赣州大余县洞脑矿业有限公司“4·28”一般坠落事故调查报告
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赣州大余县洞脑矿业有限公司“4·28” 一般坠落事故调查报告 赣州市政府事故调查组 2026 年 6 月 目 录 一、事故基本情况...............................................................................................................1 （一）事故发生单位情况............................................................................................1 （二）洞脑矿业安全生产管理情况............................................................................2 （三）相关部门及属地乡镇安全监管情况................................................................2 （四）事故发生经过....................................................................................................4 （五）事故现场勘查情况............................................................................................5 （六）人员伤亡和直接经济损失................................................................................6 二、事故应急处置及评估...................................................................................................6 （一）事故信息接报及响应情况................................................................................6 （二）事故现场应急处置及评估情况........................................................................7 （三）善后处理情况....................................................................................................7 三、事故原因分析...............................................................................................................8 （一）直接原因............................................................................................................8 （二）间接原因............................................................................................................8 （三）其他可能因素排除............................................................................................9 四、事故责任划分及处理建议...........................................................................................9 （一）建议移送司法机关处理的人员........................................................................9 （二）对事故有关责任单位及责任人员的行政处罚建议........................................9 （三）其他处理建议..................................................................................................12 五、事故防范措施建议.....................................................................................................12 — 1 — 2026 年 4 月 28 日 10 时 40 分许，大余县洞脑矿业有限公 司+120m中段发生一起采场坠落事故，造成 1 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》等法律法规要求，2026 年 4 月 30 日， 赣州市人民政府成立由市应急管理局牵头，市公安局、市自 然资源局、市总工会，大余县人民政府等单位派员组成的事 故调查组，并邀请市纪委监委、国家矿山安全监察局江西局 派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则， 通过现场勘验、调查取证、综合分析等方式，查明了事故发 生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处 理建议和事故防范措施建议。 