易门六街易门鲁易环保科技设备有限公司“2·13”一般起重伤害事故调查报告
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— 1 — 易门六街易门鲁易环保科技设备有限公司 “2·13”一般起重伤害事故调查报告 易门县人民政府事故调查组 2026 年 4 月 8 日 — 2 — 目录 一、事故基本情况 .....................................................................................2 (一)事故发生单位概况 ...................................................................2 (二)事故发生单位安全管理情况 .................................................. 3 (三)事故发生经过 ...........................................................................4 (四)事故现场情况 ...........................................................................4 (五)人员伤亡和直接经济损失情况 .............................................. 6 二、事故应急处置及评估情况 .................................................................7 (一)事故信息接报及响应情况 ...................................................... 7 (二)事故现场应急处置情况 ...........................................................7 (三)医疗救治和善后情况 ...............................................................7 (四)事故应急处置评估 ...................................................................8 三、事故原因分析 .....................................................................................8 (一)直接原因分析 ...........................................................................8 (二)事故相关检验检测和鉴定情况 .............................................. 8 (三)其他可能因素排除 ...................................................................9 (四)间接原因分析 ...........................................................................9 四、相关单位工作职责履行情况 ..................................................... 10 (一)易门县应急管理局 .................................................................10 (二)易门县人民政府六街街道办事处 ........................................ 11 (三)云南易门产业园区管理委员会............................................11 (四)易门县工业商贸和科技信息局............................................11 — 3 — 五、对责任单位和有关责任人员的处理建议 ...................................... 12 (一)因在事故中死亡不予追究责任人员....................................12 (二)对事故有关责任单位的处理建议............................. ..........13 (三)对事故有关责任人员的处理建议 ........................................ 