沾益花山曲靖市高旭商贸有限责任公司“6·15” 一般高处坠落事故调查报告
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— 1 — 曲靖市高旭商贸有限责任公司“ 一般高处坠落事故调查报告 2024 年 6 月 15 日 15 时许，曲靖市高旭商贸有限责任公司 发生一起高处坠落事故，导致 1 人死亡，直接经济损失 118.6 万 元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经 曲靖市沾益区人民政府批准（沾区政复〔2025〕145 号），由区 发展改革局、区应急管理局、市公安局沾益分局、区工业信息化 和科技局、区总工会、区人力资源和社会保障局、花山街道办事 处等单位组成的沾益花山曲靖建筑工程有限公司“6·15”事故调 查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区人民检察 院派员参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、查阅资料、调查 取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了 对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴 露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。 经调查认定，曲靖市高旭商贸有限责任公司“6·15”一般高处 — 2 — 坠落事故是一起因作业人员高**未取得有效高处作业特种作业 证，从事堆煤货场大棚顶面亮瓦更换工作过程中，不慎从大棚顶 部坠落死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）项目概况 1.工程名称 大棚换顶面亮瓦墙面亮瓦；发包单位：曲靖市高旭商贸有限 责任公司；承包单位：曲靖天生桥建筑工程有限公司。 2.涉事相关单位合同签订情况 2024 年 5 月 15 日曲靖市高旭商贸有限责任公司与曲靖天生 桥建筑工程有限公司签订《建筑安装工程承包合同》，工程内容： 换顶面墙面亮瓦。 2024 年 5 月 16 日曲靖天生桥建筑工程有限公司与曲靖天生 桥建筑工程有限公司安环部部长兼项目部副经理朱**签订《承揽 工程合同》，工程名称：大棚换顶面亮瓦墙面亮瓦。 （二）事故发生单位概况 曲靖天生桥建筑工程有限公司，法定代表人李**，注册资本： **万元整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成 立日期：2020 年 11 月 19 日，公司地址：云南省曲靖市沾益区 龙华街道办事处庄家湾社区居民委员会昌平路温州商贸城**栋， 统一社会信用代码：91530303MA6PY7****，经营范围：其他未 — 3 — 列明建筑业；建筑工程；公共建筑装饰和装修；室内外装修工程； 钢结构工程；水利水电工程；市政公用工程；地基基础工程；土 石方工程；园林绿化工程施工；渣土运输；防水防腐保温工程； 建筑修墙工程；城市及道路照明工程；环保工程；建筑机电安装 工程；安全技术防范工程；电子与智能化工程；网络综合布线工 程；工程设计活动；建筑劳务分包；普通货物道路运输；工程机 械设备租赁；建筑材料、装饰材料、金属材料、五金交电、机电 设备、电线电缆、电设备的销售；阀门、管道销售；环保设备制 造、销售、安装、维修；广告设计、制作、代理、发布（依法须 经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 曲靖市高旭商贸有限责任公司，法定代表人缪**，注册资本： **万元整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成 立日期：2017 年 4 月 5 日，公司地址：云南省曲靖市沾益区花 山 街 道 湖 滨 社 区 ** 号 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91530328MA6KG0****，经营范围：煤炭产品、矿产品、化工产 品（不含危险品）、机械设备及配件、建筑材料、五金机电、日 用百货、家用电器、化肥、农产品批发零售（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.曲靖天生桥建筑工程有限公司 公司未设置专门的安全生产管理机构，由项目部副经理朱** — 4 — 兼职管理安全环保工作。公司编制了安全生产管理制度，但未以 公司正式文件印发。公司未根据本单位安全生产状况、岗位特点、 人员结构组成，有针对性地制定单位负责人、职能部门负责人、 安全生产管理人员、特种作业人员以及其他从业人员的安全生产 教育和培训计划；未根据要求建立个人安全生产教育和培训档 案，培训内容无针对性。