进贤县双牧鼎畜牧有限公司“10·23”一般机械伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
进贤县双牧鼎畜牧有限公司“10·23” 一般机械伤害事故调查报告 2024 年 10 月 23 日 4 点 30 分左右，南昌市进贤县泉岭 乡进贤县双牧鼎畜牧有限公司养殖场2号楼7楼西端发生一 起一般机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失150万 元。 事故发生后，县委、县政府高度重视，要求积极妥善处 理好善后工作，迅速查明事故原因。为认真落实县委、县政 府有关指示精神，进一步查明事故原因，做好事故调查处理 工作，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《江西省生 产安全事故报告和调查评估办法》有关要求，进贤县政府成 立了由县应急管理局牵头，驻县政府办纪检监察组、县农业 农村局、县市监局、县人社局、县总工会、县公安局、泉岭 乡政府等部门组成的进贤县双牧鼎畜牧有限公司“10·23” 一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。对该起 事故全面开展了事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、 视频分析、查阅资料和专家分析论证，查明了事故发生的经 过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位 和责任人员的处理建议，并针对暴露出的问题提出了整改和 防范措施意见。 经调查认定，进贤县双牧鼎畜牧有限公司“10·23”一 般机械伤害事故是一起因施工单位未履行安全生产管理职 责、工人违规作业而导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位及人员概况 1.事故发生地单位：进贤县双牧鼎畜牧有限公司，于 2024 年 5 月注册成立，注册资金：叁佰万元整，法人：张* 明，经营范围：牲畜饲养，种畜禽生产，饲料生产，食品销 售，兽药经营；牲畜销售，畜牧渔业饲料销售，饲料原料销 售，以自有资金从事投资活动，食用农产品批发，食用农产 品初加工，畜禽粪污处理利用，畜禽收购，肥料销售，粮食 收购，技术服务，技术开发，技术咨询，技术交流，技术转 让，技术推广。统一社会信用代码：***************。进 贤县双牧鼎畜牧有限公司是一家有限责任公司（非自然人投 资或控股的法人独资公司）。 2.发包单位：江西正邦养殖有限公司进贤分公司，于 2015 年 10月注册成立，法人：万*交，经营范围：种猪、商 品猪、仔猪、畜牧机械生产、销售；种猪技术、咨询服务； 家禽养殖、销售。统一社会信用代码：***************。 江西正邦养殖有限公司进贤分公司是一家有限责任公司分 公司（外商投资企业与内资合资）。 3.施工单位：河南省恒辉农牧设备有限公司，于 2016 年 3 月注册成立，注册资金：伍千万元整，法人：薛*改， 经营范围：畜牧机械制造，农林牧渔机械配件制造，畜牧机 械销售，普通机械设备安装服务，机械设备研发，环境保护 专用设备制造，环境保护专用设备销售，配电开关控制设备 研发，机械电气设备制造，电气设备销售，机械电气设备销 售，照明器具制造，照明器具销售，电线、电缆经营，塑料 制品制造，塑料制品销售，玻璃纤维增强塑料制品制造，玻 璃纤维增强塑料制品销售，金属制品研发，金属制品销售， 橡胶制品销售，橡胶制品制造，工程和技术研究和试验发展， 技术服务，技术开发，技术咨询，技术交流，技术转让，技 术 推 广 ， 机 械 设 备 租 赁 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： ***************。河南省恒辉农牧设备有限公司是一家有 限责任公司（自然人投资或控股）。 进贤县双牧鼎畜牧有限公司、江西正邦养殖有限公司进 贤分公司为江西正邦科技股份有限公司下属公司，进贤县双 牧鼎畜牧有限公司的注册地址即为事故发生地，事故发生时， 进贤县双牧鼎畜牧有限公司尚未正式运营。 