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自贡高新新地佩尔阀门研发中心及智能化改造
项目“3·4”一般高处坠落事故调查报告
2023 年 3 月 4 日 15 时 30 分许，在高新区板仓工业园区，
由四川凤凰春建筑工程有限公司承建的新地佩尔阀门研发中心
及智能化改造项目发生一起一般高处坠落事故，造成 1 人死亡。
直接经济损失 140 余万元。
事故发生后，现场人员向高新公安分局板仓派出所、高新区
生态环境与应急管理局、市应急管理局相继作了报告。2023 年 3
月 5 日，高新公安分局板仓派出所出具了死亡证明，死者系非他
杀死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493
号）等有关法律法规规定，经自贡市人民政府授权成立了四川凤
凰春建筑工程有限公司“3·4”一般高处坠落事故调查组（以下
简称调查组），调查组由市应急管理局、市总工会、市住建局、
高新区生态环境与应急管理局、高新区城市建设和管理执法局、
高新公安分局板仓派出所等单位组成。同时邀请纪委监委介入事
故调查。调查组下设技术组、管理组、综合组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、检测鉴定、综合分
析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情
况，认定了事故性质和责任，做出了对有关责任人员及责任单位
的处理建议，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

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一、基本情况
（一）事故单位基本情况
四 川 凤 凰 春 建 筑 工 程 有 限 公 司 ： 统 一 社 会 信 用 代 码
91510107MA61X6F78F；类型：有限责任公司（自然人投资或控
股）；住所：成都市武侯区果堰街 8 号 1 幢 1 层附 10 号；法定代
表人：白某友；注册资本：（人民币）壹仟万元；成立日期：2016
年 8 月 12 日；营业期限：2016 年 8 月 12 日至永久；经营范围：
建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、钢结构工程等；登记
机关：成都市武侯区行政审批局；登记日期：2019 年 08 月 05
日。安全生产许可证：编号：（川）JZ 安许证字〔2017〕001610；
有效期：2022 年 11 月 30 日至 2025 年 11 月 30 日；发证机关：
四川省住房和城乡建设厅；发证日期：2022 年 11 月 30 日。
（二）事故相关单位基本情况
1. 自 贡 新 地 佩 尔 阀 门 有 限 公 司 ： 统 一 社 会 信 用 代 码
91510300665368651J；类型：有限责任公司（非自然人投资或控
股的法人独资）；住所：自贡市高新区工业园区玉川路 12 号；法
定代表人：王某朝；注册资本：壹亿肆仟陆佰万元整；成立日期：
2007 年 08 月 15 日；营业期限：2007 年 08 月 15 日至长期；经
营范围：设计、制造、销售高中压阀门及紧急切断阀，销售阀门
驱动装置、弯头、管件、钢材等；登记机关：自贡市市场监督管
理局；登记日期：2021 年 3 月 2 日。
2. 四 川 省 川 机 工 程 技 术 有 限 公 司 ： 统 一 社 会 信 用 代 码
91510000709161274P；类型：有限责任公司（非自然人投资或控

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股的法人独资）；住所：成都市人民南路二段 30 号科技楼 609 室；
法定代表人：秦某；注册资本：（人民币）壹仟万元；成立日期：
1998 年 6 月 16 日；营业期限：1998 年 6 月 16 日至长期；经营
范围：建设工程项目的工程监理、项目管理、技术咨询业务等。
登记机关：成都市武侯区行政审批局；登记日期：2021 年 05 月
10 日。工程监理资质证书：证书编号 B251003385；有效期至 2024
年 01 月 31 日；资质等级：市政公用工程监理乙级、房屋建筑工
程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询
等业务；发证机关：四川省住房和城乡建设厅；发证日期：2019
年 01 月 31 日。
3.中国太平洋财产保险股份有限公司自贡中心支公司：统一
社会信用代码 91510300738315105Q；类型：股份有限公司分公
司（非上市，国有控股）；营业场所：四川省自贡市自流井区五
星街 142 号 1 栋 1 单元 3,4,5 楼；负责人：谭某；成立日期：2002
年 04 月 27 日；营业期限：——；经营范围：许可项目，保险业
务；登记机关：自贡市市场监督管理局；登记日期：2022 年 8
月 5 日。中华人民共和国保险许可证：机构编码 000014510300；
批准日期：2001 年 11 月 13 日；业务范围：由中国太平洋财产
保险股份有限公司授权决定。发证机关：中国银行保险监督管理
委员会自贡监管分局；发证时间：2021 年 12 月 08 日。
（三）事故发生项目工程概况
2022 年 6 月 17 日，自贡市住房和城乡建设局《关于自贡新
地佩尔阀门有限公司阀门研发中心及智能化改造项目工程设计

