永善黄华永善县黄华至县城水源连通工程“7·28”一般车辆伤害事故调查报告
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永善黄华永善县黄华至县城水源连通 工程“7·28”一般车辆伤害事故 调查报告 永善县政府事故调查组 2025 年 8 月 28 日 目 录 一、事故基本情况 ....................................................- 2 - （一）事故单位基本情况 .......................................... - 2 - （二）企业安全管理情况 .......................................... - 5 - （三）监管部门对企业的安全监管情况 .............................. - 6 - （四）事故发生经过 .............................................. - 7 - （五）事故现场情况 .............................................. - 7 - （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ................................ - 8 - （七）事故相关检验检测和鉴定情况 ................................ - 8 - 二、事故应急处置及评估情况 ..........................................- 8 - （一）事故信息接报及响应情况 .................................... - 8 - （二）事故现场应急处置情况 ...................................... - 8 - （三）医疗救治和善后情况 ........................................ - 9 - （四）事故应急处置评估 .......................................... - 9 - 三、事故原因分析 ....................................................- 9 - （一）事故直接原因 .............................................. - 9 - （二）事故间接原因 .............................................. - 9 - （三）事故性质 ................................................. - 10 - 四、有关责任单位存在的主要问题 .....................................- 10 - （一）黑龙江省***********公司 .................................. - 10 - （二）永善县*****管理局 ........................................ - 10 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .............................- 11 - （一）对事故责任人员的处理建议 ................................. - 11 - （二）对事故责任单位的处理建议 ................................. - 12 - 六、事故主要教训 ...................................................- 12 - 七、事故整改和防范措施 .............................................- 13 - - 2 - 2025 年 7 月 28 日 12 时 20 分许，永善县黄华镇米贴村黄华 至县城水源连通工程项目一标段发生一起一般车辆伤害事故，造 成 1 人受伤经抢救无效死亡，直接经济损失 168 万元。 事故发生后，永善县委、县政府高度重视，立即安排黄华镇 党委政府负责善后事宜。县政府于 2025 年 7 月 28 日依据《中华 人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，从县政府办、县公安局、 县应急管理局、县人社局、县水务局、县总工会等部门和黄华镇 抽人组成调查组，对事故开展全面调查。 