14 六、事故主要教训 ...................................................................................14 七、事故整改和防范措施 .......................................................................15 (一)易门鲁易环保科技设备有限公司 ........................................ 15 (二)云南亿丰炉料有限公司 ........................................................ 15 (三)易门县人民政府六街街道办事处 ........................................ 16 (四)易门县应急管理局 .................................................................16 (五)云南易门产业园区管理委员会............................................16 (六)易门县工业商贸和科技信息局............................................16 (七)易门县发展和改革局............................................................17 附件:易门鲁易环保科技设备有限公司“2·13”事故调查组成 员签名表 — 1 — 易门六街易门鲁易环保科技设备有限公司 “2·13”一般起重伤害事故调查报告 2026 年 2 月 13 日 8 时 30 分许,位于易门县六街街道茶树 村委会野猪箐的云南亿丰炉料有限公司内承担改、扩建项目中 料仓加工项目的易门鲁易环保科技设备有限公司在料仓吊运 作业过程中发生一起起重伤害事故,造成易门鲁易环保科技设 备有限公司实际控制人史*厚死亡。事故直接经济损失 122.68 万元。 事故发生后,县委、县政府领导高度重视,要求做好善后 和事故调查工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生 产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令 493 号)有关规 定,2 月 14 日,易门县人民政府成立了易门鲁易环保科技设备 有限公司“2·13”事故调查组(以下简称事故调查组),依法 开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、 询问相关人员、收集公司相关安全管理工作资料、综合分析, 查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况, 认定了事故性质和责任,总结了事故教训,提出了对有关责任 单位和责任人员的处理建议及事故防范整改措施。 经调查认定,易门鲁易环保科技设备有限公司“2·13”事 故,是一起因作业人员在料仓吊运作业过程中冒险、违章作业, 导致料仓倾覆致使作业人员被料仓和钢结构挤压致伤,经抢救 无效死亡的一般[1]生产安全责任事故。 [1] 《生产安全事故报告和调查处理条例》 第三条 根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者 — 2 — 一、事故基本情况 (一)事故发生单位及相关单位概况 1.事故发生单位概况:易门鲁易环保科技设备有限公司, 统一社会信用代码:91530425MA6L1C****,公司成立于 2017 年 9 月 14 日,位于云南省玉溪市易门县龙泉街道蔡营社区居 委会 10 组白泥旦,类型:有限责任公司(自然人投资或控股), 法定代表人:贾*爱,注册资本:伍万元整,经营范围:能源 与环保设备、水处理设备、钢结构、金属网架、SF 双层罐、金 属容器(不含压力容器)、金属结构构件的加工、销售及工程 安装。 2.有关单位概况:云南亿丰炉料有限公司,统一社会信用 代码:91530425678734****,公司成立于 2008 年 9 月 12 日, 位于云南省玉溪市易门县六街街道茶树村委会野猪箐,类型: 有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:刘*杰, 注册资本:壹仟万元整。 该公司于 2026 年 1 月 15 日与易门鲁易环保科技设备有限 公司签订了《料仓加工合同》和《相关方安全协议》,由易门 鲁易环保科技设备有限公司承包该公司炮泥自动生产线钢结 构工程,工程项目包含铁钩浇注料自动配混料生产线料仓制 作、公司原有料仓翻新改造、所有料仓包含喷漆。 (二)事故发生单位和有关单位安全管理情况 直接经济损失,事故一般分为以下等级:(一)特别重大事故,是指造成 30 人以上死亡,或者 100 人以上重 伤(包括急性工业中毒,下同),或者 1 亿元以上直接经济损失的事故;(二)重大事故,是指造成 10 人以 上 30 人以下死亡,或者 50 人以上 100 人以下重伤,或者 5000 万元以上 1 亿元以下直接经济损失的事故;(三) 较大事故,是指造成 3 人以上 10 人以下死亡,或者 10 人以上 50 人以下重伤,或者 1000 万元以上 5000 万元 以下直接经济损失的事故;(四)一般事故,是指造成 3 人以下死亡,或者 10 人以下重伤,或者 1000 万元以 下直接经济损失的事故。 — 3 — 1.易门鲁易环保科技设备有限公司,公司由史*厚全面负责 公司的生产经营管理工作;公司法定代表人贾*爱,仅负责后 勤工作。公司为史*厚、贾*爱 2 人购买了“工伤保险”,2025 年 7 月 26 日为临时作业人员购买了团体人身意外伤害保险, 意外伤害保额 5 万元。编制有《企业安全生产管理制度》等 5 个安全管理制度,2025 年 12 月 13 日史*厚组织 2 名临时作业 人员开展安全教育培训一次。在实际工作中,公司由总经理史 *厚具体负责整个公司的全面运营管理工作及相关业务联系, 控制公司运营主导权。公司存在落实安全风险辨识分级管理控 不力,未按有关安全生产法律法规的建立并落实全员安全生产 责任制度,未按《云南省安全生产条例》第十八条的规定[2]建 立安全生产管理制度,未配备专职或者兼职安全管理人员,未 对新进员工组织三级安全教育培训,未制定本单位的生产安全 事故应急救援预案,主要负责人未认真履行安全生产工作职责 的情况。 2.云南亿丰炉料有限公司,公司与承包单位签订了《料仓 加工合同》和《相关方安全协议》,任命李*江为车间现场改 造负责人,明确了其五项工作职责,公司成立了组织机构。公 司编制《云南亿丰炉料有限公司安全生产管理制度汇编》包含 54 个安全管理制度,其中第七章 YF-AQ29“相关方与外用工 安全管理制度”规定了公司对外委单位的安全管理要求和外委 单位进入厂区要严格遵守公司相关制度。公司派李*江负责对 [2] 第十八条生产经营单位应当建立健全下列制度:(一)安全生产责任制度;(二)安全生产例会制度;(三)安全生产 奖惩制度;(四)安全生产教育培训制度;(五)安全生产检查制度;(六)生产经营场所、设备、设施安全管理制度;(七) 安全生产风险分级管理控制制度;(八)危险源管理制度;(九)安全生产应急管理和事故报告处理制度;(十)危险作 业、特种作业人员、劳动防护用品管理制度;(十一)法律法规规定的其他安全生产制度。 — 4 — 项目施工的安全管理工作,公司对易门鲁易环保科技有限公司 进厂人员开展了安全培训,每天早上召开班前会,但没有班前 会记录,在微信中有召开班前会发的信息。公司存在岗位作业 人员安全教育培训不到位,对承包单位的安全生产工作统一协 调管理不到位,安全管理人员未认真履行安全生产工作职责的 情况。 (三)事故发生经过 2026 年 2 月 13 日 8 时 30 分许,易门鲁易环保科技设备有 限公司负责人史*厚带领张*东、杨*云等五名员工在云南亿丰 炉料有限公司铁钩浇注料自动配混生产线改造车间进行料仓 加工施工作业,史*厚在经得云南亿丰炉料有限公司现场安全 管理人员李*江的同意后在三层平台上使用额定起重量 2.8 吨 的桥式起重机对加工好的料仓进行吊运,堆放于该厂房南部, 其余员工在位于该车间一层的地面上进行料仓加工施工作业。 史*厚在将一方形料仓(底部为锥形)吊运至圆形料仓上方堆 放后,从三层平台跨至该方形料仓上方解开吊运所使用的钢 索,在其解靠近三层平台一侧的钢索时,该方形料仓向三层平 台一侧发生倾倒,史*厚被挤压在三层平台钢结构与方形料仓 上部之间。 (四)事故现场情况 易门鲁易环保科技设备有限公司料仓加工工地,位于云南 省玉溪市易门县六街镇道茶树村委会野猪箐,云南亿丰炉料有 限公司铁沟浇注料自动配混生产线改造项目料仓加工工地,事 — 5 — 事故现场概貌 事故现场二层平台概貌 故地点为铁沟浇注料自动配混生产线车间工地,三层平台横梁 与倾倒的方形料仓之间。车间内西面的地面上,靠南方摆放着 — 6 — 加工完毕的筒形料仓 11 组(根据见证人李*江口述:共 31 个, 直径 160cm,高 200cm,下方锥形放料口高 150cm,放料口直 径 30cm,整仓高 350cm),在靠近筒形料仓的地面上有 1 顶 安全帽,筒形料仓上面放着 4 组方形料仓(共 12 个方形料仓), 车间内西面的地面上靠北侧摆放着正在加工的钢板和边角板 材,2 组正在加工的 6 个方形料仓。二层平台距地面为 365cm, 距 三层 平台 349cm , 平台 宽 700cm , 平台 柱与 柱 之间 距 离 620cm,从南向北第四根钢柱上斜靠着 1 把人字梯,平台上事 故方形料仓旁设有一套组合式脚手架,二至三层平台间和地板 上各摆放 1 把铝合金拉梯,施工用的槽钢,废钢材,救援时使 用的手套和电焊条散乱放在二层平台上。