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四川大西洋焊接材料股份有限公司
“6·24”一般机械伤害事故调查报告
2023 年 6 月 24 日 9 时 45 分许，四川大西洋焊接材料股份
有限公司舒坪园区一名棒丝制备剥壳工序员工在 7 号线进行剥
壳作业时发生机械伤害事故，造成 1 人受伤，直接经济损失 33
万余元。
事故发生后，四川大西洋焊接材料股份有限公司向自流井区
应急管理局、自流井区科技经信局、市应急管理局相继作了报告。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493
号）等有关法律法规，经自贡市人民政府授权成立四川大西洋焊
接材料股份有限公司“6·24”一般机械伤害事故调查组（以下简
称调查组），调查组由市应急管理局、市总工会、市经济和信息
化局、市公安局、自流井区应急管理局、自流井区科技和经济信
息化局等单位组成，同时邀请市纪委监委介入事故调查。调查组
下设技术组、管理组、综合组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、综合分析，查明了
事故发生的经过、原因、人员受伤和直接经济损失情况，认定了
事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建
议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防
范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况

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（一）企业基本情况
四川大西洋焊接材料股份有限公司；统一社会信用代码：
91510300711887031U；类型 ：股份有限公司（上市、国有控股）；
住所：四川省自贡市自流井区丹阳街 1 号；法定代表人：张某柏。
注册资本：捌亿玖仟柒佰陆拾万肆仟捌佰叁拾壹元整；成立日期：
1999 年 09 月 20 日；经营范围 ：资产投资：焊接材料的开发、
生产、销售及技术服务；高新技术及产品的开发；普通货运；经
营本企业自产产品及技术的出口；经营本企业生产所需的原辅材
料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家限定
公司经营和国家禁止进出口的商品及技术除外）；经营进料加工
和“三来一补”业务（以上经营范围不含法律、法规及国务院决
定需要办理前置审批和许可证的项目，依法须经批准的后置项
目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（依法须经批准的项
目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：自贡市
市场监督管理局；登记日期：2023 年 1 月 4 日。
（二）事故现场情况
事故现场位于四川大西洋焊接材料股份有限公司生产管理
办公室剥壳工序 7 号线，7 号线东面有两个鸭嘴式放线架，放线
架上都设有急停按钮，左面放线架上还剩有盘元，距离放线架西
面约 5 米处有一导线锥笼（设置有急停保护装置），导线锥笼旁
边不远处有一碰焊机，距离导线锥笼西面约 1.5 米有一剥壳机（设
有急停按钮），距离剥壳机西面约 1 米有一砂带除锈机（设有急
停按钮），距离砂带除锈机西面约 2 米有一单卷筒牵引机（设置

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有急停保护装置），距离单卷筒牵引机西面约 2.5 米有一象鼻收
线机（设置有急停保护装置）。
（三）合同签订情况
2008 年 1 月 1 日，四川大西洋焊接材料股份有限公司与陈
某华签订了无固定期限《劳动合同书》。
（四）工伤认定情况
2023 年 8 月 21 日，自贡市人力资源和社会保障局对陈某华
受到的事故伤害进行了认定，符合《工伤保险条例》第十四条第
（一）项之规定，认定为工伤。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2023 年 6 月 24 日早上 7 时 30 分许，四川大西洋焊接材料
股份有限公司棒丝制备剥壳工序员陈某华和班组其他 5 个同事
到达公司换好工作服、工作鞋、戴上胶手套和口罩，8 时许班组
长周某锋召开了班前会，讲了安全注意事项，他们就到达各自的
工作岗位开始工作。陈某华在 8 号生产线，紧挨着陈某所在的 7
号生产线，他们经常相互配合。他们首先用行车把鸭嘴式放线架
旁边 4—5 米远约 2 吨重的盘元（直径约 6.5 毫米的铁丝圈成）
吊到放线架上，再把捆绑盘元的扎丝剪断，用碰焊机把前一盘元
的末端与放线架上盘元的前端焊接，再用砂轮磨去焊接多余部
分，随后启动氧化皮剥离设备，设备启动后，陈某华就站在盘元
旁边用戴着手套的手理顺盘元铁丝，保持盘元丝不乱。第一个盘
元剥壳完后，陈某华按照同样的方法操作第二个盘元，9 时 30