调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原 则，通过现场勘察、调阅资料、走访座谈、询问谈话、检验鉴定 等方式，弄清了事故发生过程，查明了事故发生的直接原因，对 相关责任单位和责任人员提出了处理建议，总结分析了事故教训， 提出了防范措施。 经调查认定，该起事故是一起一般车辆伤害生产安全责任事 故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 1.永善县*****管理局基本情况 根据《中共永善县委办公室 永善县人民政府办公室关于印 发〈永善县机构改革实施方案〉的通知》（永办发〔2019〕8 号）， - 3 - 核定永善县*****管理局属全额拨款公益性事业单位，法定代表 人：郭*武。2020 年 10 月 25 日，永善县*****管理局与黑龙江 省***********公司签订《永善县黄华至县城水源连通工程（第 一标）施工合同》（合同编号：YS*******01）。该项目于 2020 年 11 月 1 日开工建设，因资金困难经永善县*****管理局于 2024 年 8 月 14 日同意后停工。 2.黑龙江省***********公司基本情况 黑龙江省***********公司成立于 1989 年 12 月 28 日，《营 业执照》统一社会信用代码：912***********9F，类型：有限责 任公司。住所：黑龙江省************街。法定代表人：丁*伟。 经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包；施工专业作业；房屋 建筑和市政基础设施项目工程总承包；道路货物运输（不含危险 货物）。一般项目：水泥制品制造；水泥制品销售；模具制造； 塑料制品制造；塑料制品销售；建筑砌块制造；建筑用石加工； 新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑材料销售；建筑用 金属配件制造；建筑工程机械与设备租赁；农产品的生产、销售、 加工、运输、贮藏及其他相关服务；农副产品销售。持有《建筑 企业资质证书》，编号：D12********6，资质类别及等级：水 利水电工程施工总承包壹级，有效期：2028 年 12 月 11 日。2020 年 10 月 25 日，黑龙江省***********公司与永善县*****管理局 签订《永善县黄华至县城水源连通工程（第一标）施工合同》（合 同编号：YS******01）。黑龙江省***********公司永善县黄华 - 4 - 至县城水源连通工程（第一标）项目部因该项目资金困难于 2024 年 8 月 12 日提交停工申请，经永善县*****管理局于 2024 年 8 月 14 日同意后停工，该项目部于 2025 年 7 月 24 日组织人员进 场准备复工，开展复工前安全隐患排查，期间未向永善县***** 管理局、广东*******有限公司、黄华镇人民政府提交复工报告。 3.广东*******有限公司基本情况 广东*******有限公司成立于 1995 年 8 月 24 日，《营业执 照》统一社会信用代码：91**************3L。类型：有限责任 公司。法定代表人：冯*荣。经营范围：一般项目：以自有资金 从事投资活动；土石方工程施工；工程管理服务；工程技术服务 （规划管理、勘察、涉及、监理除外）；招投标代理服务；政府 采购代理服务；环保咨询服务；信息技术咨询服务；工程造价咨 询业务；租赁服务（不含许可类租赁服务）；非居住房地产租赁。 许可项目：建设工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包；地质 灾害治理工程施工；建设工程监理；水利工程建设监理；地质灾 害治理工程监理；建设工程设计；测绘服务；建设工程勘察。住 所：肇庆市**************第二层（住改商）。持有《水利工程 建 设 监 理 单 位 资 质 等 级 证 书 》 ， 证 书 编 号 ： 水 建 监 资 字 第 2202********5 号，法定代表人：冯*荣，技术负责人：陈*昌， 有效期至：2030 年 6 月 23 日，专业等级：水利工程施工监理甲 级，业务范围：各等级水利工程的施工监理。2020 年 10 月 25 日，广东*******有限公司与永善县*****管理局签订《永善县黄 - 5 - 华至县城水源连通工程建设监理合同书》。 （二）企业安全管理情况 1.