北京天驰美佳门窗有限公司“8·8”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京天驰美佳门窗有限公司“8·8” 一般生产安全事故调查报告 2026 年8 月 8 日 8 时53 分，位于昌平区天通苑南街道佳运 园二区 18 号楼 4 单元 502 室，北京天驰美佳门窗有限公司工人 在维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，成立了由 区应急局、公安昌平分局、区人力资源社会保障局、区总工会、 天通苑南街道办事处组成的事故联合调查组，同时邀请区纪委区 监委机关、区检察院参与，展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、人员询问、调查取 证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质和责任，提出对有关责任单位和人员的处理建议，针对事故 暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，北京天驰美佳门窗有限公司“8·8”一般生产 安全事故是一起因企业未落实高处作业安全管理要求、高处作业 人员未佩戴安全带导致的一般生产安全责任事故。现将有关情况 报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 - 2 - 1.委托人：杜雪松，昌平区佳运园二区 18 号楼 4 单元 502 室业主。 2.门窗维修单位：北京天驰美佳门窗有限公司 [1] （以下简称 “天驰美佳公司”）。 （二）门窗安装合同情况 2026 年5 月，佳运园二区 18 号楼 4 单元 502 室业主杜雪松 在小红书上搜索到“蜜蜂来了”平台，平台为其推荐天驰美佳公 司，杜雪松联系天驰美佳公司销售经理袁艳丽，协商安装窗户事 宜，袁艳丽派工人测量窗户尺寸并提供报价。 5 月 24 日，杜雪松与天驰美佳公司签订销售合同，约定由 天驰美佳公司负责佳运园二区 18号楼 4 单元 502 室主卧、次卧、 客厅、厨房共四扇断桥铝窗户安装工作，合同金额 23158元。 6 月 18 日，天驰美佳公司工人到现场安装窗户，于当天安 装完毕。 （三）售后情况 2026 年 8 月 2 日，杜雪松发现客厅窗户西侧底部渗水，便 通过微信联系袁艳丽维修。 8 月 4 日，袁艳丽安排宋化宁到佳运园二区 18 号楼 4 单元 502室对窗户进行维修。 8 月7 日，宋化宁安排工人朱鸿元、宋化乐二人于8 月 8 日 到现场维修。 [1] 统一社会信用代码：911101157763706742；法定代表人：廖正伟；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控 股)；成立日期：2005年 6月 9日；营业期限：2005年 6月 9日至无固定期限；住所：北京市朝阳区十八里店乡 大羊坊路段西侧 37号 D区一层 D1059；经营范围：门窗销售、金属门窗工程施工等。 - 3 - （四）安全管理情况 根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定 [2] ，生产经营 单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相 应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故 隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患。经查，天驰美佳公司未对窗户维修作业的安全风险进行辨 识，未建立风险管控台账，未明确窗户维修作业的安全风险并采 取安全防护措施。 根据《北京市安全生产条例》有关规定 [3] ，生产经营单位进 行高处作业时，应当制定作业方案，安排负责现场管理的专门人 员。经查，事故当天作业人员朱鸿元、宋化乐进行窗户维修作业 时位于5 楼，作业平台距离地面高度大于 2 米，属于高处作业。 但天驰美佳公司未制定窗户维修高处作业方案，未安排负责现场 管理的专门人员。 根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定 [4] ，生产经营 单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取 技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代 表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管 理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [3] 《北京市安全生产条例》（2022年 5月 25日北京市第十五届人民代表大会常务委员会第三十九次会议修订） 第二十九条：生产经营单位进行悬吊、挖掘、油罐清洗、建设工程拆除、高处作业、临近高压输电线路作业、有 限空间作业等，应当遵守下列规定：（一）制定作业方案，按照本单位内部批准权限审批；（二）安排负责现场 管理的专门人员，确认现场作业条件、作业人员的上岗资质、身体状况符合安全作业要求；（三）落实安全交底 和技术交底，向作业人员详细说明作业内容、主要危险因素、作业安全要求和应急措施等内容；（四）配备与现 场作业活动相适应的劳动防护用品，以及相应的安全警示标志、安全防护设备、应急救援装备；（五）发现直接 危及人身安全的紧急情况，立即采取应急措施，停止作业或者撤出作业人员。