自贡公交集团吉兴运业有限公司“3·5”一般道路交通事故调查报告
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— 1 — 自贡公交集团吉兴运业有限公司 “3·5”一般道路交通事故调查报告 2025 年 3 月 5 日 6 时 46 分许,自贡公交集团吉兴运业有限 公司一大型新能源客车在自流井区同兴路英皇转盘人行横道处 发生一起道路交通事故,致 1 人死亡,直接经济损失 41.46 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》规定,经自贡市人民政府授权成立了自贡公交集 团吉兴运业有限公司“3·5”一般道路交通事故调查组(以下 简称事故调查组),事故调查组由市应急管理局牵头,市总工会、 市交通运输局、市公安局、自流井区应急管理局、自流井区交通 运输局等单位组成,同时邀请市检察院参加事故调查,邀请市纪 委监委介入事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、综合分析,查明了 事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了 事故性质和责任,做出了对有关责任人员及责任单位的处理建 议,提出了事故防范措施建议。 经调查认定:自贡公交集团吉兴运业有限公司“3·5”一 般道路交通事故是一起因企业全员安全生产责任制落实不到位、 教育培训不到位、驾驶人员安全意识淡薄造成的一般生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 — 2 — (一)事故发生单位概况 本次发生事故的车辆川 C0698**大型新能源客车属自贡公 交集团吉兴运业有限公司。 自贡公交集团吉兴运业有限公司(以下简称吉兴公司);统 一社会信用代码:91510300775803220D;类型:有限责任公司 (非自然人投资或控股的法人独资);注册地址:自贡市沿滩区 新城;法定代表人:周某;成立日期:2005 年 5 月 31 日;经营 范围:省际包车客运;省际包车客运(旅游);市际包车客运; 市际包车客运(旅游);城市公交客运(按许可证核定期限经营); 县内班车客运(四类)、县内班车客运(农村客运)、县际班车客 运(二类)、县际班车客运(农村客运)、县际班车客运(四类)、 县际包车客运、市际班车客运(二类、三类、四类);汽车配件 销售;汽车租赁服务;汽车代驾服务;以下范围限分支机构在有 效期内经营:二类(大中型客车维修)。国内旅游业务、入境旅 游业务。(以上经营范围依法须经批准的项目,经相关部门批准 后方可开展经营活动);登记机关:自贡市市场监督管理局;营 业期限:2005 年 5 月 31 日至无固定期限。 (二)事故发生经过 2025 年 3 月 5 日,自贡公交集团吉兴运业有限公司驾驶员 蓝某(男,42 岁,持 A1A2 机动车驾驶证)驾驶川 C0698**大型 新能源客车执行定制公交任务,具体路线为从自贡蜀光中学开往 自贡市第一人民医院。06 时 20 分许,蓝某到达蜀光中学后门等 待学生上车,06 时 40 分许,学生到齐坐满后,蓝某驾车从蜀光 — 3 — 中学后门出发,途经伍家坝路、二中红绿灯路口、汇东路东干道、 簸米湾隧道、解放桥、滨江路、同兴路往自贡市第一人民医院方 向行驶,06 时 46 分许,行驶至自流井区同兴路英皇转盘人行横 道处与从自流井区公园口方向往大同路方向行驶的由张某(男, 50 岁,持 B2 机动车驾驶证)驾驶的川 CDD19**小型轿车会车 时,与从右至左通过人行横道的行人李某贤发生碰撞,造成李某 贤摔倒受伤,经送自贡市第一人民医院抢救无效于 2025 年 3 月 5 日 18 时 00 分死亡。 (三)事故现场情况 事故现场位于自流井区同兴路英皇转盘人行横道处,道路类 型为一般城市道路,沥青路面,路面完好,路表潮湿,无影响视 线或行驶的障碍物,有人行横道预告标志、双虚线、人行横道警 示标示,有夜间路灯照明,道路中央无隔离设施,有路侧防护设 施(行道树),解放桥往五星街方向路面宽 7m,路面有人行横道 标志、分道线、人行横道线,道路中心设有隔离栏,路侧有行道 树。地面无痕迹,车体无痕迹,人体头部有血迹。 (四)人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况:1 人死亡。 2.直接经济损失:41.46 万元。 (五)其他情况 1.驾驶员合同签订情况。 