黑龙江省***********公司安全管理情况 黑龙江省***********公司成立了永善县黄华至县城水源连 通工程（第一标）项目部，任命袁*鹏为项目经理，全权负责该 项目的各项施工和管理协调工作；任命郑*勋为电工操作员，全 权负责该项目的各项用电安全管理工作；任命王*雪为专职安全 员，全权负责该项目的各项安全管理工作。该公司项目部与从业 人员签订了《昭通市建设工程领域农民工劳动合同》、《安全生 产承诺书》、《员工安全责任书》，制定了安全管理制度、隧洞 施工应急预案，开展了应急救援演练；发放了劳动防护用品；组 织从业人员召开安全例会。但是在复工前隐患排查整治过程中落 实主体责任不力，项目负责人和专职安全员都未在现场组织隐患 排查整治，未及时排查出混凝土搅拌运输车转向系、制动系存在 隐患；复工前安全教育不到位。 综上，黑龙江省***********公司永善县黄华至县城水源连 通工程（第一标）项目部落实安全生产主体责任不到位。 2.广东*******有限公司安全管理情况 广东*******有限公司成立了项目部安全管理机构，任命监 理工程师郑*春为永善县黄华至县城水源连通工程项目负责人。 制定了《永善县黄华至县城水源连通工程监理规划》及《永善县 黄华至县城水源连通工程监理实施细则汇编》，工程正常施工期 - 6 - 间有每日监理日志，下发有监理通知，2024 年 8 月 14 日经永善 县*****管理局同意工程停工后监理日志填写至 2024 年 8 月 16 日，之后因一直未接到黑龙江省***********公司永善县黄华至 县城水源连通工程（第一标）项目部复工申请，故未开展监理工 作。 综上，广东*******有限公司基本履行监理工作职责。 （三）监管部门对企业的安全监管情况 1.永善县黄华镇人民政府 黄华镇人民政府成立了安全生产委员会，设置了镇应急管理 办公室，2025 年以来，主要领导组织召开安全生产工作推进会 议、“清明、五一”节前安全生产暨维护社会稳定工作调度会、 每季度安全生产工作会议，采取镇村干部走村入户、召开群众会、 利用“3.15”、“5.12”宣传日、“6 月安全月”集中宣传等方 式，对镇内所有网格群众进行全覆盖安全生产知识宣传。主要领 导、分管领导和职能站所到各村（社区）、重点领域、重点工程 开展安全检查，对排查出的安全隐患安全实行闭环管理，督促隐 患消除。2024 年 11 月以来，对永善县黄华至县城水源连通工程 项目进行了 4 次检查，均未发现在施工。 2.永善县水务局 永善县水务局关于该项目的管理由下属事业单位永善县 *****管理局执行，永善县*****管理局制定了安全生产责任制度， 明确主体责任，与黑龙江省***********公司永善县黄华至县城 - 7 - 水源连通工程（第一标）项目部签订安全生产责任书。项目开工 建设以来，召开了安全生产工作会议，开展了安全检查，有部分 检查记录及图片。 （四）事故发生经过 2025 年 7 月 28 日 12 时 20 分许，位于永善县黄华镇米贴村 横寨子村民小组的永善县黄华至县城水源连通工程项目（第一标） 工地内，吴*驾驶一辆无号牌小型混凝土搅拌运输车从隧洞口往 混凝土搅拌场地行驶过程中，车辆失控侧翻将吴*压伤，后施工 现场工人李*平和贾*波将吴*送至永善县人民医院经抢救无效死 亡。 （五）事故现场情况 事故现场位于永善县黄华镇米贴村横寨子村民小组黄华至 县城水源连通工程（第一标）施工工地内施工便道，道路呈东西 走向，东往米贴村横寨子村组公路方向，西往水源连通工程隧洞 口方向，道路线形为直线陡坡，坡度 14°，道路为干燥的砂石 路面，路面凹凸，视线良好，事故发生时为白天。隧洞口外有一 停放工程车辆场地，从该场地沿施工便道往西 65 米处路南侧有 一根木电线杆，该处有效路面宽度 3.5 米，从该电线杆处沿路堆 放了砂石料，一直沿路堆放 28 米，该砂石料堆临路一侧堆放， 坡度 40.2°，木电线杆处砂石料距离路面高度为 4 米，尾端距离 地面高度 6 米。在该砂石料堆约 15.5 米处起有车轮压痕，压痕 长 8.65 米，压痕消失处距离路面高度 1.05 米，砂石料堆距离事 - 8 - 故发生时吴*受伤所躺地点（用石块围了一圈）3 米，吴*受伤所 躺地点距离隧洞口停车场地 95 米，从吴*受伤所躺地点继续往西 20 米为混凝土搅拌运输车最后停车地点。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.伤亡情况：死亡 1 人。死者：吴*，男，汉族，1982 年 4 月 11 日出生，43 岁，家住云南省昭通市大关县***************， 身份证号码：5321*************9。 2.