未根据风险分级管控管理制度要求建立 风险分级管控清单。 2.曲靖市高旭商贸有限责任公司 公司未设置专门的安全生产管理机构，由厂长缪**兼职管理 安全环保工作。公司编制了安全生产管理制度，但未以公司正式 文件印发，无落款无发文日期。公司未根据本单位安全生产状况、 岗位特点、人员结构组成，有针对性地制定单位负责人、职能部 门负责人、安全生产管理人员以及其他从业人员的安全生产教育 和培训计划；未根据要求建立个人安全生产教育和培训档案。未 对发包项目统一协调管理，未定期进行安全检查。 （四）事故发生经过 2024 年 6 月 15 日曲靖天生桥建筑工程有限公司员工余**、 朱**、高**到曲靖市高旭商贸有限责任公司开展大棚顶施工换亮 瓦工作。15 时许大棚亮瓦换完，余**、朱**、高**准备从棚顶 下到地面，余**先下到地面，朱**、高**在大棚顶上，高**准备 从顶棚边缘上走到梯子所在位置下到地面，将安全绳解开走到距 — 5 — 离梯子二三十米处，不慎踩到无受力点的大棚边缘，从距离地面 13 米左右的棚顶坠落到地面。 （五）事故现场情况 因事故发生在 2024 年 6 月 15 日，现场调查时事故现场已被 破坏。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。死者：高**，男，汉族，身份证号码： 530325**********18，住址：曲靖市富源县墨红镇江浪村委会下 江浪村**号。 2.直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721） 核定，事故直接经济损失 118.6 万元。 （七）其他情况 经曲靖市沾益区气象局气象观测站资料查询统计：花山街道 2024 年 6 月 15 日 14 时—15 时平均气温 22.0℃，小时最高气温 22.4℃，小时最低气温 21.5℃，未出现降雨天气。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 6 月 15 日 15 时许，曲靖市高旭商贸有限责任公司 厂长缪**打电话给曲靖天生桥建筑工程有限公司项目部副经理 — 6 — 朱**说：“有一个施工人员在作业人员过程中不慎踩空掉落。” 朱**立即打电话给曲靖天生桥建筑工程有限公司法人李**报告 事故情况。缪**打电话给曲靖市高旭商贸有限责任公司法人缪** 报告事故情况。 2024 年 6 月 15 日 20 时 51 分，朱**拨打 110 报警电话称： “在花山黄磷厂高旭商贸有限公司，高**高空作业坠落，现在地 区医院抢救无效死亡”。 2025 年 12 月 9 日曲靖市沾益区安委办收到《曲靖市安全生 产委员会办公室关于移交涉嫌瞒报生产安全事故的函》（曲安办函 〔2025〕116 号）后，区安委办报请区政府成立事故调查组开展事 故调查。 根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事 故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法规规定， 事故调查组经过调查取证，自事故发生至有关部门查证属实止， 区发展改革局、区应急管理局、花山街道等安全监督管理部门和 负有安全生产监督管理职责的有关部门均未接到有关该起事故 的报告。事故调查组认定，作为事故发生地的曲靖市高旭商贸有 限责任公司未立即将事故情况如实报告给当地负有安全生产监 管职责的部门，构成事故瞒报。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，曲靖市高旭商贸有限责任公司厂长缪**立即拨 — 7 — 打了 120 急救电话，随即拨打曲靖天生桥建筑工程有限公司项目 部副经理朱**电话，朱**立即从天生桥冉光商贸有限公司施工工 地赶往事故现场，120 急救车到达现场后将伤者送至曲靖市第一 人民医院救治。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况：事故发生后曲靖市高旭商贸有限责任公司 厂长缪**立即拨打了 120 急救电话，15 时 20 分花山街道 120 急 救人员到达事故现场，急救人员将患者简单固定后用担架抬上救 护车转送曲靖市第一人民医院，15 时 47 分将伤者转送至曲靖市 第一人民医院救治，伤者因创伤性休克、多处骨折（肋骨骨折、 盆骨骨折、肩胛骨骨折、脊柱骨折、股骨骨折、上肢骨折）经抢 救无效死亡。 2.善后处置情况：2024 年 6 月 21 日，经曲靖市沾益区花山 街道人民调解委员会调解，曲靖天生桥建筑工程有限公司与遇难 者的直系亲属签订《调解协议书》，善后相关事宜已全部协商、 赔偿处理完毕，舆情平稳。 （四）事故应急处置评估 经事故调查组评估，该起事故发生后，应急响应启动及时， 事故相关单位及时开展应急处置。