新建宫门路19号“2·20”一般生产安全事故整改和防范措施落实情况评估报告
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-1- 新建宫门路 19 号“2·20” 一般生产安全事故整改和防范措施落实情况 评估报告 2025 年 2 月 20 日 21 时 49 分左右，在海淀区青龙桥街道新 建宫门路 19 号北如意门内材料场处发生一起车辆伤害事故。北 京国文琰园林古建筑工程有限公司（以下简称北京国文琰公司） 运输班组长叶红星在驾驶三轮汽车向材料场运送建筑垃圾过程 中，快速倒车时，不慎将位于三轮汽车后方行走的工人张**撞倒， 造成其头部、胸部受伤，现场人员随即拨打 120 急救电话和 110 报警电话，急救人员到场后确认张**已死亡。 为深入贯彻落实市安委会、区委区政府做好生产安全事故调 查的工作要求，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工 作的促进作用，督促本区生产安全事故整改和防范措施有效落 实，防范生产安全事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》、 国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评 估办法》及《北京市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估 办法》要求，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人 力社保局、区住建委、区文旅局等有关单位组成评估组，邀请区 纪委监委按照职责视情同步开展工作，并聘请专业技术机构配合 评估组对新建宫门路 19 号“2·20”一般生产安全事故责任追究 和整改防范措施建议的落实情况进行评估。 -2- 经评估后认定，公安海淀分局已依法对叶红星立案侦查、区 应急管理局已依法对北京国文琰公司进行了行政处罚，责任追究 已到位。北京国文琰公司已基本落实了事故整改和防范措施，事 故单位的安全现状基本符合《新建宫门路 19 号“2·20”一般生 产安全事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）中的要求。 具体情况报告如下： 一、评估工作开展情况及相关做法 评估组依据相关规定，召开了会议研讨评估工作，并依据《事 故调查报告》中明确的责任追究建议和整改防范措施要求，通过 资料审查、查阅文件、座谈询问、走访核查等方式，对该事故责 任追究落实情况、涉事单位事故整改和防范措施的落实情况及安 全现状进行了评估。参与评估的第三方专业技术单位根据评估情 况编制了《新建宫门路 19 号“2·20”一般生产安全事故整改和 防范措施落实专项评估报告》（以下简称《专项评估报告》）。 主要工作情况如下： 首先，评估组分别与事故相关单位、属地街镇进行访谈，并 赴事故现场进行勘察，经核实，材料场已拆除。 随后，专业技术单位对《事故调查报告》中被调查单位的责 任追究落实情况、事故整改和防范措施落实情况的相关证明资料 进行分析，并结合前期调研情况，依据相关规定编制完成了《专 项评估报告》。 最终，评估组结合《专项评估报告》，起草了《新建宫门路 -3- 19 号“2·20”一般生产安全事故整改和防范措施落实情况评估 报告》（以下简称《评估报告》）。 本次评估工作主要依据《事故调查报告》中明确的责任追究 建议和整改防范措施要求，在调研访谈、资料分析的基础上，对 被调查单位落实责任追究及事故整改和防范措施的具体举措以 及工作成效从两个方面开展评估：一是评估事故单位的整改和防 范措施的落实情况；二是评估事故单位的安全现状，最终编制形 成《评估报告》。 