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分许，陈某正在给 7、8 号线单卷筒牵引机加入拉丝粉时（正常
开机情况下，10 分钟左右需要加一次拉丝粉），陈某华发现陈某
所在的 7 号线盘元有乱丝，于是陈某华就把右手伸进盘元理顺乱
丝，盘元丝瞬时缠住陈某华右手臂上，陈某华使劲摆脱不了，由
于剥壳工序速度较快，且拉力很大，陈某华便使劲往后拉，导致
右手臂被拉断（如果不往后拉，就会被拉到导线锥笼，有生命危
险）。
（二）应急处置情况
事故发生后，离陈某华不远正在作业的陈某、李某突然听到
陈某华“啊”的惨叫声，陈某立即按下 7 号线牵引机急停开关，
李某看见陈某华左手捏住断裂的右臂，马上过去帮助陈某华捏住
断臂止血，现场工人听到陈某华的叫声都陆续跑过来，班组长立
即拨打了 120 急救电话，并按照 120 急救中心指示将陈某华及其
右手断肢放入托盘，转运至适当位置，120 救护车赶到后，医护
人员简单处理陈某华伤口后，将陈某华和断掉的手臂一起送往第
四人民医院檀木林院区医治。同日，经陈某华家属要求，转到成
都四川现代医院治疗，9 月 7 日已出院。
三、事故造成的人员重伤和直接经济损失情况
（一）伤亡情况：1 人重伤。
（二）直接经济损失：33 万余元。
四、事故原因
（一）直接原因
陈某华，男，群众，四川大西洋焊接材料股份有限公司棒丝

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制备剥壳工序员，在对盘元进行剥壳工序时，发现盘元乱丝，在
没有停止设备运行情况下直接用手去理顺盘元丝，导致盘元丝缠
住手臂，致手臂断裂。
（二）间接原因
四川大西洋焊接材料股份有限公司安全管理制度不完善，安
全管理人员岗位责任落实不力，节假日、晚班期间生产作业现场
未进行安全巡查督查,未及时制止员工违规操作行为；员工安全
教育培训针对性不强，员工安全意识薄弱；安全督促检查不到位。
五、事故性质
经调查认定，四川大西洋焊接材料股份有限公司“6·24”事
故是一起因违规操作造成的一般生产安全责任事故。
六、相关单位（部门）履职情况
（一）自流井工业园区管理委员会。认真学习贯彻习近平总
书记关于安全生产重要论述、指示批示精神和党中央、国务院、
省委省政府、市委市政府的决策部署。严格按照属地管理责任，
会同职能部门对辖区内企业进行了摸排、检查，发出了现场检查
记录，对发现的问题要求企业限期整改并进行了验收。此次事故
未发现有履职不到位的情况。
（二）自贡市政府国有资产监督管理委员会。深入学习贯彻
习近平总书记防灾减灾和安全生产重要指示批示精神、习近平生
态文明思想，以及省委、省政府有关防灾减灾和安全生产工作重
要会议精神，汲取凉山州金阳县山洪灾害事件教训，对市国资系
统防灾减灾、安全生产和环境保护领域重点工作进行安排部署，

