沾益花山云南索通云铝炭材料有限公司“6·28”一般车辆伤害事故调查报告
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— 1 — 沾益花山云南索通云铝炭材料有限公司“6·28” 一般车辆伤害事故调查报告 2024 年 6 月 28 日 0 时 4 分，曲靖市沾益区云南索通云铝炭 材料有限公司煅烧车间发生 1 起车辆伤害事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失 120 万元。 事故发生后，沾益区委、区人民政府高度重视，第一时间作 出安排，要求全力救治受伤人员，科学组织现场救援，加大隐患 排查治理力度，确保安全稳定。区应急管理局及有关部门领导第 一时间赶赴现场，全力组织应急救援及善后处置工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《云南省安全生产条例》 等有关法律法规规定，经曲靖市沾益区人民政府批准（沾区政复 〔2024〕69 号），成立由曲靖高新区管委会、区应急管理局、 区工信局、区公安分局、区人社局、区总工会、花山街道办事处 等单位组成的沾益花山云南索通云铝炭材料有限公司“6·28”事 故调查组（以下简称事故调查组），聘请 2 名工贸行业领域专家， 组成专家组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加，全面 开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、查阅 资料、人员问询、专家论证、综合分析等方式，查明了事故发生 — 2 — 经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质 和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防 范整改措施。 经调查认定，沾益花山云南索通云铝炭材料有限公司“6·28” 车辆伤害事故是一起因安全风险辨识不清，作业管控不力，违章 作业导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 云南索通云铝炭材料有限公司成立于 2018 年 5 月 16 日，位 于云南省曲靖市沾益工业园区花山片区天生桥北侧；统一社会信 用代码：91530********9246U；公司类型：有限责任公司；法 定代表人：张*刚；注册资本：*万元整。经营范围：生产销售预 焙阳极炭块、碳纤维、碳复合材料及炭素制品；备案范围内的进 出口业务，（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经营活动）。经营期限 2018 年 5 月 16 日至 2038 年 5 月 15 日。 公司由索通发展股份有限公司和云南云铝股份有限公司合资建 设。 云南索通云铝炭材料有限公司目前从业人员 800 余人，实际 产能达到 900kt/a。公司设办公室、生技部、设备部、安环部、 人资部等职能部门，生产车间包括煅烧车间、成型一车间等车间。 云南索通云铝炭材料有限公司与上海美途物流有限公司于 2024 年 * 月* 日 签订 《石 油 焦物 流 运输 合同 》 （合 同编 号 ： — 3 — STYL********2024），合同中明确双方安全生产管理职责。上 海美途物流有限公司的货物通过铁路货运后由曲靖市沾益区滇 东北物流有限公司运输至云南索通云铝炭材料有限公司，本次事 故遇难者胡**为曲靖市沾益区滇东北物流有限公司的承运人，承 接曲靖市沾益区滇东北物流有限公司货物运输业务。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.安全管理机构设置及人员配备情况 云南索通云铝炭材料有限公司成立了安全生产委员会，以公 司董事长、总经理为安委会主任，公司其他副总经理、各车间主 任、部门经理和工会代表为安委会成员；下设安委会办公室，设 立在安全环保部。成立安全管理机构，为安全环保部，部门有专 职安全管理人员 4 人，有注册安全工程师 2 名；各车间设专职安 全管理人员共 6 名。