经调查认定，大余县洞脑矿业有限公司“4·28”一般坠落 事故是一起因作业人员违章作业造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 大余县洞脑矿业有限公司（以下简称洞脑矿业），位于大余 县浮江乡山南村，2025 年 10 月12 日现采矿权所有人通过招拍 挂取得洞脑矿业产权；2026 年3 月 19 日，洞脑矿业复工复产； 持有大余县行政审批局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码： 913607237633794508，法定代表人：陈某，成立日期：2004 年 — 2 — 7 月 27 日；持有有效的《采矿许可证》，采矿权人：大余县洞 脑矿业有限公司，有效期限：自2020 年 12 月24 日至 2030 年 12 月 24 日；持有有效的《安全生产许可证》，编号:（赣）FM 安许证字〔2023〕M1871号，主要负责人：刘某民，许可范围： 钨矿 3 万吨/年，平硐+盲斜井联合开拓，南带+170m、+120m 中 段和北西带+120m 中段地下开采，有效期：2023 年 7 月 28日至 2026 年 7 月 27 日。 （二）洞脑矿业安全生产管理情况 洞脑矿业成立了安全管理机构，配有安全负责人和专职安 全生产管理人员，安全生产委员会主任刘某民，副主任李某安， 成员有黄某兵、邓某信、刘某军、石某兴、李某、唐某明、颜 某文。委员会下设办公室，邓某信任办公室主任。公司下设安 全环保部、生产管理部、地质测量部、机电设备部、调度中心 等多个部室，分别配备了地质、测量、采矿、机电、通风、安 全等专业技术人员；安环部现有 3 名专职安全人员，取得了安 全生产知识和管理能力考核合格证，配备了注册安全工程师； 高管、中层干部及部门管理人员、技术人员均有相应的专业背 景、专业资质及多年管理经验。 （三）相关部门及属地乡镇安全监管情况 1.大余县应急管理局，开展了矿山安全风险隐患大排查大 整治、打非治违等工作；对辖区矿山进行了“专家会诊”，并多 轮次对辖区矿山主要负责人开展了事故警示教育和约谈提醒； — 3 — 2025 年 12 月对洞脑矿业开展执法检查，发现问题隐患 12条， 给予洞脑矿业 4 万元行政处罚；2026 年 3 月 11日对洞脑矿业开 展执法检查，发现问题隐患16 条，给予洞脑矿业3.1万元行政 处罚；2026 年 3 月 18日，虽然对洞脑矿业进行了复工复产前检 查，但对企业申请复工复产报告审核不细致，未及时发现企业 违规组织生产作业、安全生产教育培训不到位等问题，于 2026 年 3 月 19日同意洞脑矿业复产。 2.大余县自然资源局，2026 年1 月 20 日开始，牵头开展矿 产资源全链条管理突出问题大排查大整治，围绕盗采打击、安 全生产、生态修复等五个方面排查梳理 191 个问题；与公安、 应急管理部门联合开展打击矿产资源违法犯罪联防共治专项行 动，深入推进“行刑衔接”，2026 年以来行政立案查处非法开采 行为 5 起，刑事立案 6 起；开展废弃矿硐大排查大整治，共排 查矿硐 186 个，其中废弃矿硐 116 个，要求矿山企业落实常态 化巡查、封堵加固、设立安全警示等日常监管；开展采矿权安 全生产隐患防治常态化巡查。 3.浮江乡人民政府，对洞脑矿业矿区道路掉落沙石、存在 盲区，老坑口存在封闭不实等隐患，及时向矿山提出了整改意 见，并督促矿山完成整改；2026 年4 月7 日，乡人民政府主要 负责同志带领分管安全生产和包保负责同志深入洞脑矿业井下 开展安全生产检查工作，重点查看上级部门检查发现问题整改 情况，同时发现安全隐患 4 个，及时向洞脑矿业公司送达了《整 — 4 — 改通知书》，并督促完成整改。 （四）事故发生经过 2026 年 4 月28 日 10时 40 分许，大余县洞脑矿业有限公司 +120m 中段北西带 11 号采场作业人员孙某麒在采场上部作业时 坠入#5 放矿斗上方因超放形成的漏斗坑内被矿石掩埋。根据同 班组作业人员刘某生描述，事故发生前 1 分钟刘某生转身去旁 边 5-10m 处位置拿冲击钻，当时孙某麒正在拉水管，转过头来 就发现孙某麒坠入#5 漏斗坑，怎么呼叫都没反应，刘某生立即 通知井下人员，开展后续救援。 12 时42 分，大余县应急管理局接到报告，立即组织人员赶 赴现场进行救援，浮江乡政府、公安、120急救车等相继赶往现 场施救，大余县政府分管领导在现场进行指挥救援，国家矿山 安全监察局江西局、赣州市应急管理局分别派员到现场调度。 16 时45 分，孙某麒从井下救出至地面，经医护人员现场抢 救无效死亡。 — 5 — （五）事故现场勘查情况 图 1 现场勘察照片 图2 现场勘察示意图 — 6 — 事故地点为洞脑矿业+120m 中段北西带 11号采场。该采场 2025 年 4 月 25日编制了单体设计，是一个急倾斜薄矿脉采场， 采用浅孔留矿法进行开采。2025 年 9 月，在上采 8m 左右后，因 矿脉变小暂停上采,并把采场内的矿石放完。2026 年4 月 22 日, 该采场重新正式上采，由东向西共布设 17 个放矿漏斗，采场高 度 8m 左右，1 号至 6 号漏斗存在部分矿石，从 7 号漏斗至 17 号漏斗之间矿石已放空，处于空斗状态，西边架设两拨梯子用 于人员上下，矿堆垫层上方架设一临时木平台用于临时扩帮作 业，崩落的矿石用于铺设垫层，现场踏勘该采场时仅在西边布 设一个梯子进行上下，东边未架设梯子，未见用于机械通风的 局扇。 （六）人员伤亡和直接经济损失 事故共造成 1 人死亡。死者孙某，男，南康区赤土畲族乡 人，采场准备工，2026 年 1 月7 日与洞脑矿业签订劳动合同。 