三层平台横梁上斜靠 着两组加工完毕的方形料仓(长 600cm,宽 200cm,高 200cm, 下 部 设 有 三 个 梯 形 放 料 口 , 上 口 200cm×200cm , 下 口 30cm×30cm,高为 150cm,整仓高 350cm),位于横梁上北面 斜靠着的料仓上有 1 个救援时切割的不规则孔洞,北面斜靠着 的料仓上面东侧的吊扣上有一根钢绳,料仓南端焊接有一块钢 板用于机械葫芦与横梁连接,北面斜靠着的料仓一侧使用 5 根 长短不一的小槽钢与三层平台地板焊接支撑,三层平台地板上 从北面向南第五根钢柱旁地面上有 1 个氧气瓶,五层平台上摆 放有 1 台氧离子切割机,车间内屋顶下有 2 台行车(靠车间南 面一台为 5 吨、北面为一台 2.8 吨),均为遥控操作行车。 (五)人员伤亡和直接经济损失情况 史*厚,男,汉族,46 岁,山东省兖州市人,身份证号码: 37088219791117****,户籍地址:山东省兖州市王因镇史营村 — 7 — 建设路西四巷*号,系易门鲁易环保科技设备有限公司实际控 制人。2026 年 2 月 13 日,在事故中死亡。 直接经济损失人民币 122.68 万元。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 事故发生后,云南亿丰炉料有限公司现场管理人员李*江 在一层工作面发现史*厚安全帽掉落且呼喊无应答后,及时上 至二层平台查看,发现史*厚被挤压在三层平台钢结构与料仓 之间后,及时停止现场施工,组织人员施救。并将事故情况向 公司总经理刘*杰、副总经理刘*锋报告,拨打了 120 急救电话。 2026 年 2 月 13 日 10 时 12 分,云南亿丰炉料有限公司办公室 主任刘*燕电话向易门县应急管理局报告事故情况,接报后易 门县应急管理局立即组织人员前往现场进行处置。 (二)事故现场应急处置情况 事故发生后,云南亿丰炉料有限公司现场管理人员李*江 立即停止现场施工,组织张*东、杨*云等人对史*厚进行施救。 杨*云等人在倾倒的料仓周围焊接槽钢、方钢,防止料仓再次 倾斜对史*厚造成二次伤害。张*东等人分别从二层和三层平台 用等离子切割机将挤压史*厚的料仓上部钢板切割开。然后用 安全带系在史*厚身上,利用安全带将史*厚提到三层平台上进 行施救。 (三)医疗救治和善后情况 2026 年 2 月 13 日 9 时 19 分易门县六街中心卫生院医生赶 到现场,对史*厚开展心肺复苏抢救,随后 10 时 57 分易门县 — 8 — 人民医院医生到场共同开展抢救工作。11 时 20 分,医护人员 经过近 2 小时的抢救,宣布抢救无效死亡。 2026 年 2 月 14 日,经易门县六街街道人民调解委员会组 织云南亿丰炉料有限公司与易门鲁易环保科技设备有限公司, 就史*厚死亡的赔偿事宜进行协商,经双方当事人协商达成一 致意见,签订了《人民调解协议书》,善后已完成。 (四)事故应急处置评估 云南亿丰炉料有限公司、易门鲁易环保科技设备有限公司 在此次事故应急处置中没有造成新的人员伤亡和经济损失扩 大。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 1.人的不安全行为:在未对吊运的方形料仓放置稳定性进 行确认的情况下,冒险在料仓上进行解除吊运钢索作业,导致 方形料仓倾覆,造成其受伤致死。 2.管理上的缺陷:岗位安全教育不落实,史*厚违反亿丰炉 料有限公司《行车安全操作规程》规定,作业人员史*厚未经 亿丰炉料有限公司起重机械操作岗位安全培训合格,上岗作 业。 3.物的不安全状态:方形料仓未采取可靠的措施进行固定, 致其发生倾覆。 以上是发生本次事故的直接原因。 (二)事故相关检验检测和鉴定情况 2026 年 2 月 13 日 11 时 20 分,经易门县人民医院、易门 — 9 — 县六街中心卫生院医务人员现场抢救无效后宣告死亡。 云南省易门县公安司法鉴定中心《法医学尸表检验意见 书》:推断史*厚不排除胸腔内脏器严重损伤致死。 (三)其他可能因素排除 根据云南省易门县公安司法鉴定中心的尸体检验情况,未 发现他人侵害迹象,且作业区域事发时未发生自然灾害,可以 排除其他因素致死。 (四)间接原因分析 1.易门鲁易环保科技设备有限公司。