花山街道、医疗部门行动迅速、 分工协作，未出现新的伤亡情况及影响社会稳定的问题。 三、事故原因分析 — 8 — （一）直接原因分析 曲靖天生桥建筑工程有限公司员工高**安全意识淡薄，未取 得高处作业操作证，作业前未进行风险分析、未办理高处作业票 证到大棚顶部进行作业，未规范使用安全绳从高处坠落到地面导 致死亡。 （二）间接原因分析 1.曲靖天生桥建筑工程有限公司。未建立健全安全生产责任 制度、安全生产教育培训制度、特殊作业安全管理制度，未组织 制定大棚换顶面亮瓦墙面亮瓦施工方案，未落实安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防工作机制，未按照要求组织开展教育 培训，未组织进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录， 未组织制定应急救援预案；违法将大棚换顶面亮瓦墙面亮瓦工程 分包给不具备资质的个人；未核实作业人员是否持有高处作业操 作证，违规使用无高处作业操作证的作业人员；未办理高处作业 票证，未对高处作业进行风险分析及安全措施进行确认，未设置 监护人。 2.曲靖市高旭商贸有限责任公司。未认真落实安全生产主体 责任，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理、未定期进 行安全检查，对现场作业人员监督检查督促不到位。事故发生后， 未及时向负责安全生产监督管理的部门或者其他有关部门报告。 四、有关责任单位存在的主要问题 — 9 — （一）事故单位 1.曲靖天生桥建筑工程有限公司。未认真履行安全生产管理 职责，未建立健全安全生产责任制度、安全生产教育培训制度、 特殊作业安全管理制度。无任何专项施工方案、施工现场管理不 到位，未对高**做安全教育培训，未开展高处作业风险辨识。 2.曲靖市高旭商贸有限责任公司。未认真落实安全生产主体 责任，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进 行安全检查。事故发生后，未及时向负责安全生产监督管理的部 门或者其他有关部门报告。 （二）地方党委、政府 花山街道。花山街道在知晓事故情况后，未立即将事故情况 上报给负有安全生产监督管理职责的部门。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 高**，曲靖天生桥建筑工程有限公司员工，安全意识淡薄， 在自身未取得高处作业特种作业证的情况下擅自从事高处作业， 未规范使用安全绳，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第三十条第一款的规定，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故 中死亡，建议不予追究其责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.对事故有关责任人员的行政处罚建议 — 10 — （1）李**，男，群众，曲靖天生桥建筑工程有限公司法定 代表人，作为安全生产第一责任人，未按要求建立健全并落实本 单位全员安全生产责任制，未按要求组织施工人员进行岗位安全 风险辨识和评估，未按要求组织制定大棚换顶面亮瓦墙面亮瓦施 工专项方案、高处作业等特殊作业安全管理制度，未严格落实主 要负责人安全生产管理职责，违法将大棚换顶面亮瓦墙面亮瓦施 工工程分包给不具备资质的个人，违反《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项之规定， 建议由曲靖市沾益区应急管理局依法处理。 2.朱**，男，群众，曲靖天生桥建筑工程有限公司安环部部 长兼项目部副经理，未认真履行项目负责人安全生产管理职责， 未编制大棚换顶面亮瓦墙面亮瓦施工专项方案、未对施工人员资 质进行审核的情况下组织施工人员进场进行高处作业，未认真组 织本单位员工开展教育培训，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第（二）项、第（五）项之规定，建议由曲靖市沾益 区应急管理局依法处理。 3.缪**，男，群众，曲靖市高旭商贸有限责任公司法定代表 人，对承包单位曲靖天生桥建筑工程有限公司施工过程监管不 力，落实安全生产责任不到位，违反《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第（五）项、第四十九条第二款之规定，建议由 曲靖市沾益区应急管理局依法处理。违反《中华人民共和国安全 — 11 — 生产法》第八十三条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条 例》第九条第一款之规定，建议由曲靖市沾益区应急管理局依法 处理。 4.