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 有关规定，核定事故造成直接经济损失 140 万元。 二、事故应急处置及评估 （一）事故信息接报及响应情况 2026年4月28日12时 42 分，洞脑矿业矿长李某安向大余 县应急管理局报告了事故情况，当天 13 时 58 分，大余县应急 管理局向赣州市应急管理局报告事故情况。 （二）事故现场应急处置及评估情况 — 7 — 2026年4月28日10 时 40 分许，事故发生后，孙某麒同班 组工友刘某生立即从采场下到+120m 中段，找到正在 V7 采场进 行放矿作业的王某贵等人，赶到事故现场共同参与救援。随后 安全副矿长邓某信、机电副矿长廖某红也赶到了现场协助救援。 11 时 9 分，矿山地表井口调度室向洞脑公司办公室主任袁 某刚报告事故情况，袁某刚立即向矿长李某安进行了汇报，告 知井下+120m 中段有人掉进漏斗并被矿石掩埋。李某安立即通知 副总经理黄某明准备应急救援车辆在井口待命，并安排公司员 工孙某强、黄某成穿戴好劳保用品下井救援。同时在微信群通 知所有井下管理人员到+120m中段去参与救援，并要求井下立即 停止矿石运输，腾出救援通道准备送伤者出井。 接到事故报告后，属地政府、相关部门积极组织救援。16 时 45分，孙某麒从井下救出至地面，经医护人员现场抢救无效 死亡。 此次事故应急救援处置得当，救援科学有序，未造成事故 扩大和次生灾害发生。 （三）善后处理情况 事故发生后，属地政府成立善后处理工作组开展遇难者家 属安抚工作。4 月 29 日，洞脑矿业与遇难家属签订赔偿协议并 赔偿到位，善后处置工作结束。遇难者家属情绪稳定，矿区及 周边社会稳定，未发生负面舆情。 三、事故原因分析 — 8 — （一）直接原因 违反采场平场、漏斗放矿规范要求，进行超量放矿，且作 业人员在 11 号采场5#漏斗上方作业时，未做好安全防护措施进 行冒险作业，坠入漏斗被矿石掩埋是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.违规组织生产作业。洞脑矿业总经理、副总经理兼矿长 履行《中华人民共和国安全生产法》法定工作职责不到位，安 排人员在不具备安全条件的地点开展作业，对矿山安全管理情 况失管失察。 2.落实安全生产教育培训制度不到位。洞脑矿业未按规定 要求对新入职员工开展安全生产教育培训，班前会制度流于形 式，班前会安全风险提示、现场安全情况交接制度流于形式， 人员对现场存在的事故隐患不清楚不了解。 3.落实风险防控与隐患排查治理制度不到位。洞脑矿业未 严格执行风险防控和隐患排查治理双重预防机制，对作业地点 超量放矿、坍塌风险辨识不足，日常隐患排查不到位，未及时 消除 11 号采场铺设垫层等安全隐患。 4.现场安全确认不到位。洞脑矿业安全副矿长、机电副矿 长在事故发生前分别对 11 号采场检查，但未到采场上部现场查 看，对冒险作业也未进行制止，矿山安全员从未到采场上部开 展检查，对作业地点情况一问三不知，未履行安全员职责。 5.矿山管理混乱。洞脑矿业矿长对井下生产事宜全面包干， — 9 — 单独安排生产作业计划，对生产副矿长及安全副矿长提出的人 员不参加班前会、V11 采场放矿存在重大安全隐患需及时停止等 问题视而不见，矿山五职矿长形同虚设，无法正常履职。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问调查以及综合分析，排除他杀和 突发灾害因素等影响。 四、事故责任划分及处理建议 （一）建议移送司法机关处理的人员 李某安，男，洞脑矿业矿长，负责矿山井下全面工作，违 规组织对 11 号采场存窿矿全部放空，后又安排不具备安全生产 条件的 11号采场恢复上采作业，作为矿山井下安全生产第一责 任人，未认真履行本岗位安全生产职责，安全风险辨识不到位， 安全教育培训不到位，全员安全生产责任制落实不到位。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 [1] 之规定， 对事故发生负主要责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百 三十五条 [2] 之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。 （二）对事故有关责任单位及责任人员的行政处罚建议 1.事故责任单位 洞脑矿业。未依法履行企业安全生产主体责任，违规组织 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：...... [2] 《中华人民共和国刑法》第一百三十五条：安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大 伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役； 情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。 — 10 — 生产作业、落实安全生产教育培训制度、风险防控与隐患排查 治理不到位、安全和技术管理不到位，违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十八条第一款 [3] 之规定，依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 [4] 规定，建 议由应急管理部门给予行政处罚。 2.