江西李渡酒业有限公司“7.11“一般触电死亡事故调查报告
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1 江西李渡酒业有限公司“7·11”一般触电死亡 事故调查报告 2024 年 7 月11 日 10 点 40 分左右，南昌市进贤县李渡镇江 西李渡酒业有限公司酒庄区域酿酒 5 车间发生一起一般触电伤 害事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，县委、县政府高度重视，要求积极妥善处理好 善后工作，迅速查明事故原因。为认真落实县委、县政府有关指 示精神，进一步查明事故原因，做好事故调查处理工作，根据《中 华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493 号）和《江西省生产安全事故报告和调查评估 办法》有关要求，进贤县政府成立了由县应急管理局牵头，驻县 政府办纪检监察组、县科工信局、县市监局、县人社局、县总工 会、县公安局、李渡镇政府、县供电公司等部门组成的江西李渡 酒业有限公司“7·11“一般触电死亡事故调查组（以下简称事 故调查组）。对该起事故全面开展了事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、视频分 析、查阅资料和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处 理建议，并针对暴露出的问题提出了整改和防范措施意见。 经调查认定，江西李渡酒业有限公司“7·11”一般触电死 2 亡事故是一起因江西李渡酒业有限公司维修工违反操作规程，违 章作业，私自安装行车滑触线线卡时带电作业而造成的生产安全 责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 江西李渡酒业有限公司，于 2002 年 6 月注册成立，注册资 金：壹仟贰佰贰拾万元整，经营范围：酒制品生产，酒类经营等， 统一社会信用代码：91360XXXXXXXX4018D。江西李渡酒业有限公 司是一家有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资公司）， 法人：汤某。江西李渡酒业有限公司公司下设两个分公司：李渡 酒业酿酒公司和李渡酒业销售公司，李渡酒业酿酒公司总经理吴 某（酿酒公司实际控制人），酿酒公司分两个生产厂区：老酒厂 和酒庄，公司目前拥有生产、销售人员近 600 余人。李渡酒业有 限公司以酒旅融合作为新的经济增长点，依托李渡酒庄暨中国白 酒古窖微生物酿酒工程技术中心建设项目，2023 年年产高品质 基酒 2800 吨，实现销售额 11 亿元，实现税收 3.9 亿元；沉浸式 体验年接待游客量预计将超 19.6 万人次。 （二）事故发生单位安全管理情况 江西李渡酒业有限公司酿酒公司实际控制人为吴某，该公司 有完整的安全生产管理框架和人员框架。成立了安全生产委员 会，主任为吴某，主要负责日常公司安全生产制度制度，安全教 育培训、安全生产投入保障、建立安全风险管控和隐患排查制度 3 并督查落实、制度安全生产应急预案等。副主任朱某（江西李渡 酒业有限公司酿酒公司常务副总经理，分管企业生产、安全环保、 货运物流等，同时为李渡酒业有限公司安委办主任），主要职责 为协助落实好公司安全生产各项工作，制定各项安全生产规章制 度，组织开展安全教育培训，开展安全隐患排查，组织开展应急 演练等安全生产工作。该公司设有安保部，部长为王某，配有专 职安全员 6 名（包括部长在内），有4 名员工有安全管理人员证， 其他 2 名已报名安全管理人员证，负责公司日常安全生产管理、 制度制定、应急演练、消防管理、安保管理、监控管理等工作。 江西李渡酒业有限公司制定了一系列安全生产制度和特种 作业规章制度，具体有：安全管理机构设置和安全管理人员配备 管理制度、安全生产会议管理制度、安全生产奖惩管理制度、安 全培训教育制度、特种设备安全管理制度、作业安全管理制度、 动火作业、临时用电作业安全管理规定、吊装作业安全管理规定、 警示标志和安全防护的管理等制度汇编等。 江西李渡酒业有限公司教育培训落实情况方面：该公司年初 制定了年度安全生产培训计划和月度例会计划表，各部门根据计 划表每月落实月度安全生产例会，及时通报部门当月安全生产情 况，以及各岗位需要重视的安全注意事项；每季度落实专项安全 培训，安全培训有培训资料、有考试，专项培训主要是培训员工 岗位或者使用设备的操作规程、岗位风险辨识及管控、应急措施， 岗位安全生产责任制、公司安全管理制度、消防安全知识等。 