新疆维泰开发建设（集团）有限公司6·17亡人事故调查报告
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经开区北站西路街道新疆维泰开发建设（集团）股份 有限公司“6·17”一般车辆伤害 事故调查报告 编制单位：经开区政府事故调查组 编制时间：2023 年 8 月 15 日 目 录 一、报告开篇和事 故 性 质 认 定 ...................................................................................................... 1 二、事故基本情况..............................................................................................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况 ............................................................................2 （二）事故发生单位安全管理情况 .................................................................................3 （三）事故发生经过 .............................................................................................................6 （四）事故现场情况...............................................................................................................6 （五）人员伤亡和直接经济损失情况................................................................................6 三、事故应急处置及评估情况..........................................................................................................6 （一）事故信息接报及响应情况.............................................................................................6 （二）事故现场应急处置情况.................................................................................................7 （三）医疗救治和善后情况.....................................................................................................7 （四）事故应急处置评估.........................................................................................................7 四、事故原因分析..............................................................................................................................8 （一）直接原因分析.................................................................................................................8 （二）间接原因分析.................................................................................................................8 五、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................................9 （一）对事故有关单位的处理意见.........................................................................................9 （二）对有关责任人的处理意见.............................................................................................9 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................................................................. 9 七、事故主要教训........................................................................................................................... 10 八、事故整改和防范措施............................................................................................................... 11 九、附件........................................................................................................................................... 11 - 1 - 经开区北站西路街道新疆维泰开发建设（集团） 股份有限公司“6·17”一般车辆伤害 事故调查报告 一 、 报 告 开 篇 和 事 故 性 质 认 定 2023 年 6 月 17 日 7 时 25 分许，经开区北站西路街道两港 产业园项目一期工地，新疆维泰开发建设（集团）股份有限公 司发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡。事故直接经济损失 160 万元。 事故发生后，经开区主管安全的管委会副主任、应急管理局、 建设局、市场监督管理局等相关单位的负责人到现场进行了查看、 了解情况、做出指示，经开区成立事故调查组，印发了《关于成立 新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司“6·17”事故调查组的 通知》（乌经政办函〔2023〕47 号），事故调查组由管委会副主任 任组长，应急管理局（矿山安全监督管理局）党委副书记、局长， 建设局党组副书记、局长任副组长，成员由北站西路街道办事处、 第五纪检监察组、人社局劳动人事争议仲裁院、区公安分局、区总 工会、乌鲁木齐互利安康安保技术有限责任公司专家以及新疆聚广 律师事务所等相关人员组成。事故调查组下设 3 个工作小组，分别 为事故调查小组、技术专家小组和善后处理小组。 事故调查从现场查看、了解情况、调取查封原始资料开始，通 过现场勘验、笔录询问、查看视频等方式了解事故发生经过，形成 - 2 - 初步事故调查报告，多次召开事故调查组会议讨论修改、提交审核。 经事故调查组调查认定，“6·17”车辆伤害事故是一起生产 安全责任事故，王某某属个人行为，应当承担全部责任。鉴于 其本人在事故中死亡，免予追究责任。 二 、 事 故 基 本 情 况 （ 一 ） 事 故 发 生 单 位 及 相 关 单 位 概 况 1.新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司，法定代表人：张 某某，统一社会信用代码：916501******65279J，类型:其他股份 有限公司（非上市），注册资本：叁亿陆仟万零陆拾叁元人民币， 成立日期：2001 年 11月 30日，住所：新疆乌鲁木齐经济技术开 发区；经营范围：市政公用工程施工；工程总承包：公路工程施工； 土石方工程；钢结构工程；爆破与拆除工程；城市及道路照明工程； 园林工程；特种设备安装、改造、维修；建筑装饰工程设计等。 2022 年 6 月 3 日，与新疆建投两港产业投资运营有限公司签 订《建设项目工程总承包合同》，合同编号：GF-2020-0***,合同期 限为 2022 年 5 月 5 日至 2024 年 12 月 30 日止。双方签订有附件 15《安全生产合同》、附件 16《安全生产管理协议书》，约定了双方 的安全职责与权限。 2.新疆金建设劳务有限公司，法定代表人：丁某某，统一社会 信用代码：916501******671580.类型：有限责任公司（自然人独 资），注册资本：伍仟万元整，成立日期：2014 年 04月 16 日，住 所：新疆乌鲁木齐经济技术开发区。经营范围：建筑劳务分包；建 - 3 - 设工程施工；公路管理与养护；住宅室内装饰装修等。 2022 年 10月 2 日，与新疆维泰开发建设（集团）股份有限 公司签订《劳务分包合同》，合同编号：FBHT-FJ-20220930-00****, 合同期限为2022年9月30日至2024年12月30日止。 3.新疆建院工程监理咨询有限公司,法定代表人：李某某，统 一社会信用代码：916501******82346E，类型：有限责任公司（自 然人投资或控股），注册资本：300万元人民币。成立日期：2000 年08月21日，住所：新疆乌鲁木齐市，所属行业为专业技术服务 业，经营范围：工程监理，工程技术咨询服务。工程管理服务；工 程造价咨询业务；建设工程监理；单建式人防工程监理；等。 2022年7月8日，与新疆建投两港产业投资运营有限公司签订 《建设工程监理合同》，合同编号：XM2B-2022-JLFJ***,监理期限 自2022年7月1日至2025年6月30日止。项目总监理工程师： 嵇某，身份证号码：65010519******1935，注册号：65002757 。 （ 三 ） 事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况 新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司设有安全监督管理部， 负责集团公司的安全生产工作。