江西正邦养殖有限公司进贤分公司实际负责进贤泉岭 楼房养殖场日常运营，其委托河南省恒辉农牧设备有限公司 对进贤泉岭养殖场进行智能饲喂器项目改造，项目改造结束 后，交由进贤县双牧鼎畜牧有限公司负责运营。 （二）相关合同签订情况 施工合同：江西正邦养殖有限公司进贤分公司与河南省 恒辉农牧设备有限公司于 2024 年 7 月19 日签订了《江西进 贤楼房智能饲喂器合同》（合同编号：***************）; 项 目地点：进贤县泉岭乡思乡路楼房养殖场。项目内容：进贤 泉岭楼房智能饲喂器设备采购及安装，包含软件的整体交付。 （三）事故相关单位安全管理情况 1.江西正邦养殖有限公司进贤分公司：与河南省恒辉农 牧设备有限公司签订了《设备安装工程安全管理协议》，明 确了双方安全生产职责。江西正邦养殖有限公司进贤分公司 有完整的安全生产管理框架和人员框架，制定了安全生产责 任制。对河南省恒辉农牧设备有限公司进场施工进行了技术 交底，开展了安全生产教育培训、落实了日常安全生产检查， 指出了施工现场隐患问题并督施工单位整改，履行了相应安 全管理职责。 2.河南省恒辉农牧设备有限公司：作为进贤泉岭楼房智 能饲喂器设备采购及安装项目的施工单位，建立了安全生产 管理责任制度，制定了安全生产规章制度和操作规程。但是， 该公司安全管理制度运行和对员工的安全培训教育流于形 式，安全教育考核记录缺失，项目施工现场安全管理不到位， 入场人员进入施工现场安全管理不严，员工安全意识不强。 （四）事故发生经过 2024 年10 月 23日下午，根据河南省恒辉农牧设备有限 公司项目经理何*儿的安排，工人何*华、刘*兵在进贤泉岭 楼房养殖场 2 号楼 7 楼进行项目改造材料拆装，并将改造拆 卸的废弃物料通过养殖场2号楼7楼西端升降平台向下运送。 16 时 30 分左右，何*华操作升降平台向下运行，刘*兵担心 废弃物料没摆放好影响升降平台下降，伸出头向升降平台内 查看，升降平台下降时碰撞刘*兵头颈部并与安全护栏发生 挤压，导致机械伤害事故发生。17 时 15 分，经 120 医疗救 护人员现场急救无效，宣告刘少兵死亡。 （五）事故现场情况 事故现场情况：事故所在位置为进贤泉岭养殖场2号楼， 事故地点 7 楼西端升降平台间，事发时升降平台正在下行， 刘*兵头颈部与升降平台上端、固定在升降平台间的安全护 栏先后发生碰撞挤压。事故现场无破坏。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况。本次事故共造成 1 人死亡。死者刘* 兵，男，身份证号：******************，户籍地址：河南 省****************，河南省恒辉农牧设备有限公司工人， 为本次事故施工作业人员。 2.直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB/T6721-1986）标准和规定统计，核定事故共造 成直接经济损失约 150万元（主要为死亡赔偿金、供养亲属 抚恤金、丧葬费、精神抚慰金费等费用）。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 10 月 23 日 17 时，接到事故单位报告后，县应 急管理局、泉岭乡政府、泉岭乡派出所立即赶赴事故现场， 17 时 20 分，泉岭乡向县委办、县政府办、县应急局报送了 情况，同时县委办、县政府办、县应急局也在规定时间内按 要求向上一级电话、书面报送了事故信息。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，河南省恒辉农牧设备有限公司施工人员何 *华立刻关停升降平台并将刘*兵扶至地上，同时电话通知了 项目经理何*儿，告诉其现场情况，16 时 40分，项目经理何 *儿到达现场拨打了 120 急救电话，并联系了江西正邦养殖 有限公司进贤分公司项目现场负责人，组织人员配合急救工 作。17 时 15分，120 医疗救护人员到达现场开展急救工作。 进贤县人民政府在接到事故信息后，立即启动应急预案， 指示调度相关部门全力做好人员救治、应急处置等工作。县 应急管理局、泉岭乡政府、泉岭乡派出所、120 急救中心等 部门和单位迅速调派力量赶到现场开展侦查警戒、抢救转运、 疏散围观群众等，并按相关要求报告事故情况。 （三）医疗救治和善后情况 120 急救中心接报后，立刻派出 120急救车辆人员赶赴 现场，随车医疗救护人员对刘*兵进行现场抢救，经医疗救 护人员抢救无效确认刘*兵已死亡。事故发生后在泉岭乡调 解委员会和相关部门调解下，死者家属情绪稳定，并与河南 省恒辉农牧设备有限公司签订了赔偿协议，共支付赔偿金人 民币 150万元整，善后工作得到了妥善处理，未产生负面舆 情。 三、事故发生的原因及性质 （一）直接原因 河南省恒辉农牧设备有限公司施工人员刘*兵安全意识 淡薄，违反升降平台操作规范，擅自将头部探入正在下行的 升降平台查看，导致发生升降平台与安全护栏发生挤压其头 部。经泉岭楼房养殖场项目部改造人员和120 急救人员现场 抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。 （二）间接原因 河南省恒辉农牧设备有限公司安全管理不到位，主体责 任落实不到位，未对本公司刘*兵进行相应安全生产教育和 培训，使其掌握本岗位安全生产操作规程。是导致事故发生 的间接原因。 （三）事故性质 该起事故是一起因操作升降平台下行，刘*兵安全意识 淡薄，河南省恒辉农牧设备有限公司（泉岭楼房养殖场改造 项目部）安全主体责任落实不到位导致的一般生产安全责任 事故。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 刘*兵，未经安全教育培训且安全意识淡薄，安全知识 缺乏，违反升降平台安全操作规程，擅自将头部探入正在下 行的升降平台查看，发生升降平台与安全护栏发生挤压其头 部，导致事故发生，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已 在事故中死亡，建议不予追究其责任。 （二）对事故有关责任单位和责任人的行政处罚建议 河南省恒辉农牧设备有限公司，安全生产主体责任落实 不到位，安全教育培训落实不到位。违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故的发生负 有间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第第一款第（一）项的规定，建议由县应急管理局对 其进行行政处罚。 何*儿，男，河南省恒辉农牧设备有限公司（泉岭楼房 养殖场改造项目部）负责人，履行主要负责人职责不到位， 未施工人员刘少兵进行安全生产操作规程教育培训导致事 故发生，应对该起事故负领导责任。违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条第（二）项规定，依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项，建议由县应 急管理局对其进行行政处罚； （三）对其他人员处理建议 何*华，河南省恒辉农牧设备有限公司（泉岭楼房养殖 场改造项目部）现场施工人员，作为事故发生时现场操作升 降平台时未对现场监管不到位，未能及时发现刘*兵违反生 产安全操作规程行为，对该起事故发生负有监管责任，建议 河南省恒辉农牧设备有限公司（泉岭楼房养殖场改造项目部） 对何*华按企业有关规定进行处理。 五、事故整改和防范措施 （一）吸取事故教训，落实企业主体责任 河南省恒辉农牧设备有限公司要认真落实企业安全生 产主体责任，增强安全生产工作的紧迫感和责任感，处理好 安全与生产的关系，确保企业安全形势稳定可控。要严格落 实全员安全生产责任制，督促各级管理人员和作业人员严格 执行企业安全生产规章制度和操作规程。强化安全教育培训 工作，提升员工遵章守纪意识，提高安全技能，鼓励员工及 时发现和制止违章行为。 （二）完善规章制度，强化现场安全管控 河南省恒辉农牧设备有限公司要完善规章制度，从制度 层面强化对作业现场用人管理及风险作业安全管控，在此基 础上将风险作业的教育培训落到实处。要根据施工项目特殊 作业环境、具体用工等实际情况完善工作方案的编制，尤其 要配齐、配强管理人员，督促从业人员落实消除风险隐患的 各项措施。 （三）开展隐患排查治理，提升本质安全 河南省恒辉农牧设备有限公司要认真开展风险辨识管 控和隐患排查治理工作，排查安全防护的有效性，提高本质 安全，结合作业现场实际情况，通过人防、物防、技防手段 提升发现、提醒、防范违规违章行为的方式方法，并确保现 场安全管控措施得到贯彻落实，及时有效化解事故风险隐患。