4 江西李渡酒业有限公司隐患排查落实情况方面：安保部部门 专职管理人员每日落实 2 小时现场走动式安全生产管理检查，部 门的安保巡查岗每日定期按照巡查路线针对厂区巡查，检查出的 异常登记到隐患台账登记表，并反馈到相关部门落实整改；根据 检查计划表，公司安委办领导每月带领部分部门负责人、部门兼 职安全员针对三个厂区进行月度安全检查，安保部组织国庆、春 节等节前专项安全检查，根据集团安委办的要求不定期的进行相 应的专项检查，生产设备部每月会联合安保部针对厂区电柜、电 气线路进行月度专项检查，公司各部门落实日排查、周检查和月 度安全问题抽查制度，全方位多角度进行隐患排查。 事故车间安全管理落实情况：事故车间为江西李渡酒业有限 公司酿酒公司酒庄区域酿酒五车间，该车间共有三跨行车，事故 所在点为第三跨行车中段，位置在行车下方的检修吊篮中。酿酒 五车间设有 1 名车间主任，1 名工艺员，3 名带班班长，车间主 任主要负责车间整体情况，同时不定期对车间内安全生产情况进 行巡查；工艺员主要负责生产线生产期间的维护，正常情况下由 工艺员兼职安全管理人员，对车间内安全生产情况进行每日巡 查；3 名带班班长实行轮班制，当值班长负责当前班组人员的管 理，督促班组人员落实安全工作。 （三）事故发生经过 2024 年 7 月 11 日 8 点 30 分，江西李渡酒业有限公司上班 后，按照生产设备部酒庄维修班带班人员肖某的安排，电工维修 5 人员操某、监护人员田某和行车操作人员李某三人对酿酒五车间 行车轨道的固定螺丝进行紧固维修。维修人员操某在行车吊篮中 对设备进行维修，监护人员田某在行车下面的地面进行监护和对 现场维修进行调度，行车操作员李某根据现场指令开动行车。在 对第三跨行车轨道固定螺丝进行紧固的作业过程中，操某发现行 车轨道滑触线卡脱落，私自指挥行车操作员李某将行车开往该行 车滑触线卡脱落处进行维修，期间现场监护人员田某口头告诉了 操某这是带电作业，需要把电停下来维修，同时也超出了本次维 修范围，但操某不停劝阻执意要去对脱落的滑触线卡进行维修， 要求行车操作员李某将行车开往该处。10 点 35 分左右，操某在 未断电的情况下安装行车轨道滑触线卡，不慎触碰到滑触线裸露 部位，导致触电事故的发生。12 点 30 分左右，经 120 救护人员 现场急救无效，操某死亡。 （四）事故现场和人员管理情况 事故现场情况：事故所在车间为江西李渡酒业有限公司酒庄 区域酿酒五车间，事故地点第三跨行车中段，事发当时该行车正 停留在轨道中段，触电人员在行车下方检修吊篮中维修该段脱落 的滑触线，在维修滑触线过程中不慎触碰到滑触线裸露部位导致 触电。 事故设备情况：事故所涉及设备属于起重机械类的桥式起重 机，制造单位为河南XX 起重机有限公司，安装单位为河南 XX 起 重机安装有限公司，设备型号 KSQ5-16.5A6，设备代码 6 411010461202204459，2023 年 9 月 20 日经过江西省 XX 设备检 验检测研究院检测，检测结果符合使用要求。 图1 事故发生行车 图2事故地点所在检修吊篮 图3事故作业点及维修配件 事故涉及人员情况： 维修人员操某，男，江西省南昌市进贤县人，26 岁，身份 证号 360124XXXXXXXXXX37，2024 年 4 月 2 日入职江西李渡酒业 有 限 公 司 生 产 设 备 部 ， 持 有 低 压 电 工 证 ， 证 号 T360124XXXXXXXXXX37； 监护人员田某，男，江西省抚州市临川区人，27 岁，身份 证号 360250XXXXXXXXXX14，2024 年6 月 19 日入职江西李渡酒业 有限公司生产设备部，持有高压、低压电工证，证号 7 T360250XXXXXXXXXX14； 行车工李某，男，江西省南昌市进贤县人，35 岁，身份证 号360124XXXXXXXXXX16,2022年9月入职江西李渡酒业有限公司 生产设备部，持有特种设备操作证（桥式起重机），证号 360124XXXXXXXXXX16。 事故行车和维修人员证照均齐全。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况。本次事故共造成 1 人死亡。死者操某，男， 身份证号：360124XXXXXXXXXX37，户籍地址：江西省南昌市进贤 县李渡镇 XX 村委会 XX 村 58 号，江西李渡酒业有限公司维修班 员工，本次事故维修作业人员。 2.直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标 准》（GB/T6721-1986）标准和规定统计，核定事故共造成直接 经济损失约 160 万元（主要为死亡赔偿金、供养亲属抚恤金、丧 葬费、医疗费等费用）。