经开区（头屯河区）头屯河街道新疆宝地产城发展有限公司“1·5”淹溺事故调查报告
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经开区（头屯河区）头屯河街道新疆宝地产城 发展有限公司“1·5”淹溺事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2025 年 5 月 8 日 目 录 一、事故相关单位基本情况 ...................................................... 1 二、事故发生经过及应急救援处置情况 ........................................ 2 （一）事故发生经过 ........................................................................ 2 （二）事故现场应急处置情况 ........................................................ 3 （三）死亡人员情况 ........................................................................ 4 三、现场勘查、事故相关调查情况和可能性分析........................4 （一）现场勘察 .................................................................................4 （二）事故相关调查情况 ................................................................ 5 （三）事故可能性分析 .................................................................... 6 四、事故原因.....................................................................................7 五、事故性质及法律责任 ................................................................ 7 六、事故单位存在的问题................................................................ 7 七、事故单位的处理建议................................................................ 7 八、事故防范措施 .............................................................................8 — 1 — 经开区（头屯河区）头屯河街道新疆宝地产城 发展有限公司“1·5”淹溺事故调查报告 2025 年 1 月 5 日 16 时 02 分，经开区（头屯河区）头屯河 街道新疆宝地产城发展有限公司职工游泳馆发生一起淹溺事故， 造成 1 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》等相关法律法规的规定，乌鲁木齐经开区（头 屯河区）管委会（区政府）成立了由区应急管理局、钢城公安分 局、头屯河街道办事处、区文旅局、区人社局、区总工会等部门 组成的事故调查组，同时邀请区纪委监委、新疆联恒律师事务所 参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅相关资料、询 问笔录、监控视频，同时结合专家组意见，分析了事故发生的经 过、原因，认定了事故性质。 经事故调查组调查认定，经开区（头屯河区）头屯河街道新 疆宝地产城发展有限公司“1·5”淹溺事故是一起非生产安全责 任事故。 一、事故单位基本情况 新疆宝地产城发展有限公司成立于 2001 年 08 月 17 日，类 型为有限责任公司（责任人投资或控股的法人独资），法定代表 — 2 — 人：青某，住所：新疆乌鲁木齐市新市区，统一社会信用代码： 916501007291******，注册资金：92715000 元整，经营范围： 房地产开发经营；房屋建筑业；高危险性体育运动（游泳）等。 2023 年 5 月 8 日，该单位取得高危险性体育项目经营许可 证，许可项目：游泳，有效期至 2028 年 5 月 7 日，许可证编号： 6501060******。 新疆宝地产城发展有限公司配备有 7 名游泳救生员；制定有 《救生员岗位作业指导书》、《生产安全事故应急预案》，其中 包括《游泳馆溺水事故现场应急处置方案》；2024 年度开展溺 水演练 4 次、火灾演练 3 次；累计培训安全管理人员 9 次、开展 全员安全培训教育 28 次；主要负责人开展隐患排查 8 次、班组 开展隐患排查 34 次，累计发现各类隐患 35 项。 2024 年度，经开区（头屯河区）文化体育和旅游局对该游 泳馆累计检查 5 次，排查出安全隐患 2 条并进行现场整改。 二、事故发生经过及应急救援处置情况 （一）事故发生经过 2025 年 1 月 5 日 08 时，新疆宝地产城发展有限公司职工游 泳馆开始营业，库某、郑某、孙某山、林某、王某良、巨某等 6 名救生员陆续到岗，开展泳区安全保障工作，郑某和孙某山分别 在深水区两侧、林某和王某良分别在浅水区两侧，其他人员做巡 边安保工作。 14 时 29 分，吕某英到达游泳馆，于 14 时 43 分入水，在第 — 3 — 8 泳道全程采用蛙泳姿势进行游泳锻炼。15 时 50 分，第 8 泳道 深水区救生员孙某山（吕某英丈夫）与第 1 泳道深水区救生员郑 某先后向库某示意后前往卫生间。此时，库某在泳池北侧兼顾整 个深水区安全保障工作。16 时 02 分，吕某英由南向北即将游到 跳台时发生动作停滞，4 秒钟后开始踩水，于 16 时 02 分 49 秒 沉入池底，所处位置水深 2.2 米，过程中无伸手等明显呼救动作。 