落实安全风险辨识分 级管控不力,未建立健全全员安全生产责任制和安全管理制度 和构建安全风险分级管控机制;未按《云南省安全生产条例》 第十八条的规定[3]建立安全生产管理制度,公司仅建立了“安 全检查制度,安全生产事故隐患排查制度,安全隐患整改制度, 安全教育培训制度,安全生产值班制度”;未配备专职或者兼 职安全管理人员,公司主要负责人史*厚未经安全培训合格上 岗,未依法配备兼职安全管理人员;未对新进员工组织三级安 全教育培训,公司未对临时作业人员马*军、张*东、杨*云等 人开展班组级安全教育培训,未建立教育和培训档案;未制定 本单位的生产安全事故应急救援预案,未按应急救援预案管理 规定制定本单位的生产安全事故应急救援预案;主要负责人履 行安全生产工作职责不到位,主要负责人史*厚未组织建立健 全安全生产责任制度,未健全安全生产规章制度和安全操作规 [3] 第十八条生产经营单位应当建立健全下列制度:(一)安全生产责任制度;(二)安全生产例会制度;(三)安全生产 奖惩制度;(四)安全生产教育培训制度;(五)安全生产检查制度;(六)生产经营场所、设备、设施安全管理制度;(七) 安全生产风险分级管理控制制度;(八)危险源管理制度;(九)安全生产应急管理和事故报告处理制度;(十)危险作 业、特种作业人员、劳动防护用品管理制度;(十一)法律法规规定的其他安全生产制度。 — 10 — 程,未开展安全教育和培训,未建立并落实安全风险分级管控 工作机制,未检查本单位的安全生产工作,及时消除作业人员 未经安全教育培训合格上岗作业的安全隐患,未制定本单位的 生产安全事故应急救援预案。 2.云南亿丰炉料有限公司。公司岗位作业人员安全教育培 训不到位,公司未按教育培训要求对 2.8 吨行车操作人员进行 岗位安全教育培训;对承包单位的安全生产工作统一协调管理 不到位,公司未按照安全管理协议的要求对易门鲁易环保科技 设备有限公司的项目实施方案和使用公司设备(行车)办理审 批手续,未依法对设备操作人员史*厚进行岗位安全教育培训; 安全管理人员履行安全生产工作职责不到位。 四、相关单位工作职责履行情况 (一)易门县应急管理局 易门县应急管理局印发了《关于做好节后复工复产安全生 产工作的通知》《关于切实加强检维修作业和有限空间作业等 高风险作业安全管理的工作提醒》《关于开展 2025 年工贸、 危险化学品、烟花爆竹企业“安全生产月”的工作通知》。2025 年 6 月 19 日组织包括云南亿丰炉料有限公司在内的全县工贸 企业参加了易门县 2025 年安全管理能力提升培训班,2025 年 8 月 28 日组织包括云南亿丰炉料有限公司在内的全县工贸企业 参加,开展了“针对性事故预防专家指导服务”提升企业运用 《工贸企业重大事故隐患判定标准》开展自查自改的能力, 2025 年 2 月 21 日对云南亿丰炉料有限公司开展安全检查一次, 提出安全管理工作建议 10 条,已完成整改。 — 11 — (二)易门县人民政府六街街道办事处 负责六街街道辖区安全生产管理工作。2025 年六街街道印 发了《关于切实做好岁末年初以及 2025 年年元旦春节期间安 全防范工作的通知》和《关于召开 2025 年春节复工复产安全 生产安排部署工作会议的通知》等会议通知,2025 年 4 月 21 日召开了六街街道“五一”期间安全风险隐患大排查大整治工 作会议,2025 年 9 月 26 日召开了国庆、中秋节前安全生产暨 消防演练现场会议,于 2025 年 2 月 17 日、7 月 5 日对云南亿 丰炉料有限公司开展了安全生产检查 2 次,发现安全隐患 6 条, 提出整改和措施建议 11 条,已完成整改。 (三)云南易门产业园区管委会 负责产业园区内安全生产管理工作。2025 年云南易门产业 园区管委会印发了《关于扎实做好以及 2025 年元旦春节期间 安全防范工作的通知》《云南易门产业园区 2025 年安全生产 工作计划》《关于加强 2025 年“五一”假期和汛期安全防范 工作的通知》《关于加强岁末年初安全防范工作的通知》。2025 年 3 月 6 日联合县工业商贸和科技信息局组织召开了包括云南 亿丰炉料有限公司和易门鲁易环保科技设备有限公司在内的 易门县 2025 年工业企业安全生产暨治本攻坚三年行动推进会。 于 2025 年 3 月 26 日、2025 年 12 月 25 日,对易门鲁易环保科 技设备有限公司开展了安全生产检查 2 次,发现安全隐患 3 条, 提出整改和措施建议 3 条,已完成整改。 (四)县工业商贸和科技信息局 负责对县域内的工贸行业企业(包含商贸、通信企业)的 — 12 — 安全管理工作。2025 年县工业商贸和科技信息局印发了《易门 县工业商贸和科技信息局 2025 年安全生产工作要点》《易门 县工业商贸和科技信息局汛期安全隐患排查工作方案》、春节 期间各企业《安全生产工作提醒》、《防汛工作提醒》。2025 年 1 月 15 日召开党组会,总结了 2024 年工作,安排部署了 2025 年度的安全生产工作、消防工作、森林防火工作,并就做好安 全生产工作、消防工作、森林防火工作提出了工作要求。2025 年 3 月 6 日联合云南易门产业园区管委会组织召开了含云南亿 丰炉料有限公司和易门鲁易环保科技设备有限公司在内的企 业参加的“2025 工业企业安全生产暨治本攻坚三年行动推进会 议”,会上安排部署了 2025 年安全生产工作、消防工作和治 本攻坚三年行动相关工作。