安宁庄西路13号“3·3”一般生产安全事故整改和防范措施落实情况评估报告
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-1- 安宁庄西路 13 号“3·3” 一般生产安全事故整改和防范措施落实情况 评估报告 2025 年 3 月 3 日 15 时 10 分左右，在海淀区清河街道安宁 庄西路 13 号公寓楼门头铝制装饰板等物品拆除现场发生一起高 处坠落事故。卓娅（北京）公寓管理有限公司（以下简称卓娅公 寓公司）管理的公寓楼东侧门头区域，拆除人员冯**在门头顶部 东北角铝板上方收集已拆除的铝制装饰板等物品过程中，其踩踏 的铝板从龙骨上脱落，导致冯**坠落至地面，坠落高度约 7.5m。 现场人员拨打了120 急救电话，急救人员到达现场后将伤者送往 999 急救中心，伤者后经抢救无效死亡。 为深入贯彻落实市安委会、区委区政府做好生产安全事故调 查的工作要求，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工 作的促进作用，督促本区生产安全事故整改和防范措施有效落 实，防范生产安全事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》、 国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评 估办法》及《北京市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估 办法》要求，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人 力社保局、区住建委等有关单位组成评估组，邀请区纪委监委按 照职责视情同步开展工作，并聘请专业技术机构配合评估组对安 宁庄西路 13 号“3·3”一般生产安全事故责任追究和整改防范 -2- 措施建议的落实情况进行评估。 经评估后认定，公安海淀分局已依法对蔡德和立案侦查、区 应急管理局已依法对卓娅公寓公司进行了行政处罚，责任追究已 到位。卓娅公寓公司已基本落实了事故整改和防范措施，安全现 状基本符合《安宁庄西路 13 号“3·3”一般生产安全事故调查 报告》（以下简称《事故调查报告》）中的要求。具体情况报告 如下： 一、评估工作开展情况及相关做法 评估组依据相关规定，召开了会议研讨评估工作，并依据《事 故调查报告》中明确的责任追究建议和整改防范措施要求，通过 资料审查、查阅文件、座谈询问、走访核查等方式，对该事故责 任追究落实情况、涉事单位事故整改和防范措施的落实情况及安 全现状进行了评估。参与评估的第三方专业技术单位根据评估情 况编制了《安宁庄西路 13 号“3·3”一般生产安全事故整改和 防范措施落实专项评估报告》（以下简称《专项评估报告》）。 主要工作情况如下： 首先，评估组分别与事故相关单位、属地街镇进行访谈，并 赴事故现场进行勘察，经核实，事故现场工作已结束，事发公寓 已恢复正常经营。 随后，专业技术单位对《事故调查报告》中被调查单位的责 任追究落实情况、事故整改和防范措施落实情况的相关证明资料 进行分析，并结合前期调研情况，依据相关规定编制完成了《专 -3- 项评估报告》。 最终，评估组结合《专项评估报告》，起草了《安宁庄西路 13 号“3·3”一般生产安全事故整改和防范措施落实情况评估 报告》（以下简称《评估报告》）。 本次评估工作主要依据《事故调查报告》中明确的责任追究 建议和整改防范措施要求，在调研访谈、资料分析的基础上，对 被调查单位落实责任追究及事故整改和防范措施的具体举措以 及工作成效从两个方面开展评估：一是评估事故单位的整改和防 范措施的落实情况；二是评估事故单位的安全现状，最终编制形 成《评估报告》。 二、责任追究落实情况 《事故调查报告》中要求对事故相关责任人员和责任单位依 法进行责任追究，具体情况如下： （一）冯** 《事故调查报告》中认定冯**安全意识淡薄，缺乏高处作业 所需的相关知识，未将所穿戴的安全带另一端系挂在其它固定物 上，违规冒险在门头顶部东北角铝板上收集已拆除的铝制装饰板 等物品，造成其踩踏的铝板从龙骨上脱落，导致其坠落至地面， 其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016） 第3.0.5 条的规定，事故调查组据此认定冯**对事故的发生负有 直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。 （二）蔡德和 -4- 《事故调查报告》中认定蔡德和作为门头铝制装饰板等物品 拆除作业的组织者，疏于对门头顶部结构排查和拆除人员的管 理，未及时发现并制止拆除人员未正确佩戴安全带在门头顶部铝 板上方违规冒险作业；未发现并消除拆除人员踩踏的铝板可能脱 落导致人员坠落的安全隐患，最终导致事故发生。事故调查组据 此认定蔡德和对事故发生负有直接管理责任，公安机关已依法对 蔡德和立案侦查。 事故调查阶段，公安海淀分局已依法对蔡德和立案侦查（立 案决定书编号：京公海刑立字〔2025〕52393 号）。 （三）卓娅公寓公司 《事故调查报告》中认定卓娅公寓公司作为涉事房屋的承租 单位和涉事门头的管理单位，疏于对涉事房屋门头的检查和管 理，未及时发现并制止外来拆除人员擅自拆除门头铝制装饰板等 物品的行为；未及时发现并消除拆除人员未正确佩戴安全带违规 冒险在门头顶部铝板上方作业，其踩踏的铝板易脱落导致人员坠 落的安全隐患，最终导致事故发生。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第四十一条第二款和第四十六条第一款的规 定。事故调查组据此认定卓娅公寓公司对事故发生负有管理责 任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第 一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》 （中华人民共和国应急管理部令第14 号）第十四条第（二）项 的规定，对卓娅公寓公司处以五十万元以上七十万元以下罚款的 -5- 行政处罚。 区应急管理局已根据《事故调查报告》的上述要求，依法对 卓娅公寓公司处以人民币伍拾万元整的行政处罚（处罚决定书编 号：（京海）应急罚〔2025〕事故004 号），并已结案。 三、整改和防范措施落实情况 《事故调查报告》要求卓娅公寓公司要深刻吸取事故教训， 依法加强对本单位管理区域的安全监管，明确检查人员和职责， 加大巡查力度，及时掌握区域内相关作业情况，及时发现并制止 外来人员进入本单位区域违规冒险作业的行为，避免类似事故再 次发生。 经核查，卓娅公寓公司提供了《事故整改报告》《安全管理 规章制度》（一套）以及各类应急预案和相关工作记录，可证明 事故发生后，该公司基本落实了整改和防范措施。 四、事故发生单位安全现状评价情况 经核实，事故现场工作已结束，事发公寓已恢复正常经营。 根据对卓娅公寓公司的调研访谈、对事故现场勘查，并对事 故单位提供的资料进行审阅，以及按照安全生产法规对事故单位 安全管理制度的制定情况进行了评估，基本可以证明事故单位针 对《事故调查报告》中的整改和防范要求，完善了相关安全生产 规章制度，落实了相关整改要求，安全现状基本符合《事故调查 报告》中的整改和防范要求。 五、评估发现的主要问题和相关工作建议 -6- 本次事故发生的直接原因是外来务工人员安全意识淡薄，缺 乏高处作业所需的相关安全知识，未正确佩戴安全带且违规冒险 作业，故发生高处坠落事故。 问题：此次事故主要暴露了三大核心问题，一是作业人员安 全意识薄弱，外来务工人员未充分认识高处作业的高危风险，存 在侥幸心理，漠视安全操作规程，习惯性违规冒险作业，自我防 护意识严重不足；二是作业人员安全知识技能欠缺，未系统接受 高处作业专项安全培训，不熟悉高处作业安全规范、防护用品使 用标准，无法正确佩戴和使用安全带等安全防护用具，不掌握应 急避险基本技能；三是施工现场安全管理严重缺失，现场安全巡 查、旁站监管不到位，对高处作业违规行为未及时发现、制止， 作业前缺乏安全技术交底，对外来临时务工人员的岗前安全管 控、资质核查、实操考核存在明显漏洞，安全风险隐患排查治理 不彻底。 建议：一是强化作业过程监管，作业前严格落实安全技术交 底、风险排查、防护设施检查工作，确认防护到位、无安全隐患 后方可开工。二是加大现场巡查频次和力度，对不佩戴、不正确 佩戴安全防护用品、违规冒险作业等行为零容忍。三是杜绝无资 质、未培训人员上岗作业；针对临时用工、零散用工人员，安排 专人进行安全交底和作业指导，使其明确作业风险和安全要求。 六、评估工作组综合评估意见 综上所述，评估组依法对安宁庄西路 13 号“3·3”一般生 -7- 产安全事故责任追究和整改防范措施落实情况进行评估后认定： 公安海淀分局已依法对蔡德和立案侦查、区应急管理局已依法对 卓娅公寓公司进行了行政处罚，责任追究已到位。卓娅公寓公司 已基本落实了事故整改和防范措施，安全现状基本符合《事故调 查报告》中的要求。