩运行时， 罩体的控制箱与渣斗最小间距只有 0.16 米，作业安全距离不够， 操作除尘罩时存在安全隐患。 8 2. 人的不安全行为：2024 年 1 月 13 日上午 10 时 40 分许， 韩某虎操作除尘罩运行时没有认真观察作业环境，违反濮阳濮耐 高温材料（集团）股份有限公司新疆项目部参照《机械安全 生 产设备安全通则》（GB/T 35076-****）制定的《濮耐 120 吨钢 包冷修作业指导书》第 10.1 条的规定（开动之前检查操作箱安 全，检查周围无障碍物影响安全站位，确定 2 米范围内无人交叉 作业），站位不当，导致自身被挤在罩体与渣斗挂耳之间，发生 机械伤害造成死亡，属于违章作业。 （二）间接原因分析 1.2024 年 1 月 10 日开始，炼钢厂冷修区对一台 30 吨旧行车 进行拆除，为便于平板汽车通行，作业人员没有将渣斗放置在规 定的安全线内。1 月 13 日韩某虎指挥行车放置渣斗时也没有将 渣斗放在安全线内，濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司新 疆项目部对以上情况的管理存在缺失，没有将现场影响除尘罩运 行作业安全的渣斗转移至安全区域，没有及时消除现场渣斗不正 确摆放的隐患是导致此次事故发生的间接原因之一。 2.濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司新疆项目部现场 安全管理人员未正确履行安全管理责任，现场人员未严格落实教 育培训和作业指导书的要求，违章作业，现场安全管理人员对现 场作业人员违章行为没有及时制止和纠正，是导致此次事故发生 的间接原因之一。 9 （三）其他原因排除 经查看事故现场监控录像、事故现场勘察、询问笔录，排除 其他可能因素。 四、有关单位的责任落实情况 1.濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司新疆项目部未正 确履行现场安全管理职责，未按照规定排除安全隐患，未及时将 作业现场错误摆放的渣斗移动至安全距离，从业人员安全意识淡 薄，不严格遵守作业安全操作规程。现场安全负责人员未确保操 作规程的遵守和安全措施的落实；未教育和督促从业人员严格执 行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时制止和纠 正作业人员的违章行为。 2.新疆八一钢铁股份有限公司与濮阳濮耐高温材料（集团） 股份有限公司签订了安全管理协议，明确了双方的安全管理职责； 对濮阳濮耐新疆项目部开展了安全教育培训；开展了重点节假日、 综合及专项隐患排查，并督促整改和考核；审订了濮阳濮耐高温 材料股份有限公司作业指导书。基于以上情况，新疆八一钢铁股 份有限公司做到了履职尽责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故单位的处理意见 濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司未正确履行安全生 产主体责任，未有效落实安全隐患排查治理制度，未及时发现并 消除事故隐患；从业人员安全意识淡薄，未严格执行本单位的安 10 全生产规章制度和安全操作规程。以上行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第四十一条1第二款和第四十四条2第一款。依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条3第（一）项 规定，建议由区应急管理局对濮阳濮耐高温材料（集团）股份有 限公司给予罚款人民币 50 万元的行政处罚。 （二）对个人的处理意见 1. 韩某虎，男，49 岁，住址：乌鲁木齐头屯河区，身份证 号：62270119**********。濮阳濮耐新疆项目部拆包工，违反作 业指导书，违章操作移动除尘罩，该行为违反《中华人民共和国 安全生产法》第五十七条4规定，对此次事故的发生负有直接责 任。鉴于韩某虎已在事故中死亡，不予追究其责任。 2. 庞某，男，44 岁，住址：河南省濮阳市，身份证号： 34212419**********。濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司 新疆项目部经理。作为主要负责人，未及时消除本单位存在的安全 生产事故隐患，未有效教育从业人员遵守作业规程，违反了《中 1 第四十一条 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发 现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方 式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会 或者职工代表大会报告。 2 第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章 制度和安全操作规程；并向从业人员 如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 3 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应 急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 4 第五十七条 从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程， 服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 11 华人民共和国安全生产法》第二十一条5第（五）项之规定，建议 区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条6第 （一）项之规定，对庞某处上一年年收入百分之四十的罚款。 3. 巩某飞、张某林、张某杯等其他相关人员对事故隐患排 查不力、疏于监管的，建议濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限 公司参照有关法律、法规和公司内部规章制度给予相应处理，并 将处理结果报送至经开区（头屯河区）应急管理局。 六、事故主要教训 濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司要严格落实安全生 产主体责任，应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生 产规章制度和安全操作规程；从业人员在作业过程中，应当严格 落实岗位安全责任，遵守安全生产规章制度和操作规程，不得违 章作业、违反劳动纪律，正确佩戴和使用劳动防护用品；濮阳濮 耐高温材料（集团）股份有限公司要对安全生产状况进行经常性 检查，排查作业安全隐患，对检查中发现的安全问题，应当及时 处理。 七、事故整改和防范措施 濮阳濮耐高温材料（集团）股份有限公司应深刻吸取事故教训， 举一反三。要建立、健全事故警示教育制度，定期开展警示教育活 5 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患； 6 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应 急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 12 动，认真履行企业安全生产主体责任，严格落实隐患排查制度，及 时发现、消除现场存在的安全隐患。加强员工教育和培训、督促员 工认真执行本岗位安全操作规程，提高作业人员安全意识，对安全 管理人员和班组安全员加强培训教育，督促其做好一线作业班组安 全监督自查自改工作。完善安全考核制度，严格落实作业安全制度， 严防此类事故再次发生。 八、附件 事故现场平面图 ↑北