沾益花山曲靖市沾益区惠发铜业有限公司“1·9”一般中毒事故调查报告
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— 1 — 沾益花山曲靖市沾益区惠发铜业有限公司 “1·9”一般中毒事故调查报告 2023 年 1 月 9 日 12 时 15 分许，曲靖市沾益区惠发铜业有 限公司拉丝油池发生 1 起中毒事故，导致 1 人死亡，直接经济损 失 140.42 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经 曲靖市沾益区人民政府批准（沾区政复〔2025〕144 号），由区 应急管理局、市公安局沾益分局、区工业信息化和科技局、区总 工会、区人力资源和社会保障局、花山街道办事处等单位组成的 沾益花山曲靖市沾益区惠发铜业有限公司“1·9”事故调查组（以 下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参 加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、查阅资料、调查 取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了 对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴 露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。 经调查认定，曲靖市沾益区惠发铜业有限公司“1·9”中毒事 故是一起因作业人员不慎掉入拉丝油池中毒，致一人死亡的一般 — 2 — 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 曲靖市沾益区惠发铜业有限公司。法定代表人邓**，注册资 本：**万元整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）， 成立日期：2013 年 1 月 21 日，公司地址：云南省曲靖市沾益区 花 山 街 道 遵 花 铺 社 区 ** ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91530328061551****，经营范围：铜制品加工、销售；铜、铝、 铅、锌压延加工、销售；废旧有色金属回收（不含贵重金属）道 路普通货物运输；对外贸易经营（货物进出口或技术进出口）（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 曲靖市沾益区惠发铜业有限公司共有员工 38 人，下设综合 部、生产部（一车间、二车间）、安环部等三个部门。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.与事故相关的生产工艺流程 将从市场中所购买的电解铜原料投入无氧铜杆连铸机组的 熔化炉（工频感应熔铜炉）进行熔化，完全熔化后的铜溶液经保 温炉保温（1150℃）进入结晶器，在结晶器中快速结晶，通过牵 引机拉出铜杆（铜杆直径 20mm），拉出的铜杆经收线机成圈收 线。 成圈的铜杆通过二辊铜杆连续冷轧机轧制拉伸（铜杆拉伸至 — 3 — 直径 8mm），再通过大拉机二次拉伸（铜杆拉伸至直径 3mm）， 中拉机三次拉伸（铜杆拉伸至直径 1.3mm），小拉机拉伸至客户 需求的铜芯线材直径，拉伸过程中加入铜拉丝液。 事故发生点拉丝油池的主要用途是循环、冷却拉丝油以及沉 淀铜粉，拉伸完成的铜线通过高速绞线机进行绞合，最后将绞合 好的铜线放入罐式退火炉退火还原。退火还原后的铜线经检验入 库外售。 2.安全生产管理机构设置及安全生产管理制度建立情况 公司未设置专门的安全生产管理机构，公司印发《关于任命 安全主要负责人、安环部部长、兼职安全员的通知》（惠发字 〔2022〕01 号）文件，任命邓**为公司安全主要负责人，全面负 责公司的安全管理工作；任命余**为安环部部长，负责公司的安 全管理工作并全面协助主要负责人负责公司的安全管理工作；任 命李**（2025 年 10 月离职）为兼职安全员，协助安环部部长及 主要负责人负责公司的安全管理工作。邓**于 2025 年取得其它 行业类别《安全培训合格证》，余**于 2023 年 11 月 16 日复训 取得一般工贸行业安全管理人员《安全生产知识和管理能力考核 合格证》，李**于 2023 年 5 月 26 日复训取得工贸行业安全员《安 全生产知识和管理能力考核合格证》。