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方案的批复》（自住建勘设函〔2022〕38 号）,2022 年 6 月 22 日，
自贡市自然资源和规划局高新分局《关于自贡新地佩尔阀门有限
公司受让国有建设用地使用权的批复》。阀门研发中心及智能化
改造项目为自贡新地佩尔阀门有限公司新建项目。主要用于研发
办公中心、研发试验车间和研发制造车间及原生产系统的智能化、
数字化改造，主要设备:数控卧式加工中心多台套、数控斜身车
床、组装生产线、液体流量试验装置、立体仓库等。该项目总投
资约 8000 万元，占地面积约 11838.79m²,地块长 123 米，宽 97
米，朝向南偏西 39 度。总建筑面积 6723.75m²,分为两跨车间，
每跨长 96 米，宽 30 米，主要结构类型为钢结构，地上一层，最
大建筑高度 16.95 米，剪力墙、框架、钢结构、消防水泵房耐火
等级为一级，生产试验厂房、配套服务用房耐火等级二级，抗震
设防烈度 7 度。合同总工期 6 个月，2022 年 9 月 30 日开工，2023
年 4 月 8 日竣工。建成投产后每年生产特种阀门 800 台。
（四）合同签订情况
2022 年 8 月 9 日，自贡新地佩尔阀门有限公司与四川省川
机工程技术有限公司签订了《工程建设监理合同》；2022 年 9 月
20 日、2022 年 10 月 9 日，自贡新地佩尔阀门有限公司与四川凤
凰春建筑工程有限公司分别签订了《建设工程施工合同》《工程
施工 HSE（HSE 是环境和职业健康安全简称）管理协议书》。2022
年 12 月 7 日，四川凤凰春建筑工程有限公司与中国太平洋财产
保险股份有限公司自贡中心支公司签订了《中国太平洋财产保险
股份有限公司投保单》，购买了建筑施工企业安全生产责任保险

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（C 款）保险单，保险时间为 90 天（2022 年 12 月 08 日 0 时至
2023 年 03 月 7 日 24 时）。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2023 年 3 月 4 日早上 7 时 30 分许，由四川凤凰春建筑工程
有限公司承建的新地佩尔阀门研发中心及智能化改造项目钢结
构班组的工人按时到了工地上，班组长邱某明跟大家召开了班前
安全会，安排了当天的工作，强调了安全注意事项，然后工人按
照班组长的分工，戴上安全帽、穿上安全带，带上工具到各自的
点位工作。邱某其、雷某必（死者）、阳某强、苏某明、宋某、
彭某辉六人到屋顶安装彩钢瓦。他们六人从装修幕墙搭设的人行
梯到达屋顶后，首先把安全带的两个挂钩挂到了屋顶设置的生命
线上，然后班组长邱某明安排在地面的两个小工就用葫芦向屋顶
拉隔热棉和锡箔，拉了七、八次后他们就配合一起开始铺设，苏
某明、阳某强、宋某和彭某辉四个人分别在屋面梁的四个角上，
便于铺设锡箔和隔热棉时固定两端。苏某明和宋某在屋顶位置的
两个角，阳某强和彭某辉在天沟位置的两个角，雷某必负责铺设
锡箔（锡箔为圆捆状 1.2 米宽），邱某其负责铺设隔热棉（隔热
棉长 13.5 米，宽 1.2 米）。首先雷某必从屋顶位置往天沟方向拉
锡箔，拉到阳某强和彭某辉位置时，阳某强和彭某辉负责切断多
余的锡箔。铺设好锡箔后，邱某其从屋顶向天沟方向铺设隔热棉。