缪**，男，群众，曲靖市高旭商贸有限责任公司厂长兼安 环部负责人，对承包单位作业过程管理不到位，落实安全教育培 训、安全检查职责不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第（二）项、第（五）项之规定，建议由曲靖市沾益 区应急管理局依法处理。 2.对事故有关责任单位的行政处罚建议 （1）曲靖天生桥建筑工程有限公司。该公司未认真落实安 全生产主体责任，未建立健全安全生产责任制及安全生产规章制 度、安全操作规程，未对施工人员进行安全教育培训，未组织制 定大棚换顶面亮瓦墙面亮瓦施工方案，未对高处作业进行风险分 析、未设置监护人，违法将大棚换顶面亮瓦墙面亮瓦工程分包给 不具备资质的个人，对事故发生负有主要责任，违反《中华人民 共和国安全生产法》第四条第一款，第二十二条，第二十八条第 一款、第四款，建议由曲靖市沾益区应急管理局依法处理。 （2）曲靖市高旭商贸有限责任公司。未认真落实生产经营 单位安全生产主体责任，对施工作业现场安全管理缺位，对承包 单位大棚换顶面亮瓦墙面亮瓦工程分包的情况没有进行严格把 关，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款，第二十 — 12 — 八条第一款，第四十九条第二款之规定，建议由曲靖市沾益区应 急管理局依法处理。 曲靖市高旭商贸有限责任公司对发生在厂内施工区域的事 故，未及时、如实地向安全生产监督管理部门和负有安全生产监 督管理职责的有关部门报告，违反《生产安全事故报告和调查处 理条例》第四条第一款之规定，建议由曲靖市沾益区应急管理局 依法处理。 （三）其他处理建议 建议花山街道向沾益区委、区人民政府作出深刻书面检查。 六、事故主要教训 本次事故主要暴露了以下问题：一是承包人对施工人员和施 工现场完全未采取安全管理和事故防范措施；二是作业人员安全 意识淡薄，在未取得高处作业特种作业证书、未规范使用安全绳 的情况下冒险从事高处作业；三是相关企业随意将工程发包给不 具备安全生产条件的个人，对外包作业一包了之，未进行有效管 理。 七、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切 实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提 出以下事故防范和整改措施建议： （一）牢固树立安全发展理念 — 13 — 各有关部门、各企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全 生产重要论述和重要指示批示精神，进一步树牢安全发展理念， 全面推进安全生产治本攻坚三年行动落地见效，持续推动安全生 产治理模式向事前预防转型，着力从源头上防范化解安全风险， 从根本上消除事故隐患，着力在安全理念、安全责任、安全规划、 安全法治、安全标准、安全科技、安全工程、安全素质等方面补 短板、强弱项，不断提升本质安全水平，确保高质量发展和高水 平安全良性互动。 （二）切实履行企业主体责任 各生产经营单位要认真汲取事故教训，切实加强企业安全生 产管理工作，建立健全安全生产管理机构、全员安全生产责任制、 安全规章制度；加强作业现场安全管理情况，对作业现场、作业 过程中可能存在的危险进行辨识，严格落实安全管理规定，全面 排查治理安全隐患和薄弱环节。 （三）加强安全生产教育培训 各生产经营单位要高度重视安全生产工作中“人”这一决定 性因素，要根据法律法规标准要求、企业现状以及各岗位风险因 素、操作规程等，深入开展有针对性、操作性的安全教育。要定 期开展应急演练，使员工掌握应急处置、紧急避险等技能，不违 规作业、不盲目施救。 （四）加强危险作业安全监督管理 — 14 — 各生产经营单位应当依照相关法律法规、规程规章的要求制 定危险作业安全管理制度，明确危险作业的种类、范围、职责、 审批权限及流程、安全条件确认、监护、应急等相关要求。生产 经营单位进行吊装、动火、临时用电、高处作业以及国务院应急 管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业时，应严格开 展危险作业审批。进行危险作业时，须安排专门人员进行现场安 全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 （五）认真组织安全生产大检查 各乡镇（街道）、各行业监管部门要认真履行属地监管和行 业监管职责，落实各项安全生产管理和风险防控措施。要深入开 展安全生产治本攻坚三年行动，认真开展安全风险大排查大整治 大排除行动，全方位排查安全风险，全领域堵塞漏洞，全覆盖根 除隐患。切实加大检查频次和力度，对检查中发现的安全隐患问 题隐患要责令及时整改，对违法违规和违反强制性标准条文的要 依法依规严肃查处。 沾益花山曲靖市高旭商贸有限责任公司 “6·15”一般高处坠落事故调查组 2026 年 1 月 28 日