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今年共 6 次召开党委会安排部署安全生产等相关工作。通过开展
“企业安全生产主体责任落实年”活动，督促企业法定代表人、实
际控制人、实际负责人严格履行安全生产第一责任人责任，完善
全员安全生产责任制，针对薄弱环节加大安全投入，严格动火、
吊装、临时用电、维修检修、有限空间等高危特殊作业的审批管
理，把安全生产责任和安全防范措施落实到最小工作单元。一是
落实上级指示精神，压紧压实安全生产责任。二是强化日常督导，
突出关键节点。三是持续开展专项行动，着力提升安全生产水平。
四是强化考核评分，传导工作压力。此次事故未发现有履职不到
位的情况。
（三）自贡市经济和信息化局。一是扎实开展专题培训。举
办全市工业企业《安全生产法》《有限空间作业安全管理》《出租
厂房安全生产管理》等专题培训，今年举办体验式培训班 1 次，
专家讲座培训 2 次，到区县开展讲座 1 次，举办应急演练 2 场，
先后培训企业安全负责人 400 余名，督促区县经信部门联合或组
织开展培训 14 场，培训企业负责人 770 人次。深入企业对 800
多名企业安全管理人员进行了安全生产法律法规、安全生产知识
的宣传教育。二是切实履行部门安全生产职责。进一步明确局主
要负责人、分管负责人工作任务；按照“三管三必须”要求，对
内设机构的安全生产职责做了进一步明确。制定了《民爆物品企
业安全生产管理责任清单参考模板》《自贡市经济和信息化局领
导班子成员 2023 年度安全生产重点任务清单》。坚持每季度开展
民爆企业安全检查，对排查出的隐患按照“五到位”要求，及时

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整改销号， 实现闭环管理。建立了全市工业企业安全监管联席
会议制度，由市经信、应急、市场监管、生态环境、消防救援等
5 个部门组成，坚持每季度召开 1 次会议，通报各类检查活动中
发现的安全生产隐患数量，重大隐患的具体情况，各类隐患的处
理建议或处理情况等。三是切实提升本质安全水平。先后制定完
善《自贡市大面积停电应急预案》《自贡市突发事件应急物资装
备保障应急预案》《自贡市经济和信息化局自然灾害应急预案》
《自贡经济和信息化局防汛应急预案》等 10 余个应急预案。建
立了领导分片联系区县机制和专家诊断制度，开展专业化风险辨
识排查工作，建立隐患排查整治台账，建立了经信系统重点危险
源责任清单、全市铸造企业责任清单、自贡市危险化学品生产企
业清单、自贡市液氨使用企业责任清单,收集完善了工业企业安
全基本情况。开展专家服务，推进企业安全标准化全市 440 户规
模以上工业企业安全标准化三级达标，两户民爆企业安全二级标
准化。今年以来共排查企业 109 户次，发现问题隐患整改 484 项，
其中重大隐患 18 项，一般问题隐患 467 项，除 1 项正在整改外，
企业已按限期完成整改。此次事故未发现有履职不到位的情况。
（四）自贡市应急管理局。一是夯实基础，持续完善工贸企
业基础信息。开展多轮工贸八大行业企业摸底调查，建立全市
1116 户工贸企业的基本信息台账，同时针对工贸行业高风险环
节，建立铸造、粉尘涉爆、涉危险化学品、涉高风险作业等的企
业监管台账，摸清企业主要产品、工艺和主要风险，为工贸行业
安全管理工作提供基础支撑。二是压实责任，大力推动各项措施