游泳池全貌 溺水点近照（圆形标记） （二）事故现场应急处置情况 16 时 08 分，在第 7 泳道的 1 名男性游泳者发现池底的吕某 英，随即呼叫救生员库某，经 2 人配合将吕某英拖出泳池。救生 员林某、郑某等人也闻讯赶来迅速对吕某英展开心肺复苏。16 时 20 分，120 到达现场，医护人员对其注射肾上腺素后继续进 行心肺复苏，吕某英最终抢救无效死亡。 16 时 34 分，接企业报告后，经开区（头屯河区）应急管理 局、文化体育和旅游局、钢城公安分局、头屯河街道办事处等相 关部门赶赴现场开展事故调查工作。 — 4 — （三）死亡人员情况 吕某英，女，56 岁，身份证号：65**************48，住 址：乌鲁木齐市头屯河区，系退休人员。 事故发生后，新疆宝地产城发展有限公司协助死者亲属通过 法律途径提起侵权诉讼赔偿。 三、现场勘查、事故相关调查情况和可能性分析 （一）现场勘验情况 事故现场位于头屯河街道新疆宝地产城发展有限公司职工 游泳馆，场馆长 61.86 米、宽 27.6 米、高 15 米，馆内建有一个 200 平米的儿童戏水池、20 平米的造浪池和一个长 50 米、宽 21 米的标准游泳池，事故发生当日，儿童戏水池和造浪池未使用。 标准游泳池南侧水深 1.5 米、北侧水深 2.2 米，水温 26℃，设有 水深告示牌。池壁及池底贴有白色瓷砖，泳道线下方池底贴有黑 色瓷砖线条。泳池东侧和西侧各设置有 2 个救生观察台。 视线遮挡情况 — 5 — （二）事故相关调查情况 1.吕某英在 2023 年 7 月及 2024 年 5 月体检时发现“异常脂 肪肝”、“高血压”（舒张压 82mmHg、收缩压 142mmHg）， 体重在 10 个月内下降 22 公斤，其丈夫孙某山表述，由于吕某英 减肥的原因，其在日常生活当中时有头晕、发慌和低血糖等症状。 2.该游泳馆在大厅明显位置张贴有“入馆规定”，其中要求 患有心脏病、高血压等人员严禁入馆；酒后、饱腹后、过度劳累 时容易发生溺水事故；游泳时需量力而行不可体力透支。 3.事故发生当日监控视频显示，吕某英于 14 时 43 分入水， 16 时 02 分溺水，在 1 小时 19 分钟内完成 29 个 50 米单程，累 计 1450 米，最短休息时间 28 秒，最长休息时间 63 秒，全程未 离开泳池。孙某山表述，吕某英平时游泳时长 1 小时左右，游泳 距离约 500 米。 4.监控视频显示，吕某英在 16 时 02 分发生动作完全停滞到 沉入水底，无明显求救动作。 5.据相关救生员及发现吕某英溺水的游泳者表述，他们对吕 某英开展心肺复苏时，其未吐水，吐出的是饭食，由此可以推断： 吕某英发生溺水至死亡前，未出现呛水或吞水的现象。 6.事故发生时，泳池内有 16 名游泳者，其中 4 名在池边休 息，12 名在池内游泳。 7.依据《体育场所开放条件与技术要求》（GB19079）第 1 部分：游泳场所 5.1 条规定[1]，该游泳池设计与装修符合技术要 [1] 5.1 条：游泳池壁及池底应光洁，不渗水，呈浅色。 — 6 — 求。 8.2025 年 1 月 6 日 16 时许，事故调查组现场核查过程中发 现，泳池北侧 70%墙壁采用玻璃幕墙进行透光，从泳池南侧、西 侧方向观察东北侧事故地点，水面均存在光线反射，水下视线被 池底黑色瓷砖及泳道线浮球有所影响。调查组安排人员穿着与吕 某英相同的泳装（黑色泳衣、白色泳帽），模拟事故发生过程。 通过各角度观察，视线均受不同程度影响，特别是泳衣与池底标 线颜色相近，可能会影响救生员作出判断。 （三）事故发生的原因分析 因死者家属拒绝尸检，无法获取死亡的具体原因。 经调查组组织具有社会体育高级指导员、游泳培训师、裁判 员等资质的人员进行研判后推断： 1.由于吕某英患有高血压、低血糖等疾病，不应当参与游泳 运动。 2.与日常运动量相比，吕某英事发当日游泳过程中休息时间 较短，极有可能造成体力严重透支，肌肉疲乏。 3.对于非专业者，蛙泳是采用水下吐气，露头呼气的换气方 式。吕某英泳姿不规范，仅露出半个头部进行换气，最后一次露 头换气时，迎面遇到了对向游泳者经过时荡起的水浪，为避免呛 水吕某英选择闭气，发生干性溺水[2]（急救做心肺复苏时，口鼻 内未吐出水。），丧失意识，出现动作停滞并沉入水底，当时所 [2]干性溺水：是指人体喉部痉挛导致气道关闭，水无法进入肺部，但仍会引发严重的生理反应，甚至可能导致 窒息和死亡。 — 7 — 处位置水深 2.2 米。 四、事故原因 吕某英当日游泳距离几乎是平时的 3 倍，属于高强度游泳， 身体状况已达到极限，体内需氧量激增，呼吸会更加急促；心率 可能接近或达到个人的最大心率，加之出现干性溺水，因自身身 体原因导致死亡。 五、事故性质 事故调查组调查认定，新疆宝地产城发展有限公司“1·5”淹 溺事故是一起非生产安全责任事故。 六、事故单位存在的问题 依据《体育场所开放条件与技术要求》（GB19079）第 1 部 分：游泳场所 7.2 条规定[3]，该游泳馆游泳池水面面积 1050 ㎡， 应保持 6 名救生员在岗，事故发生当时，该游泳馆有 5 名救生员。 七、事故单位的处理建议 建议行业主管部门经开区（头屯河区）文化体育和旅游局按照 行业相关规定对新疆宝地产城发展有限公司存在的问题进行处理。 八、事故防范措施 （一）新疆宝地产城发展有限公司要深刻汲取事故教训，立 即开展事故案例警示教育活动；按照行业相关标准，营业时间内 配足配齐游泳救生员，加强救生员再教育、再培训工作，切实提 高救生员的应急处置能力；进一步加大对游泳运动者的宣传提示， [3] 7.2 条规定：水面面积在 250 ㎡及以下的游泳池，应至少配备游泳救生员 3 人；水面面积在 250 ㎡以上的游泳 池，应按面积每增加 250 ㎡及以内增加 1 人的比例配备游泳救生员。 — 8 — 提高游泳者的安全意识；积极采用科技措施增强对异常状况的判 断能力。 （二）经开区（头屯河区）文化体育和旅游局、头屯河街道 办事处要进一步加强安全监管工作，立即对辖区高危体育项目场 馆开展隐患大排查工作，举一反三，督促企业及时整改事故隐患， 研究类似情况的发生，全面提升体育项目运营单位的能力水平。 “1·5”淹溺事故调查组 2025 年 5 月 8 日