2023 年 1-6 月，安全监督管理部 对各专业事业部、子公司在建工程项目进行了全覆盖的安全监督 检查 1470 次，共计下发隐患整改通知书 238 份，查出各类型隐 患 1689 条。开展安全生产工作推进例会 7 场。开展各类安全教 育培训 95 场，受教育人数达 5202 人次。 两港产业园一期开工至今，安全监督管理部累计进行公司安 - 4 - 全隐患排查 7 次，下发隐患整改通知书 6 份、查找隐患 111条； 房建事业部累计开展安全隐患排查 10 余次，下发隐患整改通知 书 7 份，查找隐患 70 余条，专项隐患排查 3 次、查处隐患 28 条； 项目部通过自查自纠共排查隐患 210 条，各项隐患已逐一落实整 改。 2023 年 3 月-6 月，两港产业园项目一期复工以来，项目监 理部组织开展针对存在特种车辆类似问题监理例会 11场。现场 安全监理每天巡视检查现场安全隐患，针对现场存在安全类问题 及隐患共下发监理安全通知单 71 份，其中针对特种车辆进场报 备下发隐患整改通知书 10 份。监理部要求施工单位对下发的安 全通知单限时三天内回复，各施工单位现场积极采取有效管理措 施落实整改内容并回复。监理部每周组织施工单位开展生活区及 施工现场安全联合大检查，共计 15 次。新疆建院工程监理咨询 有限公司对监理部每月进行一次巡检且形成检查记录 4 份，监理 部针对总公司检查记录限时进行整改并回执。 两港产业园项目一期——2#特色商业监理部配备总监一名、 总监代表一名、安全监理两名、机电工程师一名共计 5 人，每天 到岗履职。6 月 17日当天，监理部总监嵇某、总监代表兰某某， 安全监理张某某、吴某某，机电工程师张某某均在岗。 房建事业部在日常隐患排查、检查中发现王某某所在的木工 班组存在违章作业行为，对其下发整改通知书 4 份。 死者王某某接受入场安全教育培训 3 次、安全警示教育 5 次， - 5 - 经调查，王某某是木工班组带班人，工种为木工，接受模板安装安 全技术交底。王某某无特种设备操作资质，未接受特种设备操作相 关培训。自 2023 年 4 月 10 日至事故发生当日，项目部共计查出 王某某违章 4 次，罚款 4500 元。其中：4 月 26 日，1、2 区车库 顶板作业面，电线私拉乱接，罚款 1000 元整；5 月 7 日项目部 安全隐患整改通知单整改严重滞后，罚款 2000 元；5 月 16 日， 在生活区充电柜内使用烧水壶，罚款 1000 元；6 月 1 日，高处 作业未按规范悬挂安全带，罚款 500 元。 经事故调查组调查询问了解：2023 年 6 月 16 日 22 时许，王 某某自行购买一辆江淮牌二手叉车（叉车无出厂合格证、上户牌照、 特种车行驶证、二手车交易过户手续等相关资料），于当晚停放于 西四路路旁，未进入施工区域，未告知项目部。王某某曾要求无特 种设备操作证的工友驾驶叉车，均被拒绝。6 月 17 日早 6 时至 7 时许，王某某在非上班时间私自驾驶叉车试车，从西四路驶入施工 便道。6 时 30 分许，项目部库管王某某看到王某某驾驶叉车，劝 告他无证不得驾驶此特种车辆，但其不予理睬。 事故发生当天，维泰股份总经理张某某、安全总监魏某在岗。 房建事业部经理吴某、副总经理王某某、副总经理荣某、安全部副 经理邹某某、项目部安全员刘某、闫某某、方某在岗。 （ 三 ） 事 故 发 生 经 过 2023 年 6 月 17 日 7 时 25 分许（非上班时间），王某某驾驶叉 车在工地外施工便道试车，在坡道转弯时叉车侧翻，将王某某压在 - 6 - 车下，致其头、胸部受伤。 （ 四 ） 事 故 现 场 情 况 通过现场查看，事故发生现场属于施工便道转弯处，路面为 砂石简易路面。施工便道长约120米，由北向南转向西，距工地 大门10米，施工便道坡度约10度以上，叉车侧翻位置为施工便 道转弯处，弯角约135度。 （ 五 ） 人 员 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失 情 况 王某某，男，汉族，37岁，住址：四川省通江县，身份证号 51372119********36。劳务派遣工，2023 年 4 月 10 日进入两港 产业园项目一期工程工地工作，与新疆金建设劳务有限公司签订了 《简易劳动合同书》。 6 月 20日，与其家属达成 160 万元的补偿协议，没有出现其 它社会问题。 三 、 事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况 （ 一 ） 事 故 信 息 接 报 及 响 应 情 况 事故发生后，工友候某某（木工）发现后立即报 120 急救， 并对伤者进行施救，救护车 8 点 30 左右到场，经医护人员检查， 王某某已无生命特征。项目部安全主管刘某 8 点 10 分电话汇报 项目经理任某，任某立即将事故情况电话汇报给上级部门事业部 主管安全的领导邹某某，随后新疆维泰开发建设（集团）股份有 限公司在 8 点 40 分上报经开区应急管理局、建设局。120 人员 到达现场后，检查确认王某某死亡后拨打 110报警电话，辖区民 - 7 - 警 8 时 50 分许赶到现场，拉警戒线，封闭事故现场进行勘验取 证。 （ 二 ） 事 故 现 场 应 急 处 置 情 况 王某某驾驶叉车侧翻后，被叉车压住头、胸部，工友候某某 等人立即组织现场其他人员使用撬杠、钢管等物品撬起叉车，将 王某某拖出，由于王某某头、胸部受伤，现场人员未贸然采取心 肺复苏等急救措施，候某某于 7 时 25 分许拨打 120 急救电话， 120 救护车于 8 时 30 分许赶到现场、检查后确认王某某已经死 亡。经开区（头屯河区）应急管理局于 8 时 40分许接到事故报告 后，区分管副主任、应急管理局、建设局、市场监督管理局、交 警和街道办事处负责人赶赴现场了解情况、开展事故调查。 （ 三 ） 医 疗 救 治 和 善 后 情 况 王某某被侧翻的叉车压住头、胸部后死亡， 6 月 20 日与其 家属签订了“一次性亡人抚恤金协议书”，一次性补偿给家属各项 抚恤金共计 160 万元。没有出现其它社会稳定问题。 （ 四 ） 事 故 应 急 处 置 评 估 新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司 2022 年 7 月 12 日 报审、发布了两港产业园项目一期（地下车库（Ⅰ段）、2#特色商 业）综合应急救援预案，内容涵盖物体打击、起重伤害等 9 个专 项应急预案。从询问笔录了解，王某某被侧翻的叉车压住头、胸 部后，现场人员查看王某某头、胸部有血、微弱反应，立即拨打 120 急救电话，未贸然采取心肺复苏等现场急救措施。 - 8 - 四 、 事 故 原 因 分 析 （ 一 ） 直 接 原 因 分 析 王某某在施工便道坡道转弯时操作不当导致叉车侧翻后被压 致死是造成此次事故发生的直接原因。 （ 二 ） 间 接 原 因 分 析 作业人员违规操作，安全意识淡薄。王某某无特种设备操作 证，不具备驾驶叉车的技能，不理睬其他工友的劝阻意见，在施 工便道试驾叉车，在坡道转弯时操作不当，叉车侧翻致其死亡， 王某某违反《安全生产法》第三十条规定“生产经营单位的特种 作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相 应资格，方可上岗作业”，自我防范意识、自我保护意识差。 五 、 有 关 责 任 人 存 在 的 主 要 问 题 2023 年 4 月 10 日-15 日，王某某进入工地接受过三级安全培 训教育，在新入场工人三级安全教育记录卡、安全生产文明施工承 诺书、法律法规告知函、防疫安全技术交底记录、“六大伤害”安 全技术交底记录、岗位风险告知卡、建筑劳务工人安全生产协议等 签字确认，并参加作业人员安全生产知识教育培训考试，考试成绩 84 分，相关安全教育培训记录完整。《建筑劳务工人安全生产协议》 第八条明确指出“非特种工作业人员严禁操作施工机械设备、设 施”，《安全生产、文明施工承诺书》、《项目\车间级安全教育记 录》明确指出：“特种作业人员必须持证上岗”、“从事特种作业 的施工人员必须持合格的专业资格证件”。但王某某本人及班组 - 9 - 仍然多次违反安全操作规程、违反劳动纪律，存在不安全行为， 项目部曾多次予以制止、警告、处罚，累计处罚 4 次，处罚金额 4500 元，并在项目部进行公示通报。王某某无证驾驶叉车、操 作不当致使叉车侧翻属个人行为，应当承担全部责任。 六 、 对 有 关 责 任 人 员 和 责 任 单 位 的 处 理 建 议 （一）对事故单位的处理意见 1.新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司安全生产尽职履 责，不予处罚。 2.新疆建院工程监理咨询有限公司安全生产尽职履责，不予处 罚。 （二）对个人的处理意见 王某某，男，汉族，37岁，住址：四川省通江县红江西路， 身份证号 51372119********36。鉴于其本人在事故中死亡，免 予追究责任。 七 、 事 故 主 要 教 训 （一）严格执行操作规程是保障安全生产的前提。新疆维泰 开发建设（集团）股份有限公司要认真检查、督促从业人员遵守 本岗位安全操作规程，杜绝违章作业。 （二）做好自我保护是确保安全生产的基础。操作特种设备 的作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得 相应资格，方可上岗作业。 （三）加强安全教育培训是落实安全生产的有效措施。三级 - 10 - 安全教育培训和日常安全教育要做到入脑入心，增强作业人员的 守法意识和安全防范能力。 八 、 事 故 整 改 和 防 范 措 施 （一）全面开展现场的隐患排查治理，做好整改治理的评估工 作。新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司要加强现场定置管理、 开展隐患排查治理工作，编制隐患排查治理评估报告，实现闭环管 理。 （二）新疆建院工程监理咨询有限公司要切实发挥监理责任， 按照监理合同约定内容规范监理行为。建筑工程监理代表建设单位 对施工单位实施监督，做好查漏补缺，防范生产安全隐患，提高项 目的整体安全管理水平。 （三）认真开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要 的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，提高从业人员的自我防范意识和技 能，严禁违章作业，确保持证上岗。同时召开现场安全警示教育会， 提高从业人员的安全意识。 九 、 附 件 ：事故现场平面图 - 11 - DL DL DL DL DL 现场办公区大门 卫生间 标养间 会议室 材料库房 材料库房 警卫室 配电室 西五路 卫生间 材料库房 材料库房 材料库房 施工大门