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落地落实。组织召开四次工贸行业安全生产专题会议，分析研判
全市工贸行业当前主要风险，安排部署相关工作；印发《关于开
展工贸行业高风险领域安全生产专项整治的通知》《自贡市工贸
行业领域重大事故隐患专项排查整治 2023 行动实施方案》等安
排部署类文件 18 份，并发出《敦促提醒函》2 份，《交办函》7
份，组织工贸行业专项督查 2 次，压紧压实企业主体责任、部门
监管责任、属地责任。三是全面覆盖，深入组织开展隐患排查整
治。以工贸行业高风险领域专项整治工作和重大事故隐患专项整
治工作为主线，结合金属冶炼、食品加工、家具制造等监管薄弱
环节，聚焦动火、有限空间、临时用电、吊装、涉危险化学品、
粉尘涉爆、检维修和外委外包等较大以上事故易发环节，分级建
立完善专项整治企业名录库，充分发挥安全专家技术支撑作用，
加强工作指导和帮扶，全市对专项整治名录库中的企业和家具制
造企业安全检查实现全覆盖，坚决治理一批重大事故隐患和违法
违规行为。截至目前，全市组织开展动员部署会和专题培训会
15 次，共检查企业 554 家次，发现一般事故隐患 970 条，重大
事故隐患 37 条。四是强化执法，坚决打击违法违规行为。开展
工贸行业领域专项执法检查和工贸行业领域“两个专项”行动专
项执法检查，聚焦可能导致群死群伤的设施设备故障、非法违规
行为、安全管理缺陷等重大事故隐患，推动企业全员安全生产责
任制落实，对市属工贸企业执法检查实现全覆盖，共检查企业
41 家次，发现问题隐患 231 条，对 17 家企业违法行为进行立案
调查，罚款 70.17 万元，倒逼企业安全生产主体责任落实。此次

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事故未发现有履职不到位的情况。
七、责任认定和处理建议
（一）事故相关责任人员
1.陈某华，四川大西洋焊接材料股份有限公司棒丝制备剥壳
工序员工，安全意识薄弱，在对盘元进行剥壳工序时，发现盘元
乱丝，违反操作规程，在没有停止设备运行情况下直接用手去理
顺盘元丝，导致盘元丝缠住手臂直至断裂，对事故发生负有直接
责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第
三款规定，由四川大西洋焊接材料股份有限公司对其给予处理，
并在收到事故调查报告批复后一个月内将处理结果报自贡市应
急管理局。
2.周某锋，四川大西洋焊接材料股份有限公司棒丝制备剥壳
工序班组长，负有对班组各岗位人员安全和现场管理的责任，在
知道放线架上盘元后丝压前丝现象较为普遍且频率高，工人基本
未停车操作，而是用手辅助理线的情况下没有制止，对事故发生
负有管理责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三
十二条第三款规定，由四川大西洋焊接材料股份有限公司对其给
予处理，并在收到事故调查报告批复后一个月内将处理结果报自
贡市应急管理局。
3.幸某，四川大西洋焊接材料股份有限公司棒丝制备大组
长，负有对片区各岗位人员安全和现场管理的责任，隐患排查治
理不落实，对放线架上盘元后丝压前丝现象较为普遍且频率高，
工人基本未停车操作，而是用手辅助理线的情况没有采取措施，

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对事故发生负有管理责任。按照《生产安全事故报告和调查处理
条例》第三十二条第三款规定，由四川大西洋焊接材料股份有限
公司对其给予处理，并在收到事故调查报告批复后一个月内将处
理结果报自贡市应急管理局。
4.熊某生，四川大西洋焊接材料股份有限公司生产管理办公
室综合管理员兼安全员，负有对生产管理办公室安全管理责任，
履行安全员职责不到位，对放线架上盘元后丝压前丝现象较为普
遍且频率高，工人基本未停车操作，而是用手辅助理线的违规操
作行为未发现并制止，对事故发生负有管理责任，其行为违反了
《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）
项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》有关条款之规定，
建议由自贡市应急管理局依法给予其行政处罚。
5.舒某全，四川大西洋焊接材料股份有限公司专职安全员，
负责公司生产现场安全管理工作，履行安全员职责不到位，对放
线架上盘元后丝压前丝现象较为普遍且频率高，工人基本未停车
操作，而是用手辅助理线的违规操作行为未发现并制止，对事故
发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》
第二十五条第（五）项、第（六）项规定，依据《中华人民共和
国安全生产法》有关条款之规定，建议由自贡市应急管理局依法
给予其行政处罚。
6.段某，四川大西洋焊接材料股份有限公司生产管理办公室
主任兼生产调度指挥中心副主任，生产管理办公室主要负责人，
对节假日、晚班期间生产作业现场未安排安全管理人员进行检查