2013 年 12 月 1 日吉兴公司与蓝某签订了为期三年的劳动合 同,合同期限:2016 年 11 月 30 日;2016 年 12 月 1 日吉兴公司 — 4 — 与蓝某签订了为期 3 年的劳动合同,合同期限:2019 年 11 月 30 日;2019 年 12 月 1 日,吉兴公司与蓝某签订了无固定期限《劳 动合同》,合同期限:2019 年 12 月 1 日起至法定的或劳动合同 所约定的合同解除条件实现时合同终止。 2.吉兴公司安全管理体系 吉兴公司安全管理机构为公司安全生产委员会,根据吉兴公 司提供的《自贡公交集团吉兴运业有限公司关于调整安全生产委 员会成员的通知》及《自贡公交集团吉兴运业有限公司安全生产 管理责任体系图》等资料,安委会主任为总经理周某(安全第一 责任人),副主任为安全运营服务副总经理王某(安全第二责任 人)、技术副总经理张某,成员为安全部经理胡某(安全第三责 任人)、客运部主管兼途安旅行社副经理陈某烁、行政财务部经 理兼技术环保部经理喻某、安全管理员罗某霞。安委会下设办公 室,办公室设在安全部,办公室主任由胡某兼任,负责安全委员 会的日常工作。 3.天气状况 事发当日,自贡市天气为小雨,温度 9~12℃,日出时间为 07 时 22 分,日落时间为 19 时 03 分。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 事故发生后,蓝某下车查看伤者情况后立即拨打了 120 急救 电话和 122 报警电话,并于 06 时 49 分向吉兴公司电话报告。吉 兴公司总经理周某于当日 07 时 08 分接到事故报告后立即启动应 — 5 — 急预案,周某、王某、胡某等相关管理人员分别赶赴现场及医院 配合交警、医院进行事故处理及伤员救治。吉兴公司分别于当日 07 时 12 分、07 时 24 分、07 时 35 分电话向自贡市公交集团有 限公司、沿滩区交通运输局、自流井区交通运输局进行了事故初 报,并于 10 时 45 分、10 时 46 分通过微信分别向沿滩区交通运 输局、自流井区交通运输局进行书面报告。 (二)医疗救治和善后情况 事故发生后,自贡市第一人民医院救护车将李某贤送往医院 救治,07 时 53 分住院治疗,经抢救无效于 18 时 00 分宣布死亡。 2025 年 5 月 21 日,李某贤家属与蓝某、张某签订《人民调解协 议书》,达成赔偿协议。 (三)事故应急处置评估 事故发生后驾驶员蓝某立即拨打 120 急救电话和 122 报警电 话,并向吉兴公司报告。吉兴公司接到报案电话后,立即向行业 主管部门报告,并迅速启动应急预案。吉兴公司主要负责人及相 关安全管理人员立即赶往事故现场和医院,积极配合医院救治, 配合交警调查,并做好家属安抚工作和善后工作。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 蓝某驾驶川 C0698**大型新能源客车行驶至事故地点时观 察不足,遇行人正在通过人行横道时未停车让行,加之对向行驶 的川 CDD19**小型轿车行驶至事故地点时,未按规定使用灯光, 导致川 C0698**大型新能源客车与行人李某贤发生碰撞,导致其 — 6 — 死亡。 (二)事故相关检验检测和鉴定情况 1.司法鉴定情况 (1)四川联立司法鉴定中心司法鉴定意见书—川联立司鉴 中心〔2025〕病鉴字第 0025 号鉴定意见:被鉴定人李某贤符合 交通事故致特重型颅脑损伤后死亡,被鉴定人李某贤的死亡后果 与本次交通事故之间存在因果关系。 (2)四川联立司法鉴定中心司法鉴定意见书—川联立司鉴 中心〔2025〕车鉴字第 0163 号鉴定意见:川 C0698**大型新能 源客车转向系、制动系、行驶系、前照灯、前风窗玻璃刮水器安 全技术性能,符合 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》之 规定;川 C0698**大型新能源客车驾驶台从左至右第 2 个出风口 无风感,不能正常工作,其余 7 个出风口均有风感,能正常工作; 川 C0698**大型新能源客车事故时(进入所检监控视频范围时) 的车辆速度约为 36km/h~38km/h。 2.道路交通事故认定情况 蓝某驾驶川 C0698**大型新能源客车行驶至事故地点时观 察不足,遇行人正在通过人行横道时未停车让行,其行为违反了 《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条第一款之规定, 其过错行为在此事故中起主要作用;张某驾驶川 CDD19**小型 轿车行驶至事故地点时,未按规定使用灯光,其行为分别违反了 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定和 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十八条第五项 — 7 — 之规定,其过错行为在此次事故中起次要作用;李某贤在事故中 无过错行为。