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 7 月 11 日 11 时15 分左右，接到事故单位报告后， 县应急局、李渡镇政府、李渡镇派出所立即赶赴事故现场，同时 电话向县委办、县政府办报告事故情况；13 时左右，李渡镇向 县委办、县政府办、县应急局报送了情况，同时县委办、县政府 办、县应急局也在规定时间内按要求向上一级电话、书面报送了 8 事故信息。 （二）事故现场应急处置情况 1.现场应急处置情况。10 点 30 分左右，维修人员操某在检 修吊篮安装行车轨道下方滑触线线卡过程中触电，监护人员田某 和行车工李某发现后当场呼叫厂房内其他员工立刻去断电紧急 救援，断电后田某下到吊篮尝试将触电人员抱起，行车工李某还 电话通知维修班长肖某，告诉其现场情况，随后维修班长肖某到 达现场拨打了 120 急救电话，并组织人员进行急救工作，对触电 人员进行心肺复苏。 2.江西李渡酒业有限公司应急处置情况。11 点左右XX 酒业 酿酒公司主要负责人、分管负责人及安保部工作人员携带担架等 救援物品赶到事故现场，并安排人员继续进行了 10 分钟左右的 心肺复苏，直到 120 救护人员赶到现场。 3.医疗救治情况。11 点 10 左右，120 救护人员赶到现场， 立即开展救治，安排医疗救护人员将操某从行车平台抬到行车下 方空阔地方，采取了心肺复苏、注射药物等方式进行急救，急救 工作持续半小时左右，医护人员宣布死亡，停止急救。 4.县委、县政府响应情况。县委、县政府对此事故高度重视， 县委、县政府领导要求有关部门立即赶到事故现场，指导事故调 查、救援等各项工作。同时迅速成立了以李渡镇政府牵头的应急 处置领导小组，要求积极妥善处理好事故善后工作，迅速开展事 故调查，查明事故原因。 9 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，江西李渡酒业有限公司及时联系 120 急救车辆 赶赴现场，经医疗人员现场抢救无效，确认死亡。 经善后组及时沟通，死者家属情绪稳定，善后工作得到了妥 善处理，未产生舆情负面影响。 （四）事故应急处置评估 进贤县及时启动应急预案，县应急局，县公安局、属地政府 等单位快速响应，及时开展应急处置和人员救护，事故处置组织 有序，善后处理妥当。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 维修人员操某违反江西李渡酒业有限公司特种作业制度要 求，不顾监护人员的劝阻，擅自对超出此次维修范围（对行车螺 丝进行加固）的行车脱落的滑触线卡进行维修。同时操某身为有 证电工人员，违反了《国家电网公司电力安全工作规程线路部分》 （Q/GDW1799.1—2013）12.4.2 规定：低压电气带电工作应戴手 套、护目镜，并保持对地绝缘。在行车检修吊篮带电更换轨道滑 触线卡，不慎触及 380V 滑触线，导致触电，是造成事故直接原 因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 经进贤县市场监督管理局委托江西省检验检测认证总院特 种设备检验检测研究院对事故进行技术分析。事故发生直接原因 10 为维修工操某未严格执行相关安全作业规程，未正确穿戴劳动防 护用品，带电作业，导致触电身亡；间接原因为维修工操某安全 意识欠缺，存在侥幸心理。 经国网江西省电力有限公司进贤县供电分公司现场事故鉴 定，该事故是一起由于员工违规作业，未认真执行公司安全生产 规章制度和安全操作规程造成的安全事故。事故发生直接原因为 维修人员操某违反《国家电网公司电力安全工作规程线路部分》 （Q/GDW1799.1—2013）12.4.2 规定：低压电气带电工作应戴手 套、护目镜，并保持对地绝缘。在行车检修吊篮带电更换轨道滑 触线卡，不慎触及 380V 滑触线，导致触电；间接原因为监护人 员田某未能有效履行“四不伤害”（不伤害自己、不伤害他人、 不被他人伤害、保护他人不受伤害）监护职责。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，已排除 人为故意破坏、突发疾病因素等影响。 （四）间接原因分析 一是看护人员履职不到位。按照《李渡酒业有限公司行车轨 道检修作业安全操作规程》第四条规定：行车轨道上进行高空作 业时，必须至少 1 名监护人员，监护人员要坚守施工现场，切实 履行职责，密切注意作业状况，发现危险及时发出警示。