公司未根据《中华人民共 和国安全生产法》《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》 的要求建立健全全员安全生产责任制，制定了安全生产目标管理 — 4 — 制度、安全管理机构设置及安全管理人员配备管理制度、领导现 场带班管理制度、安全生产责任制管理制度、安全生产会议管理 制度、安全投入管理制度、安全教育培训管理制度、建设项目“三 同时”管理制度、特种作业人员管理制度、“三违”行为管理制 度、施工和检维修安全管理制度、安全检查与隐患治理管理制度、 风险分级管控管理制度、安全检查与隐患治理管理制度等四十一 项制度。企业未根据风险分级管控管理制度要求建立风险分级管 控清单，未建立员工安全教育培训档案。 （三）事故发生经过 2023 年 1 月 9 日 8 时 30 分，曲靖市沾益区惠发铜业有限公 司员工王**、余*、晏**开展清理拉丝油池前期准备工作，把拉 丝油池上面的油抽到其他池子里。 1 月 9 日 12 时许，王**到公司食堂吃饭，吃完饭后自行离 开食堂，在未与其他作业人员及相关领导告知的情况下，擅自进 入油池区域。 1 月 9 日 12 时 15 分许，在草坪休息工作人员何**听见拉丝 油池方向有人喊了两声救命，他立即跑到池子旁边查看情况，发 现大拉岗工人王**在拉丝油池里挣扎。随即何**把拉丝油池旁边 的绳子丢到池子里让王**抓住，让其头部露在油外，并立即向厂 内人员呼救，工人付**、孙*、余*听到并立即赶到现场帮忙，余 *利用移动式梯子下到池子里将王**背出池子。 1 月 9 日 12 时 23 分许厂长晏**、安环部部长余**、兼职安 — 5 — 全员李**等三人赶到现场，余*将王**背到了一车间内，余**将 担架拿到现场后将伤者王**放到担架上，余**驾驶公司员工余* 的微型面包车在公司员工孙*、余*等人的陪同下将王**送到沾益 区人民医院花山分院进行紧急救治。 1 月 9 日 14 时 10 分将伤者转送曲靖市第一人民医院救治。 1 月 9 日傍晚发现患者头部大面积出血，1 月 10 日 00 时 50 分对患者进行开颅手术。 1 月 10 日 02 时许因颅内出血过多无法找到出血点，无法继 续救治后又转回重症病房。患者当时病情危重，公司法人邓**、 安全员余**及律师与家属协商达成一致，患者家属要求放弃治 疗。 1 月 10 日 18:00 时撤除 ECM0 治疗，18 时 05 分宣布临床死 亡。 （四）事故现场情况 因事故发生在 2023 年 1 月 9 日，事故现场已被破坏。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。死者：王**，男，汉族，身份证号码： 530324**********3X，住址：曲靖市罗平县九龙镇非格村委会 小阿启村*号。 2.直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721） — 6 — 核定，事故直接经济损失 140.42 万元。 （六）其他情况 经曲靖市沾益区气象局气象观测站资料查询统计：花山街道 2023 年 1 月 9 日 12 时平均气温 10.6℃，小时最高气温 12.2℃， 未出现降雨天气。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2023 年 1 月 9 日 12 时 40 分，安环部部长余**向公司法人 邓**报告事故情况。1 月 9 日 12 时 45 分，余**向花山街道应急 中心陈**报告事故情况。陈**立即向花山街道副主任吴*报告事 故情况，吴*立即向街道党工委、办事处主要领导报告。12 时 50 分许吴*带领街道应急服务中心相关人员赶赴事发现场。2023 年 1 月 9 日 17 时 13 分余 **向 区 应 急 管 理 局 副 局 长 杨 **报 告 事 故情况，17 时 32 分杨**打电话给花山街道副主任吴*了解 事故情况 ，18 时 09 分杨**向区应急管理局局长严**报告事 故情况。 2025 年 12 月 9 日曲靖市沾益区安委办收到《市安委办收到 《曲靖市安全生产委员会办公室关于移交涉嫌瞒报生产安全事故 的函》（曲安办函〔2025〕116 号）后，区安委办报请区政府成立 事故调查组开展事故调查。 根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事 故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法规规定， — 7 — 事故调查组经过调查取证，曲靖市沾益区应急管理局在接到企业 报告：“有一人在非工作时间意外滑落受伤”后，未持续跟踪受 伤人员后续救治情况，未将情况向上级有关部门报告。