二、责任追究落实情况 《事故调查报告》中要求对事故相关责任人员和责任单位依 法进行责任追究，具体情况如下： （一）叶红星 《事故调查报告》中认定叶红星作为运输班组长，安全意识 淡薄，驾驶三轮汽车夜间运输作业中，在没有车辆指挥人员指挥 的情况下，倒车前未尽到注意和观察义务，未确认车辆行程范围 内是否有人，未确认车辆后方道路安全，冒险快速倒车驶入材料 场，造成事故，其行为违反了北京国文琰公司《运输车辆安全操 作规程》第 5.4 项，和《中华人民共和国安全生产法》第五十七 条的规定，事故调查组据此认定叶红星对事故发生负有直接管理 责任，公安机关已依法对叶红星立案侦查。 公安海淀分局已依法对叶红星立案侦查（立案决定书编号： 京公海刑立字〔2025〕52034 号），后经法院判决，叶红星被判 -4- 处有期徒刑九个月，缓刑一年六个月。 （二）北京国文琰公司 《事故调查报告》中认定北京国文琰公司疏于对夜间车辆运 输作业的安全监管，在三轮汽车运输作业期间未安排指挥人员指 挥倒车；疏于对叶红星的教育督促，致使其倒车前未严格落实确 认车辆行程范围内是否有人，确认车辆后方安全的操作规定；疏 于对作业现场的经常性检查，未及时发现并制止叶红星在无人指 挥情况下，违规冒险快速倒车的行为，导致事故发生，其行为违 反了公司《运输车辆安全操作规程》第 5.3 项和《中华人民共和 国安全生产法》第四十四条第一款、第四十六条第一款的规定。 事故调查组据此认定北京国文琰公司对事故发生负有管理责任， 并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第 十四条第（二）项的规定，对北京国文琰公司处以五十万元以上 七十万元以下罚款的行政处罚。 区应急管理局已根据《事故调查报告》的上述要求，依法对 北京国文琰公司处以人民币伍拾万元整的行政处罚（处罚决定书 编号：（京海）应急罚〔2025〕事故 003 号），并已结案。 三、整改和防范措施落实情况 《事故调查报告》要求北京国文琰公司要深刻吸取事故教 训，依法加强对从业人员的教育和培训，督促从业人员严格执行 公司《运输车辆安全操作规程》等相关规定，确保从业人员掌握 -5- 并熟悉相关安全操作规程和操作技能；同时加强对运输作业的安 全监管，切实安排指挥人员指挥运输车辆安全倒车；加强对运输 作业现场的检查力度，及时发现并制止车辆驾驶员违规冒险作业 的行为，避免类似事故再次发生。 经核查，北京国文琰公司提供了《事故整改情况说明》，组 织全员警示教育，强化了安全培训和现场检查，并要求严格落实 有关运输作业现场指挥、检查等要求；提供了本公司安全管理制 度、应急预案以及相关工作记录等文件，可证明事故发生后，该 公司基本落实了整改和防范措施。 四、事故发生单位安全现状评价情况 经核实，材料场已拆除。 根据对北京国文琰公司的调研访谈、对事故现场勘查，并对 事故单位提供的资料进行审阅，以及按照安全生产法规对事故单 位安全管理制度的制定情况进行了评估，基本可以证明事故单位 根据《事故调查报告》中的整改和防范要求，完善了相关安全生 产规章制度，落实了相关整改要求，安全现状基本符合《事故调 查报告》中的整改和防范要求。 五、评估发现的主要问题和相关工作建议 本次事故发生的直接原因是作业人员安全意识淡薄，夜间倒 车前未尽到注意和观察义务，冒险快速倒车驶入材料场，造成事 故。 问题：本次事故暴露出驾驶员凭经验快速倒车、无专人指挥、 -6- 人车混行、夜间作业简化流程等典型习惯性违章，根源在于长期 侥幸心理、现场监管宽松、作业标准未固化。 建议：企业在优化作业操作规程的基础上，强化作业人员培 训教育和作业现场检查，落实班组长第一现场管控责任，每日开 展岗位违章自查，必要时可人车物理分流，设置硬质隔离护栏， 划分专用行车道、人行通道，从场地布局消除人车混行的习惯性 违章环境；采用有倒车声光报警器的三轮运输车，全面提升夜间 照明，消除倒车、通行区域视线盲区，减少因环境缺陷催生的违 规操作。 六、评估工作组综合评估意见 综上所述，评估组依法对新建宫门路 19 号“2·20”一般生 产安全事故责任追究和整改防范措施落实情况进行评估后认定： 公安海淀分局已依法对叶红星立案侦查、区应急管理局已依法对 北京国文琰公司进行了行政处罚，责任追究已到位。北京国文琰 公司已基本落实了事故整改和防范措施，事故单位的安全现状基 本符合《事故调查报告》中的要求。