“7.1”淹溺事故调查报告
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经开区（头屯河区）高铁街道新疆建发文体 产业投资有限公司“7·1”淹溺事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2025 年 11 月 17 日 目 录 一、报告开篇和事故性质认定 ............................................ 1 二、事故基本情况 .............................................................. 1 （一）事故发生单位概况 ........................................................ 1 （二）事故发生单位安全管理情况 ........................................ 2 （三）事故发生经过 ................................................................ 3 （四）事故现场情况 ................................................................ 4 （五）人员伤亡情况 ................................................................ 4 三、事故应急处置及评估情况 ............................................ 5 （一）事故信息接报及响应情况 ............................................ 5 （二）事故现场应急处置情况 ................................................ 5 （三）医疗救治情况 ................................................................ 5 （四）事故应急处置评估 ........................................................ 5 四、事故相关调查情况 ....................................................... 5 五、事故原因分析 .............................................................. 9 六、事故调查中发现的有关情况 .........................................9 七、对单位的处理建议 ....................................................... 9 八、事故主要教训 .............................................................10 九、事故整改和防范措施 ..................................................10 — 1 — 经开区（头屯河区）高铁街道新疆建发文体 产业投资有限公司“7·1”淹溺事故调查报告 一、报告开篇和事故性质认定 2025 年 7 月 1 日 14 时 03 分，经开区（头屯河区）高铁街 道新疆建发文体产业投资有限公司文体中心游泳馆发生一起淹 溺事故，造成 1 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》等相关法律法规的规定，乌鲁木齐经开区（头 屯河区）管委会（区政府）成立了由区应急管理局、区公安分局、 高铁街道办事处、区文旅局、区人社局、区总工会等部门组成的 事故调查组，同时邀请头屯河区人民检察院、区纪委监委参与事 故调查工作。 事故调查组按照和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、询问笔录、 调查取证、监控视频查明了事故发生的经过，查清了事故原因， 认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施。 经事故调查组调查认定，经开区（头屯河区）高铁街道新疆 建发文体产业投资有限公司“7·1”淹溺事故是一起生产安全事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 新疆建发文体产业投资有限公司成立于 1993 年 04 月 29 日， — 2 — 类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定 代表人许某辉，住所：新疆乌鲁木齐经济技术开发区，统一社会 信用代码：916500006255******，注册资金：陆亿伍仟壹佰伍拾 叁万元整，经营范围：文化体育活动策划；运动场地场馆租赁； 广告设计；体育健身服务；游泳培训等。 2023 年 4 月 17 日，该单位取得高危险性体育项目经营许可 证，许可项目：游泳，有效期至 2028 年 4 月 16 日，许可证编号： 6501060******。 （二）事故发生单位安全管理情况 新疆建发文体产业投资有限公司文体中心游泳馆配备有 14 名游泳救生员、1 名安全员，均持有资格证且在审验有效期内； 制定有文体中心游泳馆《安全生产岗位责任制》、《游泳馆救生 组管理制度》、《救生员定期培训制度》、《游泳设备设施器械 安全检查制度》、《隐患排查制度》、《生产安全事故应急预案》 等。 2025 年上半年，新疆建发文体产业投资有限公司对文体中 心游泳馆累计开展安全隐患排查 20 次，发现隐患 6 条；月度安 全检查 6 次，发现隐患 6 条；节假日安全检查 4 次，发现隐患 3 条；泳池安全专项排查 5 次，发现隐患 1 条，上述隐患均已整改 完毕；开展安全生产专题会议 5 场次，专题安全培训教育 6 场次， 救生组安全教育培训会议 11 次，开展安全生产治本攻坚三年行 动 1 次；开展溺水应急演练 1 次、火灾应急演练 2 次；每周四定 — 3 — 期开展游泳救生员体能训练，每季度开展 1 次游泳救生员技能考 核工作，截止事故发生前，文体中心游泳馆累计开展游泳救生员 体能技能集中训练 23 次、技能考核 2 次。 2025 年 3 月 11 日，经开区（头屯河区）文旅局召开全区安 全生产培训会，与各文化旅游行业单位签订《责任书》；4 月 11 日，召开游泳馆安全生产警示教育会。2025 年上半年，对文体 中心游泳馆累计检查 3 次，排查出安全隐患 1 条并跟踪整改完毕。 （三）事故发生经过 2025 年 7 月 1 日 10 时 30 分，新疆建发文体产业投资有限 公司文体中心游泳馆开始营业，邱某磊、薛某祥等 7 名救生员开 展泳区安全保障工作，深水区北侧至南侧依次是邱某磊、薛某祥、 孔某铭；浅水区是王某娟、陈某、阿某，刘某负责巡边安保工作。 当日 12 时 13 分，李某到达游泳馆，12 时 41 分在深水区入水， 全程采用蛙泳姿势进行游泳锻炼。13 时 57 分 43 秒，李某在游 泳过程中抓住第 3 泳道线，休息 12 秒后继续向南侧游去，当其 折返至北侧跳台处时伸手抓向池边，但未能触及到。14 时 02 分 57 秒，李某开始踩水，身体间歇性沉浮于泳池。14 时 03 分 39 秒，李某完全沉入池底，所在位置水深 2 米，过程中无明显呼救 动作。 — 4 — （四）事故现场情况 事故现场位于高铁街道新疆建发文体产业投资有限公司文 体中心游泳馆，场馆长 68.43 米、宽 37.60 米、高 11.74 米，屋 顶设有 6 道透光玻璃，墙壁明显位置张贴有《游泳人员须知》、 《溺水抢救操作规范》等制度以及“严禁攀爬”、“严禁跳水” 等警示标识，配备有救生圈 6 个、救生杆 6 根、救生绳 6 条、救 生浮漂 2 个、救生担架 1 个、AED 除颤仪 1 台、急救药箱 1 个。 场馆内建有一个长 50 米、宽 21 米的标准游泳池，总水域面 积 1050 平方米，水温 26℃，该泳池被隔板分为浅水区和深水区， 其中深水区宽 12 米，设有 5 个泳道，水深 2 米。浅水区宽 8 米， 水深 1.2 米，中央隔板设有水深告示牌，泳池东侧和西侧各设置 3 个救生观察台。 （五）人员伤亡情况 李某，男，59 岁，身份证号：65010519**********，住址： 乌鲁木齐市水磨沟区。 游泳池全貌 溺水点近照（圆形标记） — 5 — 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 14 时 44 分，接企业报告后，经开区（头屯河区）应急管理 局、文化体育和旅游局、区公安分局、高铁街道办事处等相关部 门赶赴现场开展事故调查工作。 （二）事故现场应急处置情况 14 时 06 分，深水区北侧救生员邱某磊巡查到北侧水面时发 现有人在池底练习潜水，邱某磊观察片刻后拿起救生杆伸入池中 进行碰触确认，此时李某没有任何反应，救生员薛某祥随即跳入 泳池将李某救出，与其他 3 名救生员迅速展开心肺复苏和 AED 除颤抢救，同时场馆启动应急预案，对游泳馆进行清场。 （三）医疗救治情况 14 时 27 分，120 到达现场，医护人员对李某注射肾上腺素 后继续进行心肺复苏，最终李某抢救无效死亡。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，新疆建发文体产业投资有限公司文体中心游泳 馆及时闭馆，现场从业人员能够准确、迅速地展开救援工作。 四、事故相关调查情况 （一）依据《体育场所开放条件与技术要求》（GB19079） 第 1 部分：游泳场所 5.1 条、5.2 条规定[1]，文体中心标准游泳池 [1] 5.1 条：游泳池壁及池底应光洁，不渗水，呈浅色。 5.2 条：游泳池应无视线盲区。 — 6 — 的设计与装修符合技术要求，泳池本体无视线遮挡；该场所取得 高危险性体育项目经营许可证，符合相关要求。 （二）泳池总水域面积 1050 平方米，营业期间应配备 7 名 游泳救生员，实际配备 7 名；事故发生后，7 名救生员能够按照 本单位生产安全事故应急预案要求，在医务人员到来之前有效开 展现场急救工作。 东南侧摄像头 14:02 分监控视频 东北侧摄像头 14:02 分监控视频 （三）该游泳馆明显位置张贴有《游泳人员须知》，提示运 动应量力而行，不可超越自己技术水平和体力极限的游泳活动； 凡在水中感到不适，须立即出水上岸或呼救。 （四）事故发生当日监控视频显示，李某于 12 时 41 分入水， 14 时 03 分溺水，在 1 小时 22 分钟内完成 30 个 50 米单程，共 计 1500 米，画面内累计休息 11 次，共计 12 分 10 秒，全程未离 开泳池。 （五）李某的蛙泳动作不同于标准动作，李某手臂划水 1 次， 腿部蹬水 2 次，同等游泳时间，较标准动作需要消耗更多的体力。 — 7 — （六）监控视频显示，13 时 57 分 43 秒，李某在游第 29 个 50 米时，突然抓住了第 3 泳道线，12 秒后继续开始游泳，由此 推断：李某此时已经出现体力透支；14 时 02 分 48 秒，李某试 图抓住池边求生但已经没有足够的力气，由此可以推断：李某已 体力严重透支，未发出明显的呼救动作。通过视频监控分析，李 某当时行为是瞬间行为，仅为 1 秒，导致救生员或身边其他游泳 者难以发现异常。 （七）经调取相关资料，2024 年 11 月至 2025 年 7 月 1 日， 李某在文体中心游泳馆入场 28 次，设备仅能调取 2025 年 6 月 12 日至 7 月 1 日的视频，期间 6 月 12 日、19 日，李某均在浅水 区游泳，分别游泳 2 小时 05 分钟、2 小时 46 分钟。6 月 24 日浅 水区游泳 5 分钟后，李某驻足观察深水区 14 秒，然后进入深水 区游泳 1 小时 42 分钟。7 月 1 日，是李某第 2 次进入深水区。 （八）李某溺水时周边人员情况： ①14 时 02 分 48 秒：李某开始踩水求生，第 2 道和第 4 道的 3 名游泳者均未发现李某存在溺水迹象。 ②14 时 03 分 48 秒：第 3 道 1 名游泳者从李某身边经过， 并停靠在李某旁边的跳台处休息，未发现异常情况。 ③14 时 04 分 14 秒：第 3 道第 2 名游泳者从李某身边经 过，并停靠在李某旁边的泳道线休息，未发现异常情况。 ④14 时 05 分 02 秒：第 3 道 1 名游泳者从李某身边经过， 此时，第 2、3 道池边 3 人均未发现异常情况。 ⑤14 时 05 分 22 秒：1 名游泳者从深水区西侧入水，从 — 8 — 第 1 泳道横跨至第 5 泳道时经过李某身边，未发现异常情况。 ⑥14 时 06 分 30 秒：第 2、3、4 泳道池边停靠有 4 人， 第 3 泳道跳台处站立 1 人，均未发现异常情况。 （九）事故调查组在救生椅观察模拟过程：该游泳馆屋顶采 用条状玻璃进行透光，14 时许，事故发生位置附近有一道阳光 照射，从泳池东西两侧观察事故地点，水面均存在光线反射，水 下视线被池底蓝色瓷砖、排水口格栅、泳道线浮球以及游泳者荡 起的水波纹所影响，可能会影响救生员作出判断。 救生员视线影响情况 事故模拟情况（圆形标记处沉有 1 人） — 9 — 五、事故原因分析 李某未遵守游泳馆《游泳人员须知》，当日游泳距离较长， 休息时间较短，已超越自己技术水平和体力极限。先期感到不适 时，未立即出水上岸。后期溺水时也未发出呼救，最终导致溺水 身亡，是造成此次事故发生的直接原因。 通过事故调查和分析，文体中心游泳馆按照相关的法律法规 取得了高危险性体育项目经营许可证，建立有全员安全生产责任 制、安全风险分级管控和隐患排查治理机制，制定有相关的安全 生产规章制度和操作规程，配备有 14 名游泳救生员和现场急救 设备，符合相关安全生产要求。 六、事故调查中发现的有关情况 事故调查组在调查过程中发现，该单位存在隐患排查治理不 彻底行为，未排查出水面波纹、自然光线照射泳池水面后出现的 非持续性视线盲区。 七、对单位的处理建议 新疆建发文体产业投资有限公司隐患排查不彻底，未及时发 现并消除事故隐患，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款[2]规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 等相关规定，建议由区应急管理局对新疆建发文体产业投资有限 公司给予相应的行政处罚。 [2]第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取 技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况 应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 — 10 — 八、事故主要教训 新疆建发文体产业投资有限公司文体中心游泳馆要全面分 析本单位的生产经营特点和环境因素，提高游泳救生员对水面波 纹、自然光线等因素造成视线盲区的预见性和警惕性。 九、事故整改和防范措施 （一）新疆建发文体产业投资有限公司要深刻汲取事故教训， 立即开展事故案例警示教育活动；制定安全预防措施，弥补存在 的薄弱环节；进一步加大对游泳运动者的宣传提示，提高游泳者 的安全意识；积极采用科技措施增强对异常状况的判断能力。 （二）经开区（头屯河区）文旅局、高铁街道办事处要进一 步加强安全监管工作，立即对辖区高危体育项目场馆开展隐患大 排查工作，举一反三，研究类似情况的发生，全面提升体育项目 运营单位的能力水平。 “7·1”淹溺事故调查组 2025 年 11 月 17 日