肇庆新区“11·13”事故调查报告
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肇庆新区“11·13”事故调查报告 2020年11月13日17时10分左右，肇庆新区新安大道与文创一 路交汇处的肇庆华侨城文化旅游科技产业小镇(一期)B区 项目10#楼发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。 ÿåN ÷‹区纪委监委派员参加。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证 、专家论证、医学鉴定和综合分析，查明了事故发生的 经过、原因和性质，提出了对有关单位及人员的处理建 议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下 ： 一、基本情况 （一）项目基本情况。肇庆华侨城文化旅游科技产业小 镇(一期)B区项目位于肇庆新区新安大道与文创一路交汇 处。该项目建设规模228514.70平方米，合同造价47356.32万 元，合同工期519天，包括“A1#~A8#三层别墅、T1#~T6#六层 叠拼、1#~10#高层（1#~4#、7#~10#为34层，5#、6#为21层）、 沿街商业及地下车库”。 该项目由肇庆华侨城小镇开发有限公司开发，于2020年01 月09日领取了10#楼工程的《建筑工程施工许可证》，编 号：441287************。 陕西建工集团股份有限公司（以下简称陕建公司）与肇 庆华侨城小镇开发有限公司签订了《建设工程施工合同 》，由陕建公司负责该项目的主体建安工程。 深圳科宇工程顾问有限公司（以下简称科宇公司）与肇 庆华侨城小镇开发有限公司签订《建设工程监理合同》 ，由科宇公司负责该项目的监理工作。 中盈（深圳）建设工程有限公司(以下简称中盈公司） 与陕建公司签订了《建设工程专业分包合同》，由中盈 公司负责该项目的专业分包工作。 事发工程概况： 事发地点位于肇庆新区华侨城10#楼，工程进度如下：10# 楼土方开挖日期：2019年5月10日；施工日期：2019年7月16 日；工程桩基完工日期：2019年9月28日；基础底板浇筑 完成日期：2019年12月19日；主体结构封顶日期：2020年8 月23日。 （二）事故相关单位情况 1.建设单位 名称：肇庆华侨城小镇开发有限公司 统一社会信用代码：9144************** 地址：广东省肇庆市鼎湖区桂城站前大道 法定代表人:杨*飞 注册资金：100000万人民币 注册日期：2018年11月13日至无固定期限 2.施工总承包单位 名称：陕西建工集团股份有限公司 营业执照统一社会信用代码：9161************** 安全生产许可证号：（陕）JZ安许证字[2005]****** （有效期至2022年10月11日） 法人代表：张*光 详细地址：陕西省西安市莲湖区 资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级。 资质证书编号：D161****** 注册资金：200000万人民币 注册日期：1986年11月20日至无固定期限 陕西建工集团股份有限公司管理情况：于2019年1月21日 成立了肇庆华侨城文化旅游科技产业小镇安全生产组织 机构，设立安全生产领导小组及安委办，将工作职能分 解到对应的部门及人员，明确安全职责，安全生产领导 小组组长：王*勋。 陕西建工集团股份有限公司安全生产制及隐患排查情况 ：公司建立了《工区安全生产管理规定》；有对项目部 各工区以及各分包负责人书面通知；有组织开展了安全 生产综合检查、专项安全检查及节前安全生产大检查等 ，并形成《安全检查记录整改通知》、《检查记录》、 《整改通知》等文书；有每月不定期召开安全生产会议 ，会议有到会人员签到及会议纪要、图片等。 3.监理单位 名称：深圳科宇工程顾问有限公司 营业执照统一社会信用代码：9144************** 地址：深圳市盐田区 法定代表人：王*夏 业务范围：房屋建筑工程监理甲级 资质证书编号：E14********** 注册资金：2008万人民币 注册日期：1995年6月13日至无固定期限 经查，深圳科宇工程顾问有限公司有对肇庆华侨城文化 旅游科技产业小镇进行日常监理，每月有对安全检查情 况进行通报，有《监理指令单》及图片为证。 4.分包单位 名称：中盈（深圳）建设工程有限公司 营业执照统一社会信用代码：9144************** 地址：深圳市宝安区西乡街道 法定代表人：曾* 注册资金：3000万人民币 注册日期：2011年4月11日至无固定期限 安全安全生产责任制情况 中盈（深圳）建设工程有限公司建立了《安全生产责任 制》、《专职安全管理人员安全职责》、《安全生产及 文明施工处罚项目一览表》《现场用工管理制度》等制 度；成立了肇庆华侨城文化旅游科技产业小镇驻肇庆新 区的安全生产组织机构，安全生产第一责任人：曾*锋 ，安全生产管理人员：张*波，组织机构中制定了公司 安全生产简要目标，明确了各机构及人员职责，其中张 *波持有《广东省建筑施工企业安全生产专职人员安全 生产考核合格证书》 安全生产会议及教育、培训和记录情况 经查，2020年1—11月，中盈（深圳）建设工程有限公司 每月月中和月底召开安全生产例会，有培训内容及会议 记录，抽检的现场施工作业人员安全培训教育情况也有 记录在案。 劳保用品的发放记录 经查，2020年1－11月，中盈（深圳）建设工程有限公司 劳保用品的发放统一由班组长代签领，然后再由班组长 发放到从业人员，再由其从业人员签领。 （三）事故人员伤亡及经济损失情况 事故造成1人死亡，死者信息：汪*亮，男，58岁，身份 证号码：******************，肇庆华侨城文化旅游科技产业 小镇（一期）B区项目专业分包单位普工。