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》 第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第 (二)项之规定,蓝某承担此次事故的主要责任,张某承担此次 事故的次要责任,李某贤不承担此次事故的责任。 (三)间接原因分析 吉兴公司。吉兴公司全员安全生产责任制落实不力,客运部、 安全部安全职责落实不到位,客运部管理人员、安全部管理人员 落实岗位职责不到位,驾驶员落实安全操作规程不到位;安排对 城区道路不熟悉的驾驶员蓝某执行蜀光中学至自贡市第一人民 医院定制客运任务;对员工安全教育培训落实不力,培训内容不 全面,且未如实记录安全生产教育和培训的时间、参加人员,督 促驾驶员严格按照《中华人民共和国道路交通安全法》等相关法 律法规和公司制定的《客运驾驶员岗位安全操作规程》安全驾驶 不力。 四、有关监管部门履职情况 (一)沿滩区交通运输局。2024 年 1 月至 2025 年 3 月,召 开 40 余次局党委会、安委会分析研判、安排部署全国两会、春 运、汛期等重点时段道路交通运输工作。制定印发了《沿滩区公 路水路交通运输领域安全生产治本攻坚三年行动方案(2024— 2026 年)》《沿滩区道路运输安全生产治本攻坚三年行动 2024 年 度实施方案》,持续开展道路客货运突出违法行为专项整治,紧 盯“两客一危”等重点车辆安全监管,并开展“强安 2024”执 — 8 — 法行动,2024 年 1 月至 2025 年 3 月,检查道路运输企业 66 家 次,做到企业全覆盖,发现问题隐患 32 个,已整改完成,其中, 检查吉兴公司 7 次,发现问题隐患 2 个,已整改完成,处罚企业 3 家,处罚金额 1.2 万元,2025 年 3 月 11 日约谈吉兴公司。积 极开展企业安全生产教育培训、“安全生产月”和“安全宣传咨 询日”活动,持续推动“平安公路”“平安车船”建设。此次事 故未发现有履职不到位的情况。 (二)沿滩区沿滩镇人民政府。2024 年以来,累计召开党 委会专题学习习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示 精神 28 次、各类安全生产工作会议 24 次,聚焦消防安全、道路 交通、建筑施工等重点行业领域,扎实开展隐患排查治理,2024 年以来排查发现各行业领域隐患问题 655 个,已整改 653 个,并 投入资金 100 余万元,完善道路交通安全基础设施,联合派出所、 区交警大队、区交通运输局等部门,2024 年以来,摸排劝导二 三轮车辆 1715 辆,私家车 1576 辆,走访“失驾”人员 33 人, 深入客货运企业 25 次,其中吉兴公司 7 次,配合打击各类违法 违规行为 215 起。此次事故未发现有履职不到位的情况。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)建议移送司法机关处理的人员 蓝某,驾驶大型新能源客车上道路行驶至人行横道前未减速 行驶,因观察不足,遇行人李某贤通过人行横道时未停车让行, 对事故发生负有直接责任,其行为涉嫌交通肇事罪。目前,公安 机关已对其采取取保候审刑事强制措施。 — 9 — (二)对事故责任单位的处理建议 吉兴公司全员安全生产责任制落实不力,未有效督促驾驶员 严格按照《中华人民共和国道路交通安全法》等相关法律法规和 公司制定的《客运驾驶员岗位安全操作规程》安全驾驶,客运部、 安全部安全职责落实不到位,客运部管理人员、安全部管理人员、 驾驶员落实岗位安全生产责任制不到位;未严格落实《城市定制 公交服务规范》《城市公共汽电车客运服务规范》和企业自行制 定的《自贡公交集团吉兴运业有限公司客运包车(定制公交)安 全管理规定》相关规定,安排对城区道路不熟悉的驾驶员蓝某执 行蜀光中学至自贡市第一人民医院定制客运任务;对员工安全教 育培训落实不力,培训内容不全面,且未如实记录安全生产教育 和培训的时间、参加人员,《道路旅客运输企业安全管理规范》 以及吉兴公司制定的《驾驶员安全教育培训及考核制度》规定的 培训内容包括安全驾驶经验交流,但吉兴公司 2024 年 10 月以来, 每月开展的教育培训均没有相关内容,且培训记录中存在同一培 训人在同一时间或同一时间段在不同地点培训不同人员的情况。 