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 - 4 - 护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。经查， 事发当天朱鸿元踩在5 楼窗框上探出身体作业时，作业人员未佩 戴安全带，现场无人督促其按照使用规则佩戴、使用安全带和安 全绳。 根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定 [5] ，生产经营 单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具 备必要的安全生产知识。熟悉有关的安全生产规章制度和安全操 作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。 经查，天驰美佳公司未对作业人员进行高处作业安全交底和技术 交底，未向作业人员详细说明高处作业主要危险因素、作业安全 要求和应急措施等内容。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年8 月 8 日 8 时40 分许，朱鸿元、宋化乐到达佳运园 二区 18 号楼 4 单元 502 室，宋化乐打开窗户，一只脚踩在501 室防护网上，另一只脚踩在窗框上，用玻璃胶胶枪给空调孔和钉 子孔打胶。 8 时50 分许，宋化乐回到室内，朱鸿元双脚踩在窗框上将 身子探出查看情况，宋化乐跪在室内飘窗上，双手抱着朱鸿元的 [5] 根据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全 操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从 业人员，不得上岗作业。 - 5 - 脚踝。朱鸿元发现窗户顶部有钉子孔仍未打胶，于是向宋化乐要 了胶枪准备打胶。 8 时53 分，朱鸿元施力打胶过程中，失稳坠落到一层地面， 宋化乐让杜雪松打 110报警，随后自行跑向楼下。杜雪松拨打了 110报警电话和 120 急救电话。 9 时2 分，医护人员到达现场，宣布朱鸿元死亡。 （二）事故应急处置情况 区应急局、公安昌平分局、天通苑南街道办事处等单位接报 后，及时开展应急处置。应急响应迅速，各部门之间信息沟通、 共享顺畅，较好的完成事故信息通报、事故现场救援工作。事故 发生后，政府相关部门立即组织协调救治及善后处理工作，未造 成不良社会影响。9 月 2 日，天驰美佳公司与死者家属签订了赔 偿协议书。 （三）人员伤亡情况 朱鸿元，男，40 岁，江苏睢宁人。依据北京市昌平区公安 司法鉴定中心 CP2026BL0234 鉴定文书,朱鸿元符合颅脑损伤合 并创伤性失血性休克死亡。 三、事故原因及性质 （一）排除的因素 公安机关结合现场勘查、调查访问等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （二）直接原因 - 6 - 结合现场勘查、调查询问等综合分析，认定本次事故的直接 原因为：朱鸿元在没有佩戴安全带的情况下，站在窗框上将身体 探出窗外，冒险进行打胶高处作业，脚下失稳从高处坠落。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法 规的规定，认定该起事故为一起一般生产安全责任事故。 四、有关单位和人员存在的主要问题 1.天驰美佳公司，安全风险辨识不到位，未对窗户维修作业 的安全风险进行辨识，未建立风险管控台账，未明确窗户维修作 业的安全风险并采取安全防护措施，隐患排查治理不到位 [6] ；窗 户安装和维修涉及高处作业时，未制定高处作业专项方案 [7] ；对 作业人员的安全教育培训不足，未落实高处作业安全交底和技术 交底，未向作业人员详细说明高处作业主要危险因素、作业安全 要求和应急措施等内容 [8] ；未督促高处作业人员按照使用规则佩 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险 分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员 通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表 大会报告。 县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当将重大事故隐患纳入相关信息系统，建立健全 重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。 [7] 《北京市安全生产条例》（2022年 5月 25日北京市第十五届人民代表大会常务委员会第三十九次会议修订） 第二十九条 生产经营单位进行悬吊、挖掘、油罐清洗、建设工程拆除、高处作业、临近高压输电线路作业、有 限空间作业等，应当遵守下列规定：（一）制定作业方案，按照本单位内部批准权限审批；（二）安排负责现场 管理的专门人员，确认现场作业条件、作业人员的上岗资质、身体状况符合安全作业要求；（三）落实安全交底 和技术交底，向作业人员详细说明作业内容、主要危险因素、作业安全要求和应急措施等内容；（四）配备与现 场作业活动相适应的劳动防护用品，以及相应的安全警示标志、安全防护设备、应急救援装备；（五）发现直接 危及人身安全的紧急情况，立即采取应急措施，停止作业或者撤出作业人员。