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督促，对棒丝制备剥壳工序中放线架上盘元后丝压前丝现象较为
普遍且频率高，工人基本未停车操作，而是用手辅助理线的情况
未采取有效措施，对事故发生负有重要领导责任，其行为违反了
《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）
项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》有关条款之规定，
建议由自贡市应急管理局依法给予其行政处罚。
7.陈某玉，四川大西洋焊接材料股份有限公司总经理助理，
分管公司安全工作，对节假日、晚班期间生产作业现场未安排安
全管理人员进行检查督促和采取有效措施；对事故发生负有重要
领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十
五条第（五）项、第（六）项规定，依据《中华人民共和国安全
生产法》有关条款之规定，建议由自贡市应急管理局依法给予其
行政处罚。
8.张某柏，中共党员，四川大西洋焊接材料股份有限公司董
事长，负责公司全面工作，组织制定的本单位安全生产规章制度
不完善，对节假日、晚班期间生产作业现场未安排安全管理人员
进行检查督促；对事故发生负有主要领导责任，其行为违反了《中
华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项规定，依据《中
华人民共和国安全生产法》有关条款之规定，建议由自贡市应急
管理局依法给予其行政处罚。
（二）事故责任单位
四川大西洋焊接材料股份有限公司，企业安全生产主体责任
落实不力，节假日、晚班期间生产作业现场未安排安全管理人员

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进行巡查督查；员工安全教育培训不到位，未有效提升员工安全
意识，员工还存在重效益轻安全意识，员工违规操作导致事故发
生。对事故发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国
安全生产法》第二十六条第一款、第二十八条第一款之规定，依
据《中华人民共和国安全生产法》有关条款之规定，建议由市应
急管理局依法对其给予行政处罚。
八、事故防范和整改措施建议
1.四川大西洋焊接材料股份有限公司，要结合公司实际情况
健全完善安全管理制度；要加强以多种形式安全教育培训方式，
强化员工安全理念，特别要加强员工对新材料、新技术、新设备、
新工艺“四新”的安全教育培训，努力提升员工安全意识和安全
技能；要配足安全管理人员，确保节假日、晚班期间作业现场有
安全管理人员监督检查；要建立健全企业内部安全风险隐患报告
奖励制度，激发员工参与安全管理工作的积极性、主动性，努力
提升防范事故能力，杜绝类似事故发生。
2.自流井工业园区管理委员会。要进一步落实属地监管责
任，对辖区内的企业做到底数清、情况明；要树立安全底线意识
和责任感，严格依法依规落实安全生产法定责任，强化监管力度，
压实责任，有效消除事故隐患；要扎实开展事故警示教育，提升
安全责任意识和事故防范能力，全面落实辖区企业各项监管职
责，确保辖区安全生产形势平稳向好。
3.自贡市政府国有资产监督管理委员会。要进一步对职责范
围内监管企业履行国有资产出资人安全监管职责，加强指导、督

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促市属监管企业落实安全生产相关制度措施、开展安全标准化建
设和安全隐患治理；要将安全生产工作纳入对市属监管企业负责
人的业绩考核，并与薪酬挂钩；要组织、参与对市属监管企业安
全生产工作的检查督查，确保我市国有企业保持良好安全发展形
势。
4.自贡市经济和信息化局。要依照行业规范和管理要求，进
一步督促、指导企业全面落实安全生产主体责任；要采取会议、
通报、培训等形式，广泛开展事故案例警示教育，着力提升企业
防范事故能力。
5.自贡市应急管理局。要进一步加大安全监管力度，依法开
展企业安全生产监管和监察执法检查工作，督促企业加强安全教
育培训，严格按照制度和操作规程作业，杜绝企业员工违章指挥
和违规作业行为，确保企业平稳有序的安全发展态势。