公司编制了《安全生产管理制度汇编》《全 员安全生产责任制》和《综合安全生产应急预案》，定期进行了 修订和完善。 2.公司安全生产管理制度建立及落实情况 云南索通云铝炭材料有限公司制定了《安全生产管理制度汇 编》《全员安全生产责任制》，按照要求进行修订评审，下发， 组织员工进行培训。 3.安全教育培训及考核情况 云南索通云铝炭材料有限公司按照安全教育培训制度，对新 进员工进行三级安全教育培训，并建立了安全教育档案，每年进 — 4 — 行安全再教育培训。公司按照年度安全教育培训计划，对公司员 工按照年度教育培训计划培训。开展对班组长以上管理人员进行 “三管三必须”、有限空间、安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防体系实施方案、云南省生产经营单位安全生产主体责任 规定、公司风险维护辨识等培训工作。 4.事故预防措施和法规标准执行情况 云南索通云铝炭材料有限公司按照法规标准开展各项安全 管理工作，项目建设“三同时”手续齐全。事故预防方面开展了安 全风险辨识，对作业活动过程开展了风险辨识，制定了风险管控 措施。 （三）事故发生车间工艺 事故发生车间为煅烧车间卸车区，石油焦运输车辆进入卸车 区钢结构料棚卸料，根据生产工艺情况，部分石油焦卸入自动卸 车机内，部分石油焦卸入卸车区钢结构料棚内，由轮式装载机进 行收料、堆料或铲入自动卸车机内。石油焦通过自动卸车系统， 经皮带输送机和斗提机送至石油焦仓储存，石油焦仓内的石油焦 通过带式输送机送入煅烧厂房。煅烧厂房有四台罐式炉，对石油 焦进行高温煅烧，煅后焦经过冷却水套冷却并经碎料机破碎后， 进入振动输送机，再由输送设备送往生阳极煅烧焦贮仓。 （四）事故设备及驾驶人基本情况 1.事故设备基本情况 事故发生区域在煅烧车间卸车区的卸车棚内，卸车区包含卸 — 5 — 车厂房、卸车棚、筒仓、自动卸车机、斗提、皮带等装置，卸车 棚内有轮式装载机一台，用于卸车棚内石油焦堆放和转运。 事故设备为轮式装载机，车辆名称：柳工牌轮式装载机，车 辆型号：CL****N，合格证编号：YE***80440778，车身颜色： 灰/黄，车辆制造日期：2020 年 8 月 25 日，事故发生前最近一次 保养时间为 2024 年 6 月 24 日。事故受撞击运输车辆：车牌：云 D9***9，车辆类型：重型自卸货车，型号：乘龙牌 LZ****H5FB， 车 辆 识 别 代 号 ： LGG********609689 ， 发 动 机 号 码 ： LG5****0036，档案编号：5303****6235，云 D9****9 号重型自 卸货车所有人为胡**。现场勘查发现轮式装载机右后视镜损坏。 2.轮式装载机驾驶人基本情况 王**，男，汉族，身份证号码：532201**********13，为云 南索通云铝炭材料有限公司煅烧车间原料卸车工，系事发时轮式 装载机驾驶人。 （五）事故发生经过 2024 年 6 月 27 日 23 时 59 分 41 秒，煅烧车间原料班副班 长王**，驾驶轮式装载机对石油焦卸车区中部堆存的石油焦铲运 至西区。重型自卸货车司机胡**驾驶车辆（车牌号：云 D9***9， 集装箱箱号 13***00）进入卸车区。 2024 年 6 月 28 日 0 时 1 分 39 秒，胡**将所驾驶车辆停在 卸车区东南角，车厢尾部朝向卸车机。然后胡**从车上下来，到 云 D9***9 号重型自卸货车集装箱尾部剪铅封。 — 6 — 2024 年 6 月 28 日 0 时 1 分 50 秒至 0 时 2 分 23 秒，王**驾 驶轮式装载机铲料后退至石油焦卸车区中部停车。 2024 年 6 月 28 日 0 时 2 分 25 秒，王**驾驶轮式装载机向 卸车区东南角的位置倒车，准备清理卸车机口上散落的石油焦。 2024 年 6 月 28 日 0 时 3 分 55 秒，王**驾驶的轮式装载机 左侧尾部与云 D9***9 号重型自卸货车集装箱尾部左侧发生碰 撞。王**感觉发生碰撞后，立即驾驶轮式装载机向左侧方开了约 5m，停车下来检查，发现物流司机胡**被挤伤，正在卸车位的 另一位物流司机也发现了事故，立即赶到事故车辆旁边。 （六）事故现场情况 事故发生地点为沾益区花山街道云南索通云铝炭材料有限 公司煅烧车间卸车区东南角，事故发生时为夜间作业。事故发生 后卸车区车辆出入口、卸车机出入口已进行封锁，事故现场未被 破坏。伤亡人员胡**位于车辆（车牌号：云 D9***9）后方左侧。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 事 故 造 成 1 人 死 亡 。 死 者 ： 胡 ** ， 男 ， 身 份 证 号 ： 530328********2457。 2.直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721） 核定，事故直接经济损失 120 万元。 （八）其他情况 — 7 — 2024 年 6 月 28 日事故发生时间为夜间，煅烧车间卸车区钢 结构棚内设置有照明系统，能见度较低。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 6 月 28 日 0 时 4 分许，事故发生后，轮式装载机驾 驶员王**立即电话报告车间夜班值班技术员姜**，告知轮式装载 机倒车过程中与运输车辆发生碰撞事故，撞伤运输车辆驾驶人 员，同时电话报告当班班长詹*；0 时 6 分左右，王**电话报告 车间主任王**；0 时 7 分左右，值班技术员姜*界电话报告安环 部经理宋**；0 时 7 分左右，当班班长詹*拨打 120 急救电话， 请求救援；0 时 10 分左右，车间主任王**电话报告公司值班领 导杨**；0 时 10 分左右，安环部经理宋**电话报告公司副总经 理王**，王**立即向公司主要负责人张**报告。公司主要负责人 张**、副总经理王**指示夜间值班领导杨**及时赶赴现场，组织 救援，对现场进行警戒。公司夜间值班领导杨**立即赶赴现场， 因伤者伤情过重，公司急救能力有限，杨**继续电话催促 120 尽 快赶到现场。 0 时 47 分，公司主要负责人张**了解事故基本情况后，立 即电话向曲靖市沾益区应急管理局和花山街道报告事故，接到事 故报告后，曲靖市沾益区应急管理局主要负责同志立即向沾益区 人民政府和曲靖市应急管理局报告，曲靖市沾益区应急管理局、 花山街道主要负责同志立即率队赶赴事故现场指导救援。曲靖市 — 8 — 沾益区应急管理局下达《现场处理措施决定书》责令云南索通云 铝炭材料有限公司立即封闭事故现场，停用涉事设备。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，公司主要负责人张**、副总经理王**指示夜间 值班领导杨**及时赶赴现场，组织救援，花山派出所立即派出民 警赶赴现场对事故现场进行封锁并设立警戒标识带，0 时 32 分， 曲靖市沾益区人民医院 120 急救人员赶到现场，立即对胡**进行 抢救，经 120 急救人员现场检查并进行抢救后，于 0 时 42 分左 右，120 急救人员宣布抢救无效死亡。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况 事故发生后，当班班长詹*立即向公司领导汇报事故情况， 并迅速拨打 120 急救电话，0 时 32 分，120 医疗救护人员到达后 立即对胡**进行查看，给予心肺复苏并给予肾上腺素 1 支肌注， 经现场抢救后，120 急救人员宣布抢救无效死亡。 2.善后处置情况 事故发生后，云南索通云铝炭材料有限公司迅速开展现场管 控，配合事故调查，做好善后处置等工作，对事故遇难者家属进 行安抚，并稳定在岗员工思想情绪。公司与遇难者家属积极协商 后达成协议，并签订赔偿协议书，善后相关事宜已全部协商、赔 偿处理完毕，舆情平稳。 （四）事故应急处置评估 — 9 — 事故发生后，曲靖市应急管理局、沾益区委、区人民政府高 度重视，区有关部门行动迅速、响应及时，协调联动，各方面应 急力量及时到位，密切配合，现场救援处置科学高效，救援行动 有序开展，未出现救援人员伤亡情况；相关善后工作处置得当， 遇难者家属得到有效安抚，舆情应对妥当，未发生二次事故。