直接经济损失：事故造成直接经济损失 168 万元。 （七）事故相关检验检测和鉴定情况 调查组委托云南云天司法鉴定所对事故车辆性能进行鉴定， 其出具的云天司鉴所〔2025〕（车）鉴字第 586 号《司法鉴定意 见书》鉴定意见： 1.无号牌混凝土搅拌运输车事故时转向系性能不满足规定 的技术要求。 2.无号牌混凝土搅拌运输车事故时制动系性能不满足规定 的技术要求。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 7 月 28 日接到事故报告后，黄华镇立即派人员赶赴 现场，永善县人民政府立即派出公安、水务、应急等部门工作人 员到现场处置。 （二）事故现场应急处置情况 - 9 - 事故发生后，郑*勋组织现场救援，李*平和贾*波用私车将 吴*送往永善县人民医院抢救。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，李*平和贾*波用私车将吴*送往永善县人民医 院 抢 救 ， 抢 救 无 效 死 亡 后 送 往 永 善 县 殡 仪 馆 。 经 黑 龙 江 省 ***********公司永善县黄华至县城水源连通工程项目（第一标） 项目部与吴*家属协商，就死者的赔偿事宜达成一致意见并签订 了协议书。2025 年 7 月 30 日，吴*遗体火化后送回大关县***老 家安葬。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，永善县人民政府反应迅速、响应及时，立即派 出工作组赶赴现场进行处置。现场处置工作恰当，没有引发社会 不稳定因素和负面舆情，符合事故应急处置要求。 三、事故原因分析及性质 调查组通过对事故现场勘验，对涉及相关单位及人员调查取 证，调取相关书证资料，原因分析如下： （一）事故直接原因 黑龙江省***********公司永善县黄华至县城水源连通工程 项目（第一标）项目部对工程车辆维护检修不到位，事故车辆（无 号牌混凝土搅拌运输车）下坡时因制动系性能不，驾驶员吴*应 急处置不当造成车辆侧翻，是造成本次事故的直接原因。 （二）事故间接原因 - 10 - 1.黑龙江省***********公司永善县黄华至县城水源连通工 程（第一标）项目部，在复工前隐患排查整治过程中落实主体责 任不力，项目负责人和专职安全员都未在现场组织隐患排查整治； 未及时排查出混凝土搅拌运输车转向系、制动系存在隐患；未严 格落实对参加复工隐患排查整治的从业人员进行复工前安全教 育培训制度是该事故发生的间接原因之一。 2.吴*安全意识不强，盲目驾驶有隐患的车辆，加之应急处 置能力不足是造成该事故发生的间接原因之二。 3.郑*勋作为黑龙江省***********公司永善县黄华至县城 水源连通工程（第一标）项目部安排的复工隐患排查整治现场负 责人、安全员及机修人员，未及时排查出车辆转向系、制动系隐 患，是造成该事故发生的间接原因之三。 4.袁*鹏作为黑龙江省***********公司永善县黄华至县城 水源连通工程（第一标）项目部经理，未在岗组织复工前隐患排 查整治，致使安全管理不力，是造成该事故发生的间接原因之四。 （三）事故性质 经调查认定，该起事故是一起一般车辆伤害生产安全责任事 故。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）黑龙江省***********公司 该公司存在的主要问题：在复工前隐患排查整治过程中落实 主体责任不力，项目负责人和专职安全员都未在现场组织隐患排 - 11 - 查整治；未及时排查出混凝土搅拌运输车转向系、制动系存在隐 患；未严格落实对参加复工隐患排查整治的从业人员进行复工前 安全教育培训制度。 （二）永善县*****管理局 该单位存在的主要问题：对永善县黄华至县城水源连通工程 项目停工后的巡查管理不到位，2024 年之后没有检查项目的资 料痕迹。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人员的处理建议 1.吴*，男，汉族，43 岁，身份证号码：5321*************9， 工作单位及职务：黑龙江省***********公司永善县黄华至县城 水源连通工程（第一标）项目部驾驶员，持有 C1 驾驶证，安全 意识不强，盲目驾驶有隐患的车辆，应急处置不当。因在事故中 死亡，建议不予追究责任。 2.郑*勋，男，汉族，56 岁，身份证号码：5110************3， 工作单位及职务：黑龙江省***********公司永善县黄华至县城 水源连通工程（第一标）项目部安排的复工隐患排查整治现场负 责人、安全员及机修人员，未及时排查出车辆转向系、制动系隐 患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第 （五）项的规定，建议由永善县应急管理局给予其行政处罚。 