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铺完隔热棉后，就开始安装彩钢瓦（彩钢瓦长 13.5 米，宽 0.82
米，是早已吊到屋面准备好了的，是用绳子捆着，防止风吹跑），
安装彩钢瓦时，苏某明、阳某强、宋某和彭某辉四个人抬彩钢瓦
安装，雷某必帮助他们把彩钢瓦扣在先前安装的彩钢瓦上，每个
方框要拉 7 次锡箔和隔热棉，要铺设近十块彩钢瓦。上午他们完
成了三个方框的铺设工作。中午近 12 时吃中午饭。13 时 30 分，
他们按照上午的分工继续工作，15 时 30 分许，当他们把第二个
方框刚铺完隔热棉，苏某明和宋某把锡箔超出的部分折后包住隔
热棉，准备安装彩钢瓦时，雷某必放完隔热棉后随即前往屋顶方
向，准备去解开屋顶先前捆好的彩钢瓦，由于屋顶放置彩钢瓦位
置较远，安全带不够长，需要挂另一根生命线，雷某必就取下安
全带挂钩准备挂到屋顶放置彩钢瓦位置的生命线上时（正确操作
应该安全带挂钩滑到天沟位置时，取下一个挂钩挂好后再取另外
一个挂钩），移动中脚踩滑，踩烂了刚铺设好的锡箔和隔热棉掉
了下去。苏某明看到雷某必掉下去后立即向下面的人喊“有人掉
下来了，赶紧打 120”。
（二）应急处置情况
班组长邱某明正在地面巡查时听到喊声和“咚”的一声，立
即跑过去，看到雷某必面向他侧面躺在地上，头上戴着安全帽，
身上穿着安全带，鼻孔有点血迹，头摇了两下就没动了。邱某明

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迅速拨打了 120 急救电话，10 多分钟后，120 医护人员到达现场，
首先用仪器检查了雷某必的瞳孔，然后医护人员请现场人员取下
雷某必的安全帽和安全带，抬到担架上进行施救，施救后没有任
何效果，120 医护人员宣布雷某必已经死亡。收到消息的业主单
位、监理单位人员也赶到了现场；随后，现场人员拨打了 110 报
警电话，高新公安分局板仓派出所接到报警赶到了事故现场进行
勘察。
（三）善后处理情况
2023 年 3 月 6 日，四川凤凰春建筑工程有限公司与死者家
属签订了《赔偿协议书》，死者雷某必于 2023 年 3 月 9 日在老家
安葬。目前，家属情绪稳定，事故未造成更大的社会影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）伤亡情况：1 人死亡。
（二）直接经济损失：140 余万元。
四、事故原因
（一）直接原因
雷某必，项目部钢结构安装工，在钢结构屋面安装作业时，
未全过程将安全带系挂在生命绳上，致使在改变作业点位时缺乏
有效的安全防护，在屋面钢梁上移动中踏空从高度约 13 米的屋
面坠落至地面。
（二）间接原因

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1.四川凤凰春建筑工程有限公司，安全管理制度不完善，安
全教育不扎实，未有效提升员工安全意识和安全技能；安全督促
检查不力，岗位责任落实不到位，在屋顶作业无现场负责人监护，
高空作业未设置安全兜网，未按施工专项方案进行施工。
2.四川省川机工程技术有限公司，安全生产监理责任落实不
到位，未能及时督促施工单位进行安全隐患整改，发现施工单位
高空作业未设置安全兜网，未督促停工整改。
3.自贡新地佩尔阀门有限公司，安全生产首要责任落实不到
位，现场管理不到位，对施工单位高空作业未设置安全兜网督促
整改不到位。
4.中国太平洋财产保险股份有限公司自贡中心支公司，未按
照建筑施工企业安全生产责任保险（C 款）保险单条款扎实开展
事故预防服务，未及时组织开展生产安全事故隐患排查和安全风
险辨识、评估等工作。
五、事故性质
经调查认定，自贡高新新地佩尔阀门研发中心及智能化改造
项目“3·4”一般高处坠落事故是一起因违规作业造成的生产安
全责任事故。
六、相关单位（部门）履职情况
根据中共四川省纪委机关中共四川省委宣传部四川省监察
委员会、四川省应急管理厅、国家矿山安全监察局四川局《关于

