英德市创美秸秆纤维有限公司“3.6”机械伤害一般事故调查报告.pdf
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1 英德市创美秸杆纤维有限公司“3‧6”一般机械伤害 事故调查报告 2023 年 3 月 6 日 6:30 许，英德市浛洸镇英德市创美秸 杆纤维有限公司一名员工被传送带意外夹到，造成 1 人死亡， 直接经济损失约 115 万元。 按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）的相关规定，英德市政府于 2023 年 3 月 16 日成 立“英德市创美秸杆纤维有限公司“3‧6”一般机械伤害事 故调查组”（以下简称“事故调查组”），由市府办副主任 郭罗任组长，市应急管理局、市公安局、市司法局、市总工 会、浛洸镇政府有关人员参加。事故调查组经过调查取证， 综合分析，查明了事故发生的经过、事故原因、善后处置、 人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任， 并提出了事故处理建议和事故防范整改措施建议。现将事故 调查情况报告如下： 一、项目基本情况 (一)、公司概况 英德市创美秸杆纤维有限公司：成立于 2006 年 09 月 06 日，统一社会信用代码：914418817929455898，注册地址位 于英德市浛洸镇荷洲村，企业类型为有限责任公司(自然人 投资或控股)，法定代表人为张某华，注册资本为人民币 2000 万元，经营范围：纤维板加工；木竹半成品销售；秸杆、蔗 渣、枝丫材、三剩物收购。该公司现有员工 36 人，安排有 2 安全人员对厂区安全管理与设备、厂房的日常维护保养。公 司生产厂区位于广东省英德市浛洸镇荷洲村英洸公路北侧， 厂区总用地面积 62 亩，厂区内功能分区明确，生产区内建 筑包括生产车间、原料仓（原料堆场）、产品仓。办公生活 区内建筑包括办公楼、宿舍楼等建筑。 (二)、生产车间布局和生产工艺 总体布局该公司厂区用地呈矩形，占地面积 62 亩，厂 区设有多个出入口，主入口位于厂区西侧，供日常生产生活 出入，其他入口位于用地西北面和东面，生产区和办公生活 区位于北部，生产区与生活区之间分隔开，相互之间留有 2 个出入口。①生产区：布置有生产车间、原料仓（堆场）、 成品仓。生产车间位于生产区中部偏东，为一钢结构厂房， 内设两条生产线；原料仓位于生产车间北边、成品仓设置于 生产车间南侧。②办公生活区：办公生活区位于厂区北边， 设有围墙与生产区隔开。布置有 1 栋二层办公楼和 2 栋单层 的宿舍楼。 3 生产工艺： （三）事件现场情况： 事故发生场所 4 事故发生场所设备（磨机传输带） 二、事故发生经过和抢救善后处置情况 2023 年 3 月 5 日下午 18 时，英德市创美秸杆纤维有 限公司厂长谢某明按照日常工作安排赖某所在的班组上班， 上班时间为 3 月 5 日 19 时至 3 月 6 日上午 7 时。作为杂工 的赖某当天的工作任务是在打包车间负责半成品的打包，3 月 6 日凌晨 2 时许，由于打包车间没有货物打包，赖某经过 2 号压榨机岗位旁边，并与在 2 号压榨机岗位工作的李某琼 聊天，聊了几分钟后，赖某就离开 2 号压榨机。大概凌晨 5 时左右，2 号压榨机岗位的工人李某琼在拿水枪冲洗设备， 当她走到 2 号压榨机与的 3 号保温仓的中间地带冲洗设备时 李某琼看到赖某挂在传输带上，李某琼马上跑到旁边的磨机 岗位告诉磨机师傅陈某财，并叫陈某财把设备停下来，然后 马上打电话给厂长谢某明告知他赖某不知什么原因挂在传 输带上了，谢某明马上将情况告知负责人范某贵。范某贵赶 到事发现场后马上拨打 120 急救电话，5 时 20 分许，厂长谢 5 某明和在事发地附近工作的同事陈某财和张某林赶到事发 现场后马上找到相关工具把传输带撬开，然后把赖某从传输 带上解救下来，平放在地上，等待医生过来救治，浛洸卫生 院的医生到达现场后对赖某进行了抢救，但因为赖某伤势过 重，医生现场对赖某进行抢救后宣布其死亡。 