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 经调取事发监控视频、现场勘验、技术研判，此次事故的直 接原因是轮式装载机驾驶人员王**作业过程中违章作业，在驾驶 轮式装载机倒车过程中未按操作规程要求认真观察后方情况，未 发现云 D9***9 号重型自卸货车驾驶人员胡**在集装箱尾部进行 剪除铅封作业，造成轮式装载机与停放于左后方的云 D9***9 号 重型自卸货车的集装箱发生碰撞，导致正在集装箱尾部进行剪除 铅封作业的驾驶人员胡**死亡。 （二）其他可能因素排除 通过对事故现场勘查，事故当班人员及救援人员的询问，事 故现场视频资料分析，公安机关调查，排除他杀可能，事故发生 后现场救援及时、善后处置得当，舆情应对妥当，未引起社会舆 情影响。 （三）间接原因分析 1.事故发生前，当班操作工王**未按照《装载机岗位操作规 程》要求，在交接班时对轮式装载机进行检查，未能发现轮式装 — 10 — 载机右后视镜已损坏； 2.事故发生前，云南索通云铝炭材料有限公司生产技术部、 煅烧车间开展轮式装载机隐患排查，未能发现轮式装载机右后视 镜已损坏； 3.事故发生前，云南索通云铝炭材料有限公司在开展风险辨 识过程中，未能辨识出轮式装载机与集装箱运输车辆在同一区域 内交叉作业的风险； 4.事故发生时，当班操作工王**中途停车过程中，接到中控 室指令，安排其对 2 号料仓不下料情况进行处置，接到指令后未 能集中注意力对倒车前后方情况及时进行观察。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）云南索通云铝炭材料有限公司风险辨识不到位。生产 技术部对作业活动风险进行了辨识，编制了《生产技术部作业活 动风险分级管控清单》，对轮式装载机设备本体风险进行了辨识， 但缺少对卸车区集装箱运输车辆进出与轮式装载机交叉作业的 风险辨识。对作业活动区域、活动内容、作业步骤中的风险辨识 不到位。 （二）云南索通云铝炭材料有限公司隐患排查不力。煅烧车 间对厂内机动车辆开展了日检查、周检查，《厂内机动车安全检 查日记录》中自 6 月 25 日至 6 月 30 日均未查出轮式装载机右后 视镜损坏问题，《每周厂车安全排查报告》中 2024 年 6 月 17 日、 6 月 24 日、7 月 1 日均未查出轮式装载机后视镜损坏问题，《装 — 11 — 载机隐患整改台账》中 2024 年 5 月 7 日、7 月 1 日均未查出轮 式装载机右后视镜损坏整改问题。对设备设施的日检、周检工作 不认真、检查不到位。 （三）云南索通云铝炭材料有限公司安全生产教育和培训不 到位。《装载机岗位操作规程》中装载机倒车装车的技巧和操作 步骤中明确“倒车时要注意车辆周边的障碍物和工作人员，倒车 起步前，必须先左、右交替侧身回头观察四周情况，确认安全后， 再缓慢倒车”。提供的《员工培训档案》中，事故发生前 2024 年 2 月 28 日、3 月 28 日、5 月 26 日进行了培训，对工艺车队安全 管理制度、叉车岗位安全操作规程、叉车岗位安全风险清单、岗 位安全操作规程、岗位风险清单、生技部车辆伤害应急处置预案 进行了培训，缺乏轮式装载机相关岗位操作规程培训。 （四）云南索通云铝炭材料有限公司未严格落实全员安全生 产责任制。编制的《全员安全生产责任制》，生产技术部安全职 责中“负责工艺车辆管理工作，负责编制和修订操作规程并组织 培训教育和考核”，根据现场调查情况，生产技术部对公司工艺 车辆的监督管理不到位，对操作规程的执行落实督促不到位，未 认真履行安全生产职责。安全环保部安全职责中“督促本单位其 他机构、人员履行安全生产职责”，根据现场调查情况，安全环 保部对其他部门分管领域内安全生产职责的执行落实情况监督 不到位，考核不认真，未认真履行监督职责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 — 12 — （一）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.张**，云南索通云铝炭材料有限公司法定代表人、总经理。 对本单位的安全生产工作全面负责，未严格履行主要负责人安全 工作职责，对生产管理部门及人员、安全管理部门及人员安全责 任制履行落实情况监督不到位，对事故发生负有主要领导责任， 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项之规定， 建议由曲靖市沾益区应急管理局依法处理。 