英德石牯塘石牯塘社区居民自建房外墙防水工程工地“6‧8”一般高处坠落事故调查报告.pdf
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英德石牯塘石牯塘社区居民自建房外墙 防水工程工地“6‧8”一般高处坠落事故 调查报告 编制单位：英德市人民政府事故调查组 编制日期: 2025 年 10月 29 日 目 录 一、事故基本情况 ...................................................................2 （一）事故单位概况 .......................................................2 （二）事故相关人员情况 ............................................... 2 （三）涉事自建房外墙防水工程施工监管情况 ........... 3 （四）事故发生经过和救援情况 ................................... 3 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ........................... 4 （六）事故当天的气象情况 ........................................... 4 二、事故应急处置及评估情况 ............................................... 4 （一）事故处置情况 .......................................................4 （二）事故善后处理情况 ............................................... 5 （三）事故应急处置评估 ............................................... 5 三、事故原因和事故性质认定 ............................................... 5 （一）直接原因 ...............................................................5 （二）间接原因 ...............................................................5 （三）行业主管部门和属地政府履职情况 ................... 6 （四）事故性质 ...............................................................7 四、事故责任分析和处理意见 ............................................... 7 五、事故防范和整改措施 .......................................................8 — 1 — 英德石牯塘石牯塘社区居民自建房外墙 防水工程工地“6‧8”一般高处 坠落事故调查报告 2025 年 6 月 8 日上午 8 时许，英德市石牯塘镇石牯塘社区 府前路与环卫路交界处居民自建房外墙防水工程工地发生一起 一般高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关法律法规规定和 《清远市安全生产委员会办公室关于对英德石牯塘“6·8”一般 高处坠落事故查处实行挂牌督办的函》要求，英德市人民政府于 2025 年 6 月 11日依法成立了由市政府办公室、市应急管理局、 市公安局、市司法局、市住房城乡建设局、市总工会、石牯塘镇 人民政府相关人员组成的英德市石牯塘镇石牯塘社区“6·8”一 般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故 调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生经 过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了 对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突 出问题，提出了事故相关防范及整改措施。 经调查认定，本次事故是一起因作业人员安全风险辨识不 — 2 — 足，无证上岗，未正确使用劳动防护用品；施工单位未有效落实 安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位概况 事故发生单位是一栋居民自建房，地址位于英德市石牯塘镇 石牯塘社区府前路与环卫路交界处（距离石牯塘卫生院约 100 米），房主是陈某。