事故发生后，企业负责人范某贵于 3 月 6 日凌晨 5 时 30 分许将事故情况报告给浛洸镇政府和浛洸卫生院，浛洸镇政 府接报后，相关领导迅速组织工作人员到事故现场开展事故 救援工作，浛洸卫生院的医务人员接报后迅速赶到事故现场 对伤者进行抢救，伤者赖某因重伤抢救无效死亡。浛洸镇政 府工作人员同时对企业下发停产整改通知书，要求企业迅速 全面排查隐患，查找事故原因，杜绝事故的再次发生。浛洸 镇政府积极协调英德市创美秸杆纤维有限公司和死者家属 进行沟通，于 3 月 14 日达成事故善后赔偿协议，并签订赔 偿协议书。浛洸镇政府对该起事故的应急处置措施处理得 当，该事故未造成信访及舆情等的社会负面影响。 三、事故情况及直接经济损失 本次事件造成 1 人死亡，直接经济损失约 115 万元。 四、事故原因和事故性质认定 （一）事故直接原因 经事故调查组综合分析认定：一是事发地点不属于赖某 的工作范围区域，事发前赖某违反公司章程，上班时间到处 串岗，违规在危险的区域休息。二是赖某在事发当天有在外 面兼职做搬运工，不排除赖某因白天兼职加班造成身体疲 6 劳，晚上上班时，当晚的气温较低，因为打包车间没有货物 打包，私自跑到传输带下边休息取暖。(因经过磨机输送过 来的竹浆带有蒸汽，有一定温度)。 综上所述：经事故调查调查分析，认定英德市创美秸杆 纤维有限公司“3‧6”一般机械伤害事故是一起生产安全责 任事故，赖某安全意识淡薄，上班时间违反公司规程，违规 进入不是自己工作岗位的危险区域，衣服不慎被传输带的滚 筒卷到致颅脑受重伤造成死亡，是这起事故的直接原因。 （二）间接原因 1、英德市创美秸杆纤维有限公司：安全生产主体责任 不落实。一是生产现场管理混乱、不到位，作业现场安全防 护措施不足，安全管理人员未履行安全生产管理职责，工人 上班时间串岗进入危险区域的行为没有得到有效的制止。事 故发生后，浛洸镇政府和应急管理局相关工作人员对英德市 创美秸杆纤维有限公司生产车间进行检查，从检查情况来 看，生产车间内安全警示标语不足，安全出口指示不清，操 作规程张贴不规范，形同虚实，传输带下边等危险区域没有 进行围蔽，体现了英德市创美秸杆纤维有限公司的生产现场 混乱，管理不到位，没有落实安全生产主体责任。二是安全 培训教育制度不完善。从调查材料和英德市创美秸杆纤维有 限公司提供的员工的教育培训资料来看，英德市创美秸杆纤 维有限公司虽然有开展“三级教育培训”工作，有提供相关 培训资料，但是只有结果，没有培训过程的相关材料，该公 7 司也没有根据每个岗位的实际进行教学，没有对一线员工进 行系统的培训和考核，没有让员工真正了解危害因素是怎样 造成的，会造成什么样的伤害。综上所述，英德市创美秸杆 纤维有限公司生产现场管理混乱、不到位，作业现场安全防 护措施不落实，安全培训教育制度不完善是引起这次事故发 生的间接原因之一。 2、范某贵： 主要负责人工作落实不到位。英德市创美 秸杆纤维有限公司制定了项目隐患排查制度，要求公司主要 负责人要督促、检查公司的安全生产工作，及时消除生产安 全事故隐患。但根据英德市创美秸杆纤维有限公司提供的资 料显示，该公司提供的隐患排查资料较为简单，没有组织开 展隐患排查，工作落实不到位，并没有落实公司隐患整改制 度的要求，没有履行主要负责人的职责，也是这次事故的间 接原因之一。 （三）事故性质的认定 经调查组综合分析认定：英德市创美秸杆纤维有限公司 “3‧6”一般机械伤害事故是一起由当事人安全意识淡薄， 违反公司章程串岗进入危险区域造成的一般生产安全责任 事故。 五、事故责任分析和处理意见 本次事故造成 1 人死亡。为了惩戒事故责任者，警示他 人，防止类似事故的再次发生，根据事故原因分析，经事故 调查组讨论研究，对本次事件责任单位和责任人提出如下责 任分析和处理建议： 8 1.