经事故调 查组认定，曲靖市沾益区应急管理局构成事故瞒报。 （二）事故现场应急处置情况 1 月 9 日 12 时 15 分许，在草坪休息工作人员何**听见拉丝 油池方向有人喊了两声救命，他立即跑到池子旁边查看情况，发 现大拉岗工人王**在拉丝油池里挣扎。随即何**把拉丝油池旁边 的绳子丢到池子里让王**抓住，让其头部露在油外，并立即向厂 内人员呼救，工人付**、孙*、余*听到并立即赶到现场帮忙，余 *利用移动式梯子下到池子里将王**背出池子。安环部部长余** 将担架拿到现场后将伤者王**放到担架上，余**驾驶公司员工余 *的微型面包车在公司员工孙*、余*等人的陪同下将王**送到沾 益区人民医院花山分院进行紧急救治。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况：1 月 9 日 12 时 40 分许安环部部长余**驾 驶公司员工余*的微型面包车在公司员工孙*、余*等人的陪同下 将王**送到沾益区人民医院花山分院进行紧急救治。 1 月 9 日 12 时 49 分余**拨打了 120 急救中心电话，14 时 10 分将伤者送往曲靖市第一人民医院救治。 1 月 9 日傍晚发现患者头部大面积出血，1 月 10 日 00 时 50 分对患者进行开颅手术。 — 8 — 1 月 10 日 02 时许因颅内出血过多无法找到出血点，无法继 续救治后又转回重症病房。患者当时病情危重，公司法人邓**、 安全员余**及律师与家属协商达成一致，患者家属要求放弃治 疗。 1 月 10 日 18:00 时撤除 ECM0 治疗，18 时 05 分宣布临床死 亡。 2.善后处置情况：事故发生后，曲靖市沾益区惠发铜业有限 公司与包括遇难者配偶在内的直系亲属积极协商后，2023 年 1 月 10 日与死者王**家属签订协议，2023 年 1 月 11 日协议相关 事宜已全部履行完毕，舆情平稳。 （四）事故应急处置评估 经事故调查组评估，该起事故发生后，应急响应启动及时， 事故相关单位及时开展应急处置。花山街道、医疗部门行动迅速、 分工协作，未出现新的伤亡情况及影响社会稳定的问题。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 曲靖市沾益区惠发铜业有限公司员工王**到作业区域不慎 掉进拉丝油池中毒，经抢救无效死亡。 （二）事故间接原因 1.曲靖市沾益区惠发铜业有限公司安全管理制度不健全。未 严格按照《中华人民共和国安全生产法》的要求制定全员安全生 — 9 — 产责任制，主要负责人及相关管理人员对自己的法定安全职责履 行不到位。 2.曲靖市沾益区惠发铜业有限公司风险辨识不到位。公司未 根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB13861-2022）、 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986）从人、物、环境、 管理等方面存在的风险制定事故防范措施的清单，未对拉丝油池 做生产安全风险辨识。 3.曲靖市沾益区惠发铜业有限公司隐患排查不到位。公司虽 制定了隐患排查制度，但未结合实际生产动态和重大风险点进行 针对性、实效性的隐患排查。检查内容空洞、形式化，未能覆盖 部分关键环节（如：拉丝油池）。隐患排查未根据相关标准和技 术要求制定专门的安全检查表，导致检查工作“无的放矢”。 4.曲靖市沾益区惠发铜业有限公司安全教育培训工作落实 不到位。未按照要求建立员工教育培训档案，员工安全意识淡薄。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 曲靖市沾益区惠发铜业有限公司。安全风险管控和隐患排查 治理双重预防机制不健全、落实不到位，公司各级安全管理人员 均没有检查发现作业现场存在的安全隐患和问题，安全风险辨识 不全面。从业人员教育培训不到位，对作业人员安全管理不到位， 安全生产管理工作存在盲区。 （二）有关监管部门 — 10 — 曲靖市沾益区应急管理局督促指导企业开展隐患排查整治， 特别是风险辨识管控和作业安全管理不到位，未持续跟踪受伤人 员后续救治情况，研判事故性质不严谨。 （三）地方党委、政府 花山街道督促指导企业力度不够，未能更全面、更深入、更 专业的指导服务，致使一些“想不到”的风险隐患酿成伤亡事故。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 王**，曲靖市沾益区惠发铜业有限公司工作人员，安全意识 淡薄，导致事故发生，对该起事故负有直接责任。