《李渡 酒业有限公司作业安全管理制度》第 4.2.3 规定：监护人员负责 作业现场的监护与检测，发现异常情况应该立即通知实施人停止 11 作业，及时联系有关人员采取措施。管护人员田某履职不到位， 操某在超出了本次行车作业维修工作范围实施维修作业时，田某 没有根据工作职责，及时制止操某的违规作业行为，也没有及时 制止行车工，停止将行车吊篮开到超出维修范围外。 二是 XX 酒业有限公司安全管理不到位。该公司制定了《作 业安全管理制度》、《特种设备安全管理制定》、《安全培训教 育制度》、《安全生产奖惩管理制度》等相关的安全生产制度， 也按照规定开展了相关的安全生产教育培训和安全生产隐患排 查，但该公司在员工的安全教育培训培训方面还是不到位，导致 公司少数特种人员和监护人员对本公司作业安全规定了解不彻 底，在少数的特种作业过程中不能严格按照公司特种作业规程作 业，抱有侥幸心理，不停劝阻超范围检维修，导致事故发生。同 时该公司安全管理方面有缺失。虽然公司制定很多安全管理方面 的规章制度，也组织了员工学习相关的安全生产规章制度，但少 数员工员工在现场作业和现场操作过程中，没有严格按照安全生 产规章制度实施，现场管理也不到位，违章作业只是口头制止， 没有按照规定落实到位。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 江西李渡酒业有限公司，安全生产主体责任落实不到位：一 是安全生产教育培训不到位。该公司制定了《作业安全管理制 度》、《特种设备安全管理制定》、《安全培训教育制度》、《安 12 全生产奖惩管理制度》等相关的安全生产制度，也按照规定开展 了相关的安全生产教育培训和安全生产隐患排查，但该公司在员 工的安全教育培训培训方面落实不到位，导致公司少数特种人员 和监护人员对本公司作业安全规定了解不彻底，在少数的特种作 业过程中不能严格按照公司的安全教育培训要求的特种作业规 程作业。二是安全管理有缺失。该公司也制定了一系列的安全操 作规定和安全管理制度，但员工在落实各项安全生产管理方面还 是有缺失，在本次行车检维修过程中，公司、车间安全管理人员 以及现场监护人员未能严格按照安全管理制度相关规定对本次 行车检修进行安全管理，公司对维修作业人员和监护人员工作安 排不合理，现场作业看护人员水平不足，不了解现场安全风险， 在发生违规作业的时候，没有采取切实可行的手段，阻止违规作 业行为。 （二）有关监管部门履职情况 1.进贤县市场监督管理局，对企业特种设备开展定期检查到 位，江西李渡酒业有限公司特种设备操作人员均持证上岗，对企 业特种设备监督管理履职到位。 2.进贤县科工信局，定期对工贸企业开展隐患排查、安全宣 传工作，2024 年以来对 175 家规上企业完成全覆盖检查，行业 监管履职到位。 3.进贤县应急管理局，定期对重点企业开展安全生产执法检 查工作，根据检查计划，2024 年对江西李渡酒业有限公司开展 13 安全检查 2 次，对江西李渡酒业有限公司监管落实到位，安全生 产监督管理工作履职到位。 （三）地方党委政府履职情况 1.进贤县李渡镇人民政府，已建立安全生产工作机制，建立 安全生产应急预案并组织演练 3 次，开展安全生产培训班 1 次， 常态化开展安全生产监督检查和安全教育宣传培训，安全生产工 作履职到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 操某，男，群众，江西李渡酒业有限公司维修人员，2024 年 2 月入职江西李渡酒业有限公司，7 月 11 日，操某在未断电 的情况下违规对行车轨道滑触线卡进行更换，导致触电，承担本 次事故的主要责任，违反《国家电网公司电力安全工作规程线路 部分》（Q/GDW1799.1—2013）12.4.2 规定：低压电气带电工作 应戴手套、护目镜，并保持对地绝缘。因在事故中触电死亡免予 追究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.田某，男，群众，江西李渡酒业有限公司生产设备部监护 人员，该员工落实监护人员职责不到位，未严格按照《李渡酒业 有限公司作业安全管理制度》第 4.2.3 规定：监护人员负责作业 现场的监护与检测，发现异常情况应该立即通知实施人停止作 业，及时联系有关人员采取措施。对操某的违规操作没有采取果 14 断制止的措施，导致事故发生。该员工对该事故负次要责任，依 据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条有关规定，建议由 进贤县应急管理局依法对其进行行政处罚。 2.