本次事故中赖某的行为存在安全意识不强，违反公司 章程串岗进入危险区域，私自跑到传输带下边休息取暖，在 事故中应负主要责任，鉴于他是本次事故的受害者，且在事 故中死亡，不再追究其责任。 2.英德市创美秸杆纤维有限公司：根据调查组调取的材 料和相关调查笔录显示，该公司有制定相关安全管理制度， 却没有很好的执行制度；生产现场管理混乱、不到位，作业 现场安全防护措施不落实，安全管理人员未履行安全生产管 理职责，工人上班时间串岗进入危险区域的行为没有得到有 效的制止，对车间作业及安全生产进行监督检查不到位；安 全培训教育制度不完善。从调查材料和英德市创美秸杆纤维 有限公司提供的员工的教育培训资料来看，英德市创美秸杆 纤维有限公司虽然有开展“三级教育培训”工作，有提供相 关培训资料，但是只有结果，没有培训过程的相关材料，培 训流于形式，英德市创美秸杆纤维有限公司在本次事故中负 安全生产主体责任不落实的主要责任。因此，建议英德市应 急管理局依据相关法律法规对英德市创美秸杆纤维有限公 司进行处理。 3.范某贵：英德市创美秸杆纤维有限公司主要负责人范 某贵对于安全生产管理不到位，没有督促检查该公司的安全 生产工作，没有组织开展隐患排查，工作落实不到位，未及 时消除生产安全事故隐患，负有直接领导责任，建议英德市 应急管理局根据相关法律法规对范某贵进行处理。 4.行业主管部门和属地政府 9 坚持“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产 必须管安全”，按照“党政同责，一岗双责、齐管共抓、失 职追责”的责任体系落实政府属地责任。要求行业主管部门 要加强监管，建议市安委办对行业主管部门和属地镇政府有 关领导进行约谈。 鉴于行业主管部门英德市应急管理局严格按照安全生 产执法系统监督检查年度监管计划、专项监管计划、双随机 监管计划、临时计划对全市的企业进行监督检查，依法依规 履行职责，积极营造良好的安全生产环境，此次事故涉及有 关职能部门工作人员不存在失职渎职违法违规行为，建议不 予处理。 对当地镇政府浛洸镇应急办主任李某恒没有及时巡查 到英德市创美秸杆纤维有限公司安全生产主体责任不落实， 企业存在不安全行为，存在巡查盲点，同时事故发生在 2023 年 3 月 6 日，李某恒接到企业的事故情况报告后，了解到企 业和死者家属基本谈妥善后赔偿的情况下，因为对事故直报 相关业务不熟悉，没有按照事故报告流程将事故情况报告市 应急管理局，直到 3 月 14 日市应急管理局接到群众反映情 况后，向浛洸镇政府咨询相关情况，李某恒才将事故情况上 报市应急管理局，李某恒因对事故上报工作业务不熟悉造成 此次事故存在迟报情况，建议浛洸镇政府依据相关规定对负 责浛洸镇应急办主任李某恒作出处理，并将处理情况报市安 委办。 六、事故防范和整改措施 10 （一）英德市创美秸杆纤维有限公司要认真贯彻执行 “安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，严格 落实安全生产主体责任，进一步完善安全生产各项规章制 度、管理制度及安全管理体系，落实“三级安全培训”制度， 加强安全教育培训工作，增强安全生产意识，提高安全生产 管理水平，完善员工安全培训和考核制度。。 （二）英德市创美秸杆纤维有限公司要明确各部门、车 间、班组和个人的安全生产职责，建立健全隐患排查制度， 完善各岗位安全操作规程,并将管理制度和职责延伸到一线 作业现场，及时纠正违规作业行为，加强对生产设备的维护 和保养，按照规定做好生产设施设备的安全防护措施。 （三）浛洸镇要加强动态监管，加强对辖区内生产企业 的巡查，对发现存在的违法、违规生产行为要及时督促整改， 及时报相关行政主管部门。 （四）行业主管部门英德市应急管理局要加强对工贸企 业的监督检查，加强对企业安全生产工作的指导与服务，督 促企业落实好安全生产主体责任，针对此次事故暴露的问 题，指导企业做好生产设施设备的安全防护措施的设置。