有关责任人员 （1）刘某民，男，安全生产许可证证载主要负责人，负责 洞脑矿业的全面工作，作为洞脑矿业安全生产第一责任人，未 认真履行本岗位安全生产职责，安全风险辨识不到位，对员工 培训教育不到位，全员安全生产责任制落实不到位，对事故负 重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条第（一）项 [5] 之规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。 （2）邓某信，男，安全副矿长，未认真履行本岗位安全生 产职责，安全风险辨识不到位，对采场作业面未做到安全确认， 未发现存在的问题隐患，对事故发生负领导责任。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五） [3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业...... [4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处 上一年年收入百分之四十的罚款。 — 11 — 项 [6] 之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [7] 规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。 （3）曾某民，男 ，总工程师，现场检查不到位，未对采 场进行现场安全确认和技术交底，对人员现场作业监督管理不 到位，未及时制止违章作业行为，对事故负领导责任。其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五） 项、第（六）项 [8] 之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。 （4）刘某军，男，266 坑口坑长，未认真履行本岗位安全 生产职责，安全风险辨识不到位，对采场作业面没有先行检查， 未发现存在的问题隐患，对事故发生负责任，建议由企业按照 公司制度进行处理。 （5）李某，男，现场生产与安全监察员，对井下作业安全 管理不到位，当天未到事故采场进行现场安全确认和安全检查， 对人员现场作业监督管理不到位，未及时制止人员违章作业， 对事故发生负责任，建议由企业按照公司制度进行处理。 （6）刘某生，男，事故班组班组长。为孙某麒同班组作业 人员，班组互保联保制度落实不到位，对孙某麒违章作业行为 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全 生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生 产管理的建议 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或 者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全 生产管理人员履行下列职责:（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 — 12 — 未及时有效制止，未有效做到“四不伤害”，对事故发生负责任， 建议由企业按照公司制度进行处理。 （三）其他处理建议 责成大余县应急管理局向大余县人民政府做出深刻检查。 五、事故防范措施建议 （一）牢固树立安全发展理念。各地、各有关部门要认真 贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，充分认识矿山 安全生产的极端重要性,坚持人民至上、生命至上，牢固树立安 全发展理念，统筹发展和安全。要坚决克服麻痹思想、侥幸心 理、松劲心态,以“时时放心不下”的责任感,时刻绷紧安全生 产这根弦,以最坚决态度、最务实作风、最严格标准、最有力举 措,全面深入排查整治风险隐患,从严从紧、抓细抓实矿山安全 生产各项工作,实维护人民群众生命财产安全，确保矿山领域安 全稳定。 （二）配齐配强安全管理人员。各地、各有关部门要督促 矿山企业严格对照《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步 加强矿山安全生产工作的意见》（厅字〔2023〕21 号），配齐具 备履职能力的“五职”矿长、“五科”技术人员、安全管理人员， 矿领导按要求与工人同进同出，到采场一线开展检查，把安全 管理落到实处；要完善相关规章制度，以考核办法督促矿山管 理人员、井下工人加强安全意识，严格按照规范要求开展检查 和作业。 — 13 — （三）严格对照设计组织生产。应急管理部门要紧盯矿山 采掘作业与开采设计是否一致，从源头整治不按设计采掘、随 意变更生产布局等突出隐患。要严把设计审查关口，矿山开拓、 采准、回采、采空区处理必须严格依照经审查批复的开采设计、 安全专项设计组织施工，确因地质条件发生重大变化需要修改 设计的，须履行专家论证、报审批复程序，严禁企业私自简化 工艺、更改采掘范围。要强化采掘过程现场核查，企业技术负 责人要常态化跟班核对采掘进度、开采边界、巷道参数，对照 采掘工程平面图实测实测，杜绝超层越界开采、乱采滥挖、偷 采保安矿柱、擅自缩小隔离矿柱等违规行为。要压实图纸动态 管理制度，督促企业实时填绘采掘现状图、井上井下对照图， 保证图纸数据真实同步，严厉查处假图纸、假数据、图实不符 等违法行为。 （四）重拳整治典型违法违规行为。各地、各有关部门要 坚持问题导向，聚焦假整改、假密闭、假数据、假图纸、假报 告,超层越界、超能力、超强度、超定员、证照超期,隐瞒作业 地点、隐瞒作业人数、瞒报谎报事故,不具备法定办矿条件、不 经批准擅自复工复产、拒不执行指令仍然生产，违法转包、分 包等重大非法违法行为，全面开展排查。要依法坚决查处打击 无证开采、越界开采、图纸造假、隐瞒采掘工作面、人为破坏 监测监控系统或数据失真、违规爆破、不按设计施工、灾害治 理措施不落实等典型违法行为和重大风险隐患。