2025 年 2 月 21 日、2026 年 2 月 6 日对云南亿丰炉料有限公司进行安全检查 2 次,提出工作建议 11 条。2025 年 3 月 26 日、2025 年 12 月 25 日对易门鲁易环保 科技设备有限公司进行安全检查 2 次发现安全隐患 3 条,提出 工作建议 7 条,相关企业已完成整改。 经调查,事故发生地人民政府及相关职能部门在事故发生 前,按照上级安排部署和职责分工,认真开展了安全生产监督 管理相关工作。 五、对责任单位和有关责任人员的处理建议 (一)因在事故中死亡不予追究责任人员 史*厚,系易门鲁易环保科技设备有限公司实际控制人。 未组织建立健全安全生产责任制度,未健全安全生产规章制度 和安全操作规程,未开展安全教育和培训,未建立并落实安全 — 13 — 风险分级管控工作机制,未检查本单位的安全生产工作,及时 消除作业人员未经安全教育培训合格上岗作业的安全隐患,未 制定本单位的生产安全事故应急救援预案,导致事故的发生, 对事故的发生负有主要领导责任。因其在事故中死亡,不再追 究其相关责任。 (二)对事故有关责任单位的处理建议 1.易门鲁易环保科技设备有限公司。存在未建立健全员安 全生产责任制和构建安全风险分级管控机制;未按《云南省安 全生产条例》第十八条的规定建立安全生产管理制度;未配备 专职或者兼职安全管理人员;未对作业人员进行安全教育培 训,无教育和培训档案;未制定本单位的生产安全事故应急救 援预案等行为,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四条第一款[4]、第二十四条第二款[5]、第二十八条[6]《云南省 安全管理条例》第十八条之规定,对事故的发生负有责任。由 县应急管理局根据相关安全生产法律、法规的规定,对易门鲁 易环保科技设备有限公司实施行政处罚。 2.云南亿丰炉料有限公司。公司未按教育培训要求对 2.8 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加 强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人 员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。 平台经济等新兴行业、领域的生产经营单位应当根据本行业、领域的特点,建立健全并落实全员安全生产责任 制,加强从业人员安全生产教育和培训,履行本法和其他法律、法规规定的有关安全生产义务。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条 矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、 经营、储存、装卸单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 前款规定以外的其他生产经营单位,从业人员超过一百人的,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生 产管理人员;从业人员在一百人以下的,应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。 [6]《中华人民共和国安全生产法》 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人 员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操 作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经 安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及 考核结果等情况。 — 14 — 吨行车操作人员史*厚进行岗位安全教育培训;对承包单位的 安全生产工作统一协调管理不到位。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十八条第一款[7]、第四十九条第二款[8] 之规定,对事故的发生负有责任。由县应急管理局根据相关安 全生产法律、法规的规定,对云南亿丰炉料有限公司实施行政 处罚。 (三)对事故有关责任人员的处理建议 1. 李 * 江 , 男 , 汉 族 , 53 岁 , 身 份 证 号 码 : 41012419730729****,河南省巩义市人,系云南亿丰炉料有限 公司改建项目现场安全管理人员,主要负责改建项目的现场管 理工作。