2.杨**，云南索通云铝炭材料有限公司总经理助理（分管生 产、技术质量、技术创新）。未严格按照管生产必须管安全的要 求督促、检查生产技术部工作，组织从业人员安全生产教育和培 训不到位，未能教育和督促从业人员执行安全生产规章制度和操 作规程，组织开展安全风险和隐患排查治理不到位，对事故发生 负有直接领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第三条 第三款、《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》第七条 第（一）、（二）、（四）、（五）项之规定。建议由曲靖市沾 益区应急管理局依法处理。 3.王**，云南索通云铝炭材料有限公司副总经理（分管安全、 设备、环保），未能履行好安全工作组织实施、综合管理和日常 监管的责任，未严格督查、检查公司生产、设备等管理部门安全 工作履职情况，未严格督促安全生产规章制度和操作规程落实实 施，开展安全风险和隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要 领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一 — 13 — 款第（五）项之规定，建议由曲靖市沾益区应急管理局依法处理。 4.刘**，云南索通云铝炭材料有限公司生产技术部经理（分 管生产技术、产品质量、订单策划、原料需求、整个产品生产过 程质量工艺监控，新产品研发、新技术应用、质量攻关、工艺技 术培训），未严格履行自身安全生产职责，生产技术部隐患排查 工作不到位，教育和督促从业人员执行安全生产规章制度和操作 规程不到位，组织开展安全风险辨识不到位，对事故发生负有直 接管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款、 《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》第十条第（一）、 （二）、（三）、（四）项之规定。建议由云南索通云铝炭材料 有限公司按照公司相关规章制度进行处理。 5.宋**，云南索通云铝炭材料有限公司安环部经理（分管安 全管理工作），未严格履行自身安全生产职责，对公司其他管理 部门安全生产职责履职监督、考核不到位，综合监管职责不到位， 安全风险辨识不到位，对事故发生负有监管责任，违反《中华人 民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定，建 议由云南索通云铝炭材料有限公司按照公司相关规章制度进行 处理。 6.王**，云南索通云铝炭材料有限公司煅烧车间主任（分管 煅烧车间生产组织工作），未严格履行自身安全生产职责，对车 间操作监督、管理不到位，未能及时发现隐患，对安全风险辨识 不到位，对事故发生负有监管责任，违反《中华人民共和国安全 — 14 — 生产法》第三条第三款、《云南省生产经营单位安全生产主体责 任规定》第十条第（一）、（二）、（四）项之规定，建议由云 南索通云铝炭材料有限公司按照公司相关规章制度进行处理。 7.王**，2021 年 11 月进入云南索通云铝炭材料有限公司煅 烧车间运行 C 班从事原料卸车工，未按照操作规程进行作业， 倒车作业前未认真观察后方情况，对事故发生负有直接责任，违 反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，建议由云 南索通云铝炭材料有限公司按照公司相关规章制度进行处理。 （二）对事故责任单位的行政处罚建议 云南索通云铝炭材料有限公司，未严格落实安全生产主体责 任，未严格落实全员安全生产责任制，对作业人员操作规程培训 不到位，对事故发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全 生产法》第四条第一款、第二十二条、第二十八条第一款 之规定，建议由曲靖市沾益区应急管理局依法处理。 