鉴于其在事故 中死亡，建议免予追究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.对事故有关责任人员的行政处罚建议 （1）邓**，男，中共党员，曲靖市沾益区惠发铜业有限公 司法定代表人，未认真履行安全生产第一责任人的职责，未按要 求建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未按要求组织建 立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， 督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事 故隐患。对事故的发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条第（一）项、（五）项之规定，建议 由曲靖市沾益区应急管理局依法处理。 （2）余**，男，中共党员，曲靖市沾益区惠发铜业有限公 — 11 — 司安环部部长，对作业现场进行监督检查缺失，组织风险辨识不 到位，未认真组织本单位员工开展教育培训，对事故的发生负有 重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第（二）项、第（五）项之规定，建议由曲靖市沾益区应急管理 局依法处理。 2.对事故有关责任单位的行政处罚建议 曲靖市沾益区惠发铜业有限公司。未严格履行企业安全生产 主体责任，全员安全生产责任制履行不到位，从业人员教育培训 不到位。安全规章制度执行不到位，对作业人员安全管理和安全 告知不到位，隐患排查不到位，未对拉丝油池做生产安全风险辨 识。对事故发生负有主要责任，违反《中华人民共和国安全生产 法》第二十八条第四款、第四十一条第一款的规定，建议由曲靖 市沾益区应急管理局依法处理。 （三）其他处理建议 建议曲靖市沾益区应急管理局向沾益区委、区人民政府作出 深刻书面检查。 六、事故主要教训 （一）主体责任落实不到位。曲靖市沾益区惠发铜业有限公 司企业相关责任人安全生产责任意识淡薄，未筑牢安全发展理 念，未按要求建立全员安全生产责任制。 （二）风险辨识不到位。曲靖市沾益区惠发铜业有限公司在 风险辨识过程中，未对拉丝油池做生产安全风险辨识，岗位员工 — 12 — 对风险认识不足。 （三）教育培训不到位。曲靖市沾益区惠发铜业有限公司未 分岗位对作业人员开展有针对性的安全教育培训，员工安全意识 淡薄，未建立员工教育培训档案。 （四）属地管理和行业监管责任落实不到位。属地党委、政 府及行业监管部门在日常督查检查过程中对企业落实制度督促 不够，指导不够，未及时发现企业在制度建设、隐患排查管控、 安全风险辨识、应急救援演练等方面存在的不足和问题，并及时 加以督促指导。 （二）切实履行企业主体责任 各生产经营单位要认真汲取事故教训，切实加强企业安全生 产管理工作，建立健全安全生产管理机构、全员安全生产责任制 七、事故整改和防范措施 （一）牢固树立安全发展理念 各有关部门、 各企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全 生产的重要论述和重要指示批示精神，进一步树牢安全发展理念 ，全面推进安全生产治本攻坚三年行动落地见效， 持续推动安全 生产治理模式向事前预防转型，着力从源头上防范化解安全风险 ，从根本上消除事故隐患， 着力在安全理念、 安全责任、 安全规划 、安全法治、安全标准、安全科技、安全工程、安全素质等方面 补短板、 强弱项， 不断提升本质安全水平， 确保高质量发展和高 水平安全良性互动。 、 — 13 — 安全规章制度；加强作业现场安全管理情况，对作业现场、作业 过程中可能存在的危险进行辨识，严格落实安全管理规定，全面 排查治理安全隐患和薄弱环节；认真组织开展安全生产三级教 育，提升从业人员的安全应急常识和风险辨识能力。 （三）深化安全生产教育培训 各生产经营单位要高度重视安全生产工作中“人”这一决定 性因素，要根据法律法规标准要求、企业现状以及各岗位风险因 素、操作规程等，深入开展有针对性、操作性的安全教育。要定 期开展应急演练，使员工掌握应急处置、紧急避险等技能，不违 规作业、不盲目施救。 （四）加强信息报送 各乡镇（街道）、区直各部门要严格按照《曲靖市沾益区突 发灾害事故信息共享及协同联动机制（试行）》（沾安委办〔2026〕 1 号）文件要求，履行信息报告主体责任，在接到相关事故信息 时主动开展信息研判工作，提高信息报告效率，确保突发灾害事 故信息共享及协同联动机制落地见效。 沾益花山曲靖市沾益区惠发铜业有限公司“1·9” 一般中毒事故调查组 2026 年 1 月 28 日