3.袁*鹏，男，汉族，37 岁，身份证号码：5321*************1， 工作单位及职务：黑龙江省***********公司永善县黄华至县城 - 12 - 水源连通工程（第一标）项目部经理，未在岗组织复工前隐患排 查整治，致使安全管理不力，未及时消除生产安全事故隐患。违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五） 项的规定，建议由永善县应急管理局给予其行政处罚。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.黑龙江省***********公司：在复工前隐患排查整治过程 中落实主体责任不力，项目负责人和专职安全员都未在现场组织 隐患排查整治；未及时排查出混凝土搅拌运输车转向系、制动系 存在隐患；复工前安全教育培训不足。违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十四条第二款、第二十八条第一款、第四十一 条第二款的规定，建议由永善县应急管理局给予其行政处罚。 2.永善县*****管理局 对永善县黄华至县城水源连通工程项目停工后的巡查管理 不到位，2024 年之后没有检查项目的资料痕迹。建议其向县人 民政府做出书面检查。 六、事故主要教训 （一）企业安全生产主体责任落实不力。企业安全理念树得 不牢，安全生产主体责任落实不到位，致使安全管理存在盲区死 角。对从业人员安全教育培训不到位，对存在的危险危害因素重 视不够，风险分级管控和隐患排查治理不到位。 （二）企业负责人安全生产职责落实不到位。企业负责人未 按规定深入施工现场监督检查、督促解决相关问题。未认真分析 - 13 - 研判本单位的安全生产工作，风险分级管控和隐患排查治理不到 位，对是否存在“三违”现象，底数不清，情况不明。 （三）企业安全管理人员履职不到位。企业安全管理人员落 实岗位职责不到位，未对生产一线的安全隐患进行认真排查并整 改落实，导致工程车辆维护检修不到位。 （四）从业人员安全意识淡薄，自我防护意识差。从业人员 安全意识淡薄，思想麻痹大意，对作业场所存在的危险因素该预 见而未能预见，自我防护意识较差，应急处置能力不足，未能采 取有效措施加以防范，杜绝生产安全事故发生。 七、事故整改和防范措施 （一）各生产经营单位要认真落实企业主体责任。严格贯彻 落实《中华人民共和国安全生产法》及相关规定。增强红线意识， 建立健全项目安全生产管理机构，扎实有效开展安全生产教育和 培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全 生产规章制度和风险辨识能力。在隐患排查中，不得存在盲区死 角，要细之又细，杜绝工程机械及车辆带病作业，确保安全生产， 杜绝类似事故发生。 （二）各生产经营单位主要负责人要认真落实安全生产第一 责任人职责。对施工项目的安全生产进行监督检查，摸清安全生 产底数、情况，认真督促、检查本单位安全生产工作并及时消除 生产安全事故隐患，严防各类生产安全事故的发生。 （三）各生产经营单位要切实加强全员安全教育培训。认真 - 14 - 研究制定并有效组织实施安全生产教育培训，让每位员工具备必 要的安全生产知识，熟悉岗位操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，熟练识别作业中的危险因素，真正做到岗位风险职工清楚， 全面提高作业人员的安全生产意识和技能，严格按照安全操作规 程操作，同时要举一反三，杜绝因工程机械及车辆带病作业造成 生产安全事故发生。 （四）各乡镇（街道）要认真汲取事故教训，认真落实“属 地管理”职责。要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要 论述，要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” 履行好安全生产属地管理职责；加大对企业的日常安全生产监督 检查力度，严格督促企业做好安全教育培训和隐患排查治理，按 照规定及时报告生产安全事故。 （五）行业监管部门要深刻汲取事故教训，认真落实行业监 管责任。要严格按照“三管三必须”的要求加大对行业监管领域 工程建设单位的监督检查，要采取“四不两直”、明查暗访等检 查方式，综合运用通报曝光、追责问责、行刑衔接、联合惩戒等 处理手段，严格检查监督企业落实安全风险分级管控和隐患排查 治理制度。