六、事故主要教训 （一）违章作业情况突出 作业人员在作业过程中凭经验、凭直觉作业，作业过程中未 能严格遵守《装载机岗位操作规程》要求，作业时未能认真观察 周边环境。 （二）隐患排查不到位 云南索通云铝炭材料有限公司开展的隐患排查、违章查处流 于形式，排查不认真、不到位问题突出，轮式装载机本身存在损 — 15 — 坏部位，但在隐患排查中均记录为正常。作业人员违章操作未能 及时查处。 （三）安全风险辨识不到位 云南索通云铝炭材料有限公司在开展安全风险辨识中，未能 辨识出煅烧车间轮式装载机与集装箱运输车辆交叉作业风险，未 制定相应管控措施。 （四）作业人员培训教育不到位 云南索通云铝炭材料有限公司多次对《装载机岗位操作规 程》进行培训，但操作人员在作业过程中仍存在违章操作情况。 （五）全员安全生产责任制落实不到位 云南索通云铝炭材料有限公司在本次事故过程中，生产技术 部经理、车间主任、公司安全部门安全管理人员安全职责履职不 到位，未能认真开展各自领域内安全监管工作。 七、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切 实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提 出以下事故防范和整改措施建议： （一）强化落实企业安全生产主体责任 云南索通云铝炭材料有限公司要深入学习落实《中华人民共 和国安全生产法》，树牢安全发展理念，坚持安全生产“三管三 必须”原则，切实落实安全生产主体责任，加强安全生产管理。 按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省生产经营单位安全 — 16 — 生产主体责任规定》等规定。进一步修订完善并严格落实本单位 全员安全生产责任清单，消除责任盲区和管理漏洞，建立健全企 业内部考核奖惩机制，督促从业人员严格履行安全生产岗位责 任，严格遵守规章制度和操作规程。 （二）强化企业安全风险辨识及管控 云南索通云铝炭材料有限公司要组织全员对全厂、全部作业 流程的安全风险进行辨识，对风险进行逐个评估，根据不同风险 制定有效的防控及管控措施，并根据岗位职责，将风险和措施逐 级逐项分解到企业各级负责人、各部门、各车间、各班组及各岗 位。针对风险及措施开展培训教育，加强管控措施，确保作业过 程安全。 （三）强化企业反三违行为 云南索通云铝炭材料有限公司要建立健全三违行为清单，制 定并严格落实管控措施，开展反三违各项检查，推动反三违行为 常态化治理。严格交叉作业区域管控，强化现场作业人员、外来 人员管控，加强作业人员操作技能及知识培训教育，对三违行为 要及时有效制止，要敢于查三违、治三违、止三违。 （四）加强操作规程落实执行 云南索通云铝炭材料有限公司要加强操作规程的执行落实， 加强对作业过程的监管，加强操作规程培训与考核，对考核不合 格的人员严禁上岗作业。同时加强作业过程的监督管理。 （五）认真开展隐患排查治理 — 17 — 云南索通云铝炭材料有限公司要认真开展隐患排查工作，做 到按风险、按点位、按标准、按检查表逐一进行排查，排查出的 问题应按“五定”原则进行整改，形成闭环管理。 （六）压紧压实部门监管和属地管理安全生产责任 曲靖高新技术产业开发区管理委员会、曲靖市沾益区工业信 息化和科技局、曲靖市沾益区应急管理局要认真履行行业安全生 产监管职责，督促该企业进一步做好隐患排查等工作，扎实开展 教育培训、梳理短板弱项，健全全员安全生产责任制，切实提升 安全管理水平和从业人员安全生产意识；要严格按照安全生产 “三管三必须”的要求，切实加强辖区内本行业本领域的安全监 管，督促企业严格落实安全生产主体责任，严格遵守法律法规和 规章制度，积极落实各项安全生产管理和风险防控措施，坚决防 范和遏制类似事故再次发生。花山街道要进一步落实属地监管责 任，以扎实举措抓好安全生产工作落实，持续加大对辖区内安全 生产工作的监督检查力度，落细落实相关措施，及时发现并消除 企业生产经营过程中的重大风险和事故隐患，进一步筑牢企业安 全生产防线，预防生产安全事故发生，确保辖区安全生产形势稳 定。 沾益花山云南索通云铝炭材料有限公司“6·28”一般 车辆伤害事故调查组 2024 年 8 月 26 日