综上,吉兴公司对事故发生负有责任,建议由自贡市应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。 (三)对事故责任人员的处理建议 1.周某。吉兴公司总经理、法定代表人。履行生产经营单位 主要负责人安全管理职责不力,未有效督促落实本单位全员安全 生产责任制,未有效实施本单位安全生产教育和培训计划,对事 故发生负有领导责任,建议由自贡市交通运输局依据相关法律法 — 10 — 规进行处理,并在收到事故调查报告及批复后一个月内将处理情 况报送市安办。 2.王某。吉兴公司安全营运服务副总经理。协助本单位主要 负责人履行安全生产职责,对安全生产工作组织实施和综合管理 及监督不力,对事故发生负有管理责任,建议由自贡市交通运输 局依据相关法律法规进行处理,并在收到事故调查报告及批复后 一个月内将处理情况报送市安办。 3.陈某烁。吉兴公司客运部主管兼途安旅行社副经理(客运 部负责人),未有效落实岗位责任,未选派熟悉包车线路的驾驶 员执行事发定制公交任务,对事故发生负有管理责任,建议由自 贡市交通运输局依据相关法律法规进行处理,并在收到事故调查 报告及批复后一个月内将处理情况报送市安办。 4.胡某。吉兴公司安全部经理。履行公司《专职安全管理机 构负责人(安全部经理)安全职责、目标》不到位,组织开展本 单位员工安全教育培训工作不到位,培训内容不全面,且未如实 记录安全生产教育和培训的时间、参加人员,对事故发生负有管 理责任,建议由自贡市交通运输局依据相关法律法规进行处理, 并在收到事故调查报告及批复后一个月内将处理情况报送市安 办。 (四)其他处理建议 张某。川 CDD19**小型轿车驾驶员。按照自贡市公安局交 通警察支队自流井区大队《道路交通事故认定书》关于当事人导 致交通事故的过错及责任或意外原因中的相关内容,张某承担此 — 11 — 次事故的次要责任,建议由公安机关交通管理部门依法依规对其 进行处理。 六、事故主要教训 (一)企业主体责任落实不到位。生产经营单位是安全生产 的责任主体,必须将安全责任层层压实到各岗位、各环节、各人 员。此次事故暴露出,吉兴公司安全生产主体责任落实不到位, 全员安全生产责任制落实不到位;安全教育培训不到位,未严格 按照法律法规、行业要求及公司制度组织开展安全生产教育培 训,切实提升一线驾驶人员安全意识。 (二)从业人员安全意识淡薄。从业人员应当严格落实岗位 安全责任,掌握岗位所需的安全生产知识和技能,增强事故预防 和应急处置能力。此次事故暴露出,吉兴公司一线驾驶员安全意 识淡薄,麻痹大意,未严格按照法律法规和安全操作规范进行驾 驶。 七、事故整改和防范措施 (一)交通运输企业。要深刻汲取本次事故教训,举一反三, 严格落实企业安全生产主体责任,切实提高安全管理水平,防范 类似事故发生。要强化安全风险分级管控和隐患排查治理,加强 客运包车线路和特殊天气风险隐患全面排查;要强化对驾驶员的 教育培训,严格按照培训内容要求进行培训并如实记录,要针对 员工不严格执行斑马线礼让规定、分心分神驾驶、岔路口违规行 车、违规进出公交站、超速行车等安全违章行为开展重点治理, 实施日常性全面纠违查处,大力整治违章陋习;要加强对员工的 — 12 — 心理健康关怀与疏导,进一步夯实安全生产基础,筑牢安全管理 屏障,提升防范事故能力。 (二)交通运输行业主管部门。要进一步加大对本行业领域 企业落实安全生产主体责任的检查指导,进一步督促检查道路运 输企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落 实情况,进一步督促指导企业提升安全教育培训的针对性、实效 性,加强警示教育,将安全生产责任落实到一线职工,促进企业 安全发展。 (三)乡镇人民政府、街道办事处。要严格按照“党政同责、 一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求,进一步履行安全生产属 地管理责任,强化工作部署,狠抓工作落实,将上级关于安全生 产的决策部署落实落细;进一步督促本辖区生产经营单位健全并 落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;督促 指导辖区生产经营单位进一步健全安全生产制度,强化从业人员 教育培训,查清安全风险、摸清隐患底数、强化风险防控,严防 各类生产安全事故发生。