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在生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的办法
（试行）》的通知（川纪发〔2022〕2 号）规定，事故调查组收
集了当地政府和行业管理部门相关资料，履职情况如下。
（一）自贡市汇东板仓街道办事处。自今年 1 月份以来多次
召开党工委会议、安全专题工作会、安全形势分析会，及时传达
并贯彻习近平总书记近期关于安全工作的指示批示精神及全国
两会期间省、市安全防范工作会议精神。严格按照属地管理责任，
会同职能部门对辖区内企业进行了摸排、检查，发出了现场检查
记录，对发现的问题要求企业限期整改并进行了验收。“3·4”事
故发生后，积极协助企业处理好善后工作。此次事故未发现有履
职不到位的情况。
（二）高新区城市建设和管理执法局。始终坚持“党政同责”
“一岗双责”和“三管三必须”。一是严格按照市区两级安全工
作安排部署，认真传达学习了习近平总书记、李克强总理关于安
全生产工作的指示批示精神及中央省市有关会议精神，认真研究
和部署有关安全工作。二是实行了建筑工地安全管理“四级”责
任体系，主要领导亲自抓、安全分管领导具体抓、安全工作牵头
人督促落实、各片区负责人具体落实，分别对建筑工地安全管理
负领导责任、分管责任、督促责任和具体责任，逐级压紧压实建
筑工地安全管理工作责任。三是针对人员力量不足的实际情况，
将辖区划分为三个片区，实行建筑工地管理分片负责制。四是实
行季度考核制度，每季度对部门工作人员工作情况进行考核，对

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所负责的行业领域发生安全生产责任事故的实行一票否决制度，
取消评优评先。五是严格按照上级要求，印发了文件、制定了方
案、召开了会议、组织了培训、对辖区内企业持续开展了安全生
产督导检查。对辖区内企业情况底数清、情况明，形成了检查台
账和隐患整改台账。此次事故未发现有履职不到位的情况。
七、责任认定和处理建议
（一）四川凤凰春建筑工程有限公司责任人员
1.雷某必，项目部钢结构安装工，安全意识淡薄，在钢结构
屋面安装作业时，未全过程将安全带系挂在生命绳上，致使在改
变作业点位时缺乏有效的安全防护，在屋面钢梁上移动中踏空从
高度约 13 米的屋面坠落至地面死亡。对事故发生负有直接责任，
鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究其责任。
2.邱某明，项目部钢结构安装班组长，未在作业现场督促雷
某必正确使用劳动防护用品，未发现并制止雷某必违规作业行为，
未辨识出高处作业未设置安全兜网的隐患。对事故发生负有管理
责任，建议由市应急管理局对其给予处罚。
3.林某俊，项目部安全员，岗位责任不落实，现场安全管理
不到位，隐患排查和风险辨识不力，高处作业安全措施不完善，
未辨识出高处作业未设置安全兜网的隐患，对高处作业未采取有
效防范措施，未发现并制止雷某必违规作业行为，对事故发生负
有管理责任。建议由行业主管部门暂扣其安全员证书；建议由市
应急管理局对其给予处罚。

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4.骆某云，四川凤凰春建筑工程有限公司项目部经理，安全
生产第一责任人职责落实不力，员工安全教育培训不扎实，安全
督促检查不到位，钢结构作业组织领导不力，未发现或纠正项目
部存在的管理力量薄弱、管理制度不健全不完善、现场安全管理
不到位、高处作业安全技术措施不完善，未按施工专项方案设置
安全兜网。对事故发生负有主要领导责任，建议由市应急管理局
对其给予处罚。
（二）四川省川机工程技术有限公司责任人员
杨某，四川省川机工程技术有限公司项目总监理工程师代表，
现场检查不到位，对高空作业人员违规作业的行为未发现并制止，
对高空作业现场无专人监护的行为未纠正并制止，对高空作业未
按施工专项方案设置安全兜网的情况未督促整改落实。对事故发
生负有管理责任，建议由市应急管理局对其给予处罚。
（三）自贡新地佩尔阀门有限公司责任人员
缪某，自贡新地佩尔阀门有限公司基础建设专员、现场代表，
对承包方监督检查不到位，对高空作业人员违规作业的行为未发
现并制止，对高空作业现场无专人监护的行为未纠正并制止，对
高空作业未按施工专项方案设置安全兜网的情况未督促整改落
实。对事故发生负有管理责任，建议由市应急管理局对其给予处
罚。
（四）事故责任单位
1.四川凤凰春建筑工程有限公司，安全生产主体责任落实不