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， - 7 - 戴、使用安全带、安全绳 [9] 。 2.天驰美佳公司主要负责人廖正伟，未组织做好本单位安全 生产教育培训；未组织制定高处作业专项方案；未组织落实安全 风险分级管控和隐患排查治理工作，未及时消除生产安全事故隐 患 [10] 。 五、对事故责任单位和人员的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，提出如下处理建议： （一）建议追究刑事责任的人员 目前，公安昌平分局正在对该事故进行侦办，依后续查证结 果及检察机关建议，依法追究相关涉案人员刑事责任。 （二）给予行政处罚的单位和人员 1.天驰美佳公司，对事故发生负有责任，依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条 [11] ，结合《应急管理行政处罚 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 [9] 根据《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单 位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安 全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援 预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。 [11]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处 二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生 产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有 责任的生产经营单位处以罚款。 - 8 - 裁量权基准》95-B [12] ，由区应急局对该公司作出罚款 50 万元以 上 70 万元以下的行政处罚。 2.廖正伟，天驰美佳公司主要负责人，未做好工人的安全管 理，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条 [13] ，结合《应急管理行政处罚裁量权基准》94-A [14] ， 由区应急局对其作出罚款上一年年收入 40%的行政处罚。 六、事故主要教训 （一）安全责任未压实，安全管理人员缺位。事故反映出企 业安全管理不足，未落实安全风险分级管控制度、生产安全事故 隐患排查治理制度、安全教育培训制度、高处作业安全管理规定 等。企业要始终把安全生产摆到重要位置，树牢安全发展理念， 一旦放松安全红线意识，必然导致主体责任落实不到位，导致事 故发生。 （二）风险辨识未落实，安全隐患未排查。工人将身体探出 进行窗户维修属于高处作业，应做好风险辨识和隐患排查，并制 定高处作业专项方案。但现场作业未组织进行风险辨识、未进行 隐患排查，企业对高处作业也未制定专项方案，工人贸然进行维 [12]《应急管理行政处罚裁量权基准》95-B：造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50万元以上 70万元以下的罚款；情节特别严重、影响特别恶劣的，可以按照上述 罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处 上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。 [14] 《应急管理裁量权基准》94-A：导致发生一般事故的，处上一年年收入 40%的罚款。 - 9 - 修窗户高处作业。事故暴露出企业未层层压实安全责任，安全防 范措施缺失，导致风险隐患失控漏管。 （三）安全教育不到位，工人安全意识淡薄。企业对作业人 员的安全教育培训不足，未向作业人员详细说明高处作业主要危 险因素、作业安全要求和应急措施等内容，且未督促作业人员在 进行窗户维修高处作业时佩戴、使用符合标准的安全带、安全绳。 导致工人对高处作业的危险性认识不足，存在侥幸心理进行冒险 作业，最终酿成事故。 七、事故防范和整改措施建议 为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施： （一）深刻吸取事故教训，压实企业安全生产主体责任 事故单位要严格落实企业安全生产责任制，加强窗户安装和 维修作业的安全管理；要加强隐患排查治理，建立风险辨识和隐 患排查台账；要按规定制定高处作业专项方案，明确安全防护措 施，并加强对高处作业人员的安全技术交底，督促作业人员按照 使用规则佩戴、使用符合标准的安全带、安全绳，坚决避免冒险 作业。 （二）压实相关单位监管责任，提升行业安全治理水平 属地政府要主动加强监管能力，针对居民门窗维修、灯具维 修等零散施工作业，联合相关部门完善安全管理方式，明确安全 管理流程和职责。要加强对高处作业等高风险环节的管控，做好 - 10 - 对作业单位及人员的安全提示，督促作业单位做好安全防护措 施；要加强警示教育，吸取事故教训，坚决杜绝此类事故再次发 生。 8·8 事故调查组