履现场安全管理人员的工作职责不到位,未按《安全 管理协议》的要求,严格审查承包单位安全风险辨识相关材料, 未对操作起重设备的史*厚进行岗前安全教育培训,其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四 十四条[9]之规定,对事故发生负有管理责任。由易门县应急管 理局按照相关安全生产法律法规的规定对其实施行政处罚。 六、事故主要教训 (一)易门鲁易环保科技设备有限公司 1.作业人员违规冒险作业:史*厚未经岗位安全培训合格, [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保 证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作 技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业 人员,不得上岗作业。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营 单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发 现安全问题的,应当及时督促整改。 [9] 第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规 程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 — 15 — 操作起重机械设备堆放方形料仓,在未确认方形料仓堆放稳固 的情况下,冒险到方形料仓上作业,导致方形料仓倾覆事故发 生。 2.岗位安全教育不落实:作业人员史*厚未经机械操作岗位 安全培训,上岗作业。 3.未采取安全措施:方形料仓未采取可靠的措施对其进行 固定,致其发生倾覆。 (二)云南亿丰炉料有限公司 对承包单位的安全管理不深不细,对易门鲁易环保科技设 备有限公司的统一协调管理不力,未按安全管理协议的要求, 对操作起重机械的史*厚进行岗前安全教育培训,现场管理人 员未及时纠正吊装作业中冒险作业的行为。 七、事故整改和防范措施 (一)易门鲁易环保科技设备有限公司,要深刻吸取事故 教训,举一反三,严格落实企业安全生产主体责任,避免类似 事故重演。一是认真分析事故原因、总结并吸取事故教训,切 实加强安全管理体制机制建设,落实安全管理责任。二是建立 健全并落实安全生产责任制、安全管理规章制度和安全操作规 程。三是落实三级安全教育培训制度,作业人员熟悉岗位安全 操作技能,提高员工的安全意识和自我保护能力。四是配备专 兼职安全管理人员。五是落实安全风险辨识工作,切实落实风 险防控措施。 (二)云南亿丰炉料有限公司,要将对承包单位的安全管 理工作落实落细。一是严格执行《安全管理协议》的安全管理 — 16 — 要求认真审查承包单位的相关资质、安全风险辨识和安全施工 方案及相关审批工作。二是按照《生产经营单位安全培训规定》 要求,落实岗位安全教育培训工作。 (三)县人民政府六街街道办事处,应当严格落实属地安 全管理工作职责,按照《中华人民共和国安全生产法》的规定, 依法履行安全生产工作职责。 (四)易门县应急管理局,务必要提高思想认识,认真开 展复盘工作总结经验教训,坚决防止生产经营单位类似事故再 次发生。一是认真履行安全监督管理职责,落实安全生产事故 隐患排查治理工作,及时发现和消除安全生产事故隐患。二是 严格要求企业加强外包工程管理,督促生产经营单位落实对承 包单位的安全管理工作。 (五)云南易门产业园区管委会,认真按照“三管三必须” 的要求,认真履行部门监管的职能职责,在日常工作中加强生 产经营单位的安全监督管理中,强化生产经营单位安全管理工 作的主体责任,指导生产经营单位的法律意识及安全管理能 力,建立健全并落实安全生产各项安全管理规章制度和岗位安 全操作规程,压实生产经营单位的安全生产管理主体责任,认 真落实安全风险分级管控措施,及时发现并消除安全生产事故 隐患,严防类似事故的发生。 (六)县工业商贸和科技信息局,认真按照“三管三必须” 的要求,认真履行部门管理的职能职责,加强安全生产管理工 作,督促行业企业强化安全生产管理主体责任,指导行业企业 的加强法律法规的学习,提升安全管理意识及安全管理能力, — 17 — 防范化解企业安全风险,及时发现并消除安全生产事故隐患, 严防类似事故的发生。 (七)县发展和改革局,严格按照项目备案管理及安全生 产监管相关工作要求,对已完成备案程序的企业投资建设项 目,将项目备案信息推送至相关监督管理部门。通过建立备案 信息互通、监管职责衔接、风险源头管控的协同工作机制,实 现建设项目从立项备案到建设实施、生产运营全过程信息互通 与监管联动,进一步强化事前、事中、事后全链条安全生产管 理,压实企业安全生产主体责任,提升部门协同监管效能,有 效防范化解项目建设及生产环节安全风险隐患,保障全县经济 社会发展安全稳定。 附件:易门鲁易环保科技设备有限公司“2·13”事故调查组成 员签名表