该房屋共二层半，用地面积 72 平方米，房 屋背面使用架子管搭设了脚手架，二楼楼顶外脚手架距离地面约 8.3 米。房主陈某以口头约定方式，将其房屋背面外墙防水工程 （以下简称“外墙防水工程”）交由陈某贤施工，主要施工内容 是对陈某自建房背面外墙进行抹灰，施工所需材料由陈某贤负责 提供，施工面积约 75 平方米，工程价格完工后再结算,该工程 2025 年 6 月初开始施工。2025 年 6 月初，陈某贤通过口头约定 方式聘请了临时工人刘某玉给陈某的房屋外墙施工。事故发生时 刘某玉正在二楼楼顶外脚手架上施工作业。 （二）事故相关人员情况 1.刘某玉：男，汉族，身份证号码：略，户籍地址：略，外 墙防水工程工地工人，事故死者。 2.陈某贤：男，汉族，身份证号码：略，户籍地址：略，本 次事故工程承包人。 3.陈某：男，汉族，身份证号码：略，户籍地址：略，自建 房房主，外墙防水工程的建设方。 — 3 — （三）涉事自建房外墙防水工程施工监管情况 自建房房主陈某仅与包工头陈某贤个人口头约定，没有按规 定在石牯塘镇人民政府进行零星作业安全备案登记，石牯塘镇人 民政府未及时发现并制止该零星作业活动。 施工方陈某贤未与刘某玉签署劳动合同，未查验刘某玉相关 资质、证书，在不清楚刘某玉是否持有“高处作业”特种作业操 作证的情况下聘请其从事外墙维护高处作业，未有效落实安全教 育培训及安全技术交底。对施工现场安全管理不到位，对安全生 产所必需的资金投入不足，未及时发现并消除施工作业人员未正 确佩戴和使用劳动防护用品进行违规作业等事故隐患。 （四）事故发生经过和救援情况 经询问相关人员，查勘工地现场情况，查看现场监控视频， 英德石牯塘石牯塘社区居民自建房外墙防水工程工地“6‧8”一 般高处坠落事故发生经过和救援情况如下： 2025 年 6 月 8 日上午 8 时许，位于英德市石牯塘镇石牯塘 社区府前路一栋居民自建房，由陈某贤聘请的临时工人刘某玉对 房屋外墙开展施工作业。 2025 年 6 月 8 日 8 时 11分，刘某玉在二楼楼顶外脚手架上 开展外墙施工作业时摔至地面，安全帽脱落，未佩戴安全带，面 部朝下。附近人员见状立即拨打 120急救电话，随后跑步到石牯 塘镇卫生院求救。8 时 18 分，石牯塘镇卫生院医护人员到达现 场救治，随后将刘某玉送往石牯塘镇卫生院。8 时 20 分，刘某 — 4 — 玉被送到石牯塘镇卫生院进行抢救。9 时 05 分，刘某玉经抢救 无效死亡。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 该事故造成 1 人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB 6721-1986）的有关规定，该事故造成的直接经济 损失约为 100万元。 （六）事故当天的气象情况 经查询，2025 年 6 月 8 日 8 时 00 分至 9 时 00 分，石牯塘 镇附近区域为多云，气温：33～36℃，偏南风 1～2 级，降水微 量。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故处置情况 事故发生后，附近人员立即拨打 120急救电话，随后跑步到 石牯塘镇卫生院求救。8 时18 分，石牯塘镇卫生院医护人员到 达现场救治，随后将刘某玉送往石牯塘镇卫生院。8 时20 分， 刘某玉被送到石牯塘镇卫生院进行抢救。8 时 38 分，石牯塘镇 卫生院工作人员将情况报石牯塘派出所。石牯塘派出所接报后立 即指派值班人员到场处理。9 时05 分，刘某玉经抢救无效死亡。 — 5 — （二）事故善后处理情况 石牯塘镇人民政府在得知发生事故后，积极安抚好死者家 属，目前已做好事故善后处置工作，民事赔偿已达成和解协议， 无负面舆情发生。 （三）事故应急处置评估 经评估，本次事故相关人员能快速拨打 120急救电话请求帮 助，充分利用周围的人力物力对伤员开展抢救，虽未能抢救回重 伤人员，但能积极协调处理善后工作，对社会没有造成较大的影 响。 三、事故原因和事故性质认定 （一）直接原因 刘某玉安全意识欠缺，对高处作业安全风险辨识不足，在未 取得“高处作业”特种作业操作证 [1] 且未佩戴安全带 [2] 的情况下 进行高处作业 [3] ，在距离地面高度约 8.3 米的外脚手架上失足 坠落导致死亡。 （二）间接原因 施工方陈某贤未落实安全生产主体责任，一是对施工现场作 业人员疏于管理，聘请未取得“高处作业”特种作业操作证的人 [1]《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全 作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [3]《高处作业分级》（GB/T 3608-2008）3.1 高处作业的定义：凡在坠落高度基准面 2m 以上(含 2m)有可能坠 落的高处进行的作业称为高处作业。 — 6 — 员刘某玉从事外墙维护高处作业；二是未制定安全生产规章制 度，未严格开展安全生产教育和培训 [4] ；三是对施工现场安全管 理不到位，对安全生产所必需的资金投入不足，未及时发现并消 除施工作业人员无证上岗、未正确佩戴和使用劳动防护用品进行 违规作业等事故隐患 [5] 。 房主陈某，没有按规定在石牯塘镇人民政府进行零星作业安 全生产备案登记,未督促陈某贤落实安全管理措施。 石牯塘镇人民政府对辖区内限额以下工程和零星作业的日 常安全巡查、宣传教育不够到位，对陈某未办理安全生产备案登 记手续、擅自进行零星作业活动没有及时发现并制止。 （三）行业主管部门和属地政府履职情况 1.英德市住房和城乡建设局。积极按照职责履行限额以下工 程和零星作业安全生产监督管理工作。2022 年以来，开展了多 期限额以下工程和综合行政执法培训、乡村建筑工匠培训；2023 年以来，先后三次对 24 个镇（街）全覆盖开展限额以下工程和 零星作业安全生产监管暨乡镇街道综合行政执法现场检查指导 工作，制定了《英德市限额以下工程和零星作业安全生产指导手 册》派发给各镇街；2024 年组织各镇（街）分管负责人开展限 [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 — 7 — 额以下工程和农房质量安全管控提升培训;2025 年以来，对全市 各镇（街）开展了综合行政执法和限额以下房屋市政工程安全生 产检查指导工作。 2.石牯塘镇人民政府。积极履行属地监管职责，2025 年以 来，组织开展安全生产大检查 6 次，检查生产经营单位 184家次， 出动人次 633 人次，发现并整改事故隐患 26 项，发放安全生产 宣传资料 1000 余份，悬挂宣传横幅 50余条，开展应急演练 3 次， 受教育群众达 2000 余人次。但石牯塘镇人民政府对辖区内限额 以下工程和零星作业的日常安全巡查和宣传工作仍不到位。 （四）事故性质 经事故调查组综合分析认定：英德石牯塘石牯塘社区居民自 建房外墙防水工程工地“6‧8”一般高处坠落事故是一起一般生 产安全责任事故。 四、事故责任分析和处理意见 （一）对相关责任人的责任认定和处理建议 1.刘某玉，外墙施工工人，安全意识欠缺，对高处作业安全 风险辨识不足，在未取得“高处作业”特种作业操作证，未佩戴 安全带的情况下进行高处作业，对事故发生负有直接责任，鉴于 其在事故中死亡，建议免于追究责任。 2.陈某贤，作为自建房外墙防水工程承包者，聘请未取得“高 处作业”特种作业操作证的人员刘某玉从事外墙维护高处作业， 对作业现场安全管理不到位，对安全生产所必需的资金投入不 — 8 — 足，未及时发现并消除施工作业人员无证上岗、未佩戴安全带进 行违规作业等事故隐患 [6] ，未落实安全生产主体责任，对事故发 生负有责任，建议由英德市住房和城乡建设局依法依规对陈某贤 进行查处。 3.陈某，作为房主没有按规定在石牯塘镇人民政府进行零星 作业安全生产备案登记，未督促承包方落实安全管理措施，对事 故发生负有责任，建议由英德市住房和城乡建设局依法依规对陈 某进行查处。 （二）其他建议 石牯塘镇人民政府，对辖区内限额以下工程和零星作业的日 常安全巡查、宣传教育不够到位，对陈某未办理安全生产备案登 记手续、擅自进行零星作业活动没有及时发现并制止。建议由英 德市安委会办公室按照有关程序约谈石牯塘镇人民政府。 五、事故防范和整改措施 为深刻吸取此次事故教训，切实加强限额以下工程和零星作 业安全生产监督管理，坚决防范和遏制类似事故再次发生，针对 此次事故所反映出的问题，提出如下防范措施和建议： （一）加强属地监管责任。石牯塘镇政府要认真汲取本起事 故教训，切实履行属地监管责任，开展全覆盖、拉网式建筑施工 安全生产大排查、大巡查，重点检查是否未批先建，工程承揽者、 现场施工人是否符合相关安全管理规定，避免类似事故的发生。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 — 9 — 各镇要落实安全生产“一盘棋”制度，扎实开展建筑施工安全大 排查、大整治行动，加强限额以下工程和零星作业安全监管，要 突出落实房屋所有权人、施工单位（施工队、工匠）安全生产主 体责任，督促其做好施工现场安全保障工作、落实安全防范措施， 严厉查处有关违法违规行为。 （二）加强业务指导。英德市住房和城乡建设局要加强对各 镇街关于建设工程安全生产监督管理的指导，督促各镇街落实辖 区自建房及限额以下工程和零星作业安全备案登记、巡查、执法 等管理制度，定期与各镇街职能部门开展安全生产联合整治，规 范施工作业人员持证上岗，正确佩戴安全防护用具，夯实安全责 任。 （三）加强安全宣传和警示教育。各镇人民政府和有关部门 要针对此次事故暴露出来的问题，结合近年全国其他地区发生的 限额以下工程和零星作业事故典型案例，认真分析研究，有针对 性地开展安全宣传和警示教育，普及建筑施工法律法规和安全施 工相关知识，增强群众法律意识和安全意识。