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到位，员工安全教育培训不扎实，安全督促检查不到位，钢结构
作业组织领导不力，未发现或纠正项目部存在的管理力量薄弱、
管理制度不健全不完善、现场安全管理不到位、高处作业安全技
术措施不完善，未按施工专项方案设置安全兜网，导致事故发生。
建议由行业主管部门暂扣其安全生产许可证；建议由市应急管理
局对其给予处罚。
2.四川省川机工程技术有限公司，现场检查不到位，对四川
凤凰春建筑工程有限公司项目部钢结构施工管理不力和检查不
力的行为未纠正并制止，对高空作业人员违规作业的行为未纠正
并制止，对高空作业现场无专人监护的行为未纠正并制止，对高
空作业未按施工专项方案设置安全兜网的情况未督促整改落实。
建议由市应急管理局对其给予处罚。
3.自贡新地佩尔阀门有限公司，岗位责任落实不到位，对承
包方监督检查不到位，对四川凤凰春建筑工程有限公司项目部钢
结构施工管理不力和检查不力的行为未纠正并制止，对高空作业
人员违规作业的行为未纠正并制止，对高空作业现场无专人监护
的行为未纠正并制止，对高空作业未按施工专项方案设置安全兜
网的情况未督促整改落实。建议由市应急管理局对其给予处罚。
4.中国太平洋财产保险股份有限公司自贡中心支公司，未按
照建筑施工企业安全生产责任保险（C 款）保险单条款扎实开展
事故预防服务，未及时组织开展生产安全事故隐患排查和安全风
险辨识、评估等工作。建议由中国银行保险监督管理委员会自贡
监管分局依据行业法律法规、行业标准进行处理，并在收到调查

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报告及批复一个月内将处理结果报送事故调查组。
八、事故防范和整改措施建议
（一）四川凤凰春建筑工程有限公司。要深刻吸取事故教训，
举一反三，强化安全生产责任落实，加强员工教育培训，努力增
强隐患排查和风险辨识能力；提高施工组织设计（专项施工方案）
的针对性、专业性、规范性；强化现场安全检查，规范安全技术
交底，完善高风险作业项目的安全措施；严格按照施工专项方案
进行施工；加强项目部领导力量；切实采取有效措施防范类似事
故发生。
（二）中国太平洋财产保险股份有限公司自贡中心支公司。
要按照保险合同约定提供风险管理服务，做好教育培训、安全风
险辨识、评估、安全评价、隐患排查等，帮助被保险人管理风险，
降低事故的发生概率。
（三）四川省川机工程技术有限公司。要强化监理职责的落
实；对违反施工专项方案的行为要坚决纠正并制止，并督促整改
落实到位；要严格督促检查，依据监理规划和监理实施细则，对
施工单位执行安全生产法律法规的情况要查细、查实，及时发现
并纠正存在的问题。
（四）自贡新地佩尔阀门有限公司。要加强对承包方安全生
产的监督检查，督促其层层落实安全生产责任，建立完善安全风
险辨识、评估、管控和隐患排查治理双控预防机制，确保项目安
全发展。

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（五）高新区城市建设和管理执法局。要配齐配足安全监督
人员，要依照行业规范和管理要求，进一步督促、检查、指导辖
区内建筑施工单位全面落实安全生产主体责任；加大对项目相关
单位执行国家安全生产法律法规、技术规范的检查力度，严厉查
处违法行为；要依照建设行政主管部门的相关规定对事故责任单
位加大检查频次和力度；广泛开展事故案例警示教育，着力提升
企业防范事故能力，确保辖区安全生产形势平稳向好。