吴某，男，中共党员，江西李渡酒业有限公司酿酒公司总 经理，为江西李渡酒业有限公司酿酒公司实际负责人，对员工教 育培训组织有欠缺，落实不到位，导致公司少数特种人员和监护 人员对本公司作业安全规定了解不彻底，在少数的特种作业过程 中不能严格按照公司特种作业规程作业，导致事故发生，未有效 落实《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项 [1] 的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [2] 规定，建议由 进贤县应急管理局依法对其进行行政处罚。 3.江西李渡酒业有限公司，安全教育培训不深入，公司少数 特种人员和监护人员对本公司作业安全规定了解不彻底，在少数 的特种作业过程中不能严格按照公司特种作业规程作业，不听劝 阻，抱有侥幸心理超范围检维修，导致事故发生。违反《中华人 民共和国安全生产法》第四条有关规定 [3] ，依据《中华人民共和 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位主要负责人对本单位安全生产负有下列职责： （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； [2] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生安全生产事故的，暂停或 者吊销与其安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加 强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员 的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 平台经济等新兴行业、领域的生产经营单位应当根据本行业、领域的特点，建立健全并落实全员安全生产责 任制，加强从业人员安全生产教育和培训，履行本法和其他法律、法规规定的有关安全生产义务。 15 国安全生产法》第一百一十四条规定 [4] ，建议由进贤县应急管理 局依法对企业进行行政处罚。 六、事故主要教训 （一）生产经营企业落实主体责任不严 部分生产经营企业主体责任落实不到位，对员工教育培训把 关不严。特别是企业开展安全教育培训不实，部分企业教育培训 只停留在纸面上，员工对现场实际情况不了解，不能全面辨析生 产经营现场存在的安全生产风险；对员工工作安排不合理，忽视 员工实际能力，分配不合理工作，导致出现安全风险管控不到位 情况。 （二）作业人员安全意识不强 据多次事故分析，生产经营企业发生的安全生产事故绝大多 数为员工违规操作导致，作业人员安全意识不强，对生产经营现 场安全风险不在意或辨识不到位，图方便，存在侥幸心理，认为 事情小，不会发生事故，但细节决定成败，事故的发生往往是因 为这些细节没做到位所导致。 七、事故整改和防范措施 为深刻吸取“7·11”一般触电伤害事故教训，针对此次事 故暴露出的问题，举一反三，堵塞漏洞，全面预防和减少生产经 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下 对负有责任的生产经营单位处以罚款。 16 营安全事故，确保全县生产经营企业安全形势平稳，提出如下事 故防范和整改措施： （一）强化源头管理，督促企业严格落实主体责任 政府相关部门要严格落实“谁主管、谁负责”原则，构建安 全生产领域全链条监管体系，坚决堵塞行业领域安全监管漏洞。 要加强对生产经营企业管理，开展日常检查，及时发现、查处企 业的违法违规行为，按照“三个一律”的要求，对违法违规企业 要落实整改，督促企业落实安全生产主体责任。生产经营企业要 严格执行国家有关法律法规，建立完善安全管理制度，加强企业 员工安全教育，严格落实安全学习培训制度，严禁“纸上谈兵”， 切实履行安全生产主体责任，提升从业人员安全责任意识，从源 头上杜绝事故发生。 （二）强化隐患治理，有效提升生产经营企业安全水平 属地政府及相关部门要坚持“人民至上，生命至上”的理念， 对辖区存在安全风险企业落实整改，保障生产过程安全稳定。特 别是对安全管理人员不足，公司安全组织架构不完善的企业，要 进一步开展隐患排查，对生产经营场所开展风险辨析，不断优化 现场安全设施，加强现场人员管理。 （三）强化执法力度，加大“反三违”行为整治力度 政府相关部门要严格落实“三管三必须”原则，重点关注生 产加工单位、施工建设单位，最大限度强化对违章作业、违章指 挥、违反劳动纪律等“三违”违法行为的查处、打击力度。