直接经济损 失50万元。 （四）事故善后情况 事故发生后，中盈公司与死者汪*亮家属协商善后事宜 。2020年11月14日，中盈公司与死者汪*亮家属经协商一致 ，签订了《补偿协议书》，一次性支付家属补偿金人民 币50万元。11月15日，死者遗体火化完毕，11月15日当天 ，死者家属已离开肇庆返乡。 （五）事故发生位置情况 肇庆华侨城文化旅游科技产业小镇(一期)B区项目位于肇 庆新区新安大道与文创一路交汇处。事故发生部位为该 项目10#楼30层3003户阳台，阳台内侧客厅有一堆已经捆绑 好的废弃钢筋材料，阳台处设有完整的防护栏杆，栏杆 高1.2米，临边四周搭建脚手架及悬挂绿网，现场张贴有 “禁止翻越”、“防止高坠”、“小心物体打击”等安 全警示标志。30层整层砌体、抹灰均已施工完成，已移 交精装修单位，不属主体劳务施工作业面。 （事发现场图片） 二、事故发生经过及救援处置情况 事故发生经过：经现场勘查以及相关人员询问笔录，事 故发生经过如下： 2020年11月13日下午17时08分左右，中盈公司管理人员张* 对已经封顶的10#进行正常的下班巡检时，发现中盈公司 普工汪*亮正在30层3003户阳台偷捡废弃的钢筋材料。张* 见状，立即上前制止，明确告知其偷捡钢筋的行为触犯 了公司的规定及相关的法律法规，构成盗窃行为，并对 其进行了警告后敦促汪*亮离开。在汪*亮起身的过程中 ，张*发现汪*亮站立不稳，精神恍惚。 张*发现汪*亮离开后，继续往下走进行巡查。约1分钟左 右，汪*亮偷偷返回到30层3003户并翻越阳台偷捡刚才收 拾捆绑好的钢筋材料，由于脚步不稳失足从30层3003户的 护栏后翻摔下至16层的平台处。正在27层电梯前室巡查 的张*听到阳台处的异响立即循声查看，发现有人坠落 在16层外用施工电梯顶部，那人正是刚才在3003户阳台偷 捡废弃钢筋材料的汪*亮。 企业应急救援处置情况：张*发现事故后立即拨打120并 通知项目经理。项目经理王*勋收到事故信息后立即赶 往现场，同时安排相关人员封锁现场，并报告派出所、 街道办，联系家属。17时25分鼎湖区人民医院医护人员 到达现场，经确认，汪*亮抢救无效死亡。 相关部门应急救援处置情况：广利派出所17时20分到达 现场，到达现场后立即勘查现场及调查取证；区应急管 理局17时40分到达，到达现场后向陕西建工集团股份有 限公司发出《现场措施处理决定书》，要求该公司立即 暂停10#楼30层3003户的施工作业，配合相关部门开展调查 工作，并采取安全评价的方式对事故现场进行现场评估 ；广利街道办事处要求企业全力做好善后处理工作。 经评估，本次事故相关单位反映迅速，应急处置妥当。 三、事故原因及性质认定 （一）专家意见及鉴定中心事故分析。 1.安全工程专家 11月14日，调查组聘请安全工程专家经过现场勘查结合 调查询问，11月16日出具的专家意见如下： （1）中盈（深圳）建设工程有限公司成立了安全生产 管理机构，有建立各级安全生产岗位责任制，配备了专 职安全管理人员，并制定了比较健全的安全生产管理制 度和安全操作规程；从业人员经专业培训均考核及格后 上岗。 （2）2020年10月10日中盈（深圳）建设工程有限公司有对 汪*亮进行了三级教育培训，培训内容涉及施工现场安 全生产和文明施工规章制度、施工现场作业环境和施工 安全特点、高处作业的安全基本知识、常用劳动防护用 品佩戴使用、危险源的辨识安全防范措施、紧急情况和 重大事故应急措施等方面的内容，符合《安全生产法》 第二十五条1、《生产经营单位安全培训规定》第十五 条2及《建筑施工工人安全教育规范》35.2.2的相关规定 。 （3）10#楼30层楼面施工现场符合安全技术规范，10#楼的 所 有阳台均有安装防护栏，防护栏杆高1.2米；防护栏杆的 固定方式、杆件规格及连接、密目网的设置等均符合《 建筑施工高处作业安全 技术规范》JGJ80-20161的规定。同时防护栏杆上悬挂有“ 禁止翻越”、“防止高坠”等标识。 1.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经 营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全 生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方 面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业 人员， 不得上岗作业。 2. 《生产经营单位安全培训规定》第十五条：生产经营单 位新上岗的从业人员，岗前培训时间不得少于24学时。 3. 《建筑施工工人安全教育规范》第5.2.2条：新入场工人 三级安全教育的总学时不得少于24学时。其中公司级安 全教育不得少于8学时；项目级安全教育不得少于12学时 ；班组级安全教育不得少于4学时。 （现场防护图片） （4）中盈公司的上下班管理制度中有明确规定，为了 能有一个更好的精神状态从事每一天的新工作，从业人 员要严格遵守公司规定的上下班时间（事发时，是冬季 ，根据气候特别，每天的上班时间：上午7时－12时；下 午2时-5时），保持充足的睡眠，如身体出现不适要立即 告知班组长并请假休息。 2.广东谨正司法鉴定中心 11月16日，调查组委托广东谨正司法鉴定中心对汪*亮10 月 13日入职前的体检报告、事故现场图片及调查询问笔录 进行伤病因果鉴定，11月19日分析意见如下： （1）根据死者现场图片分析，汪*亮符合高处坠落致死 的特征；尸体体表多见小片状擦挫伤，头部、肋骨、右 手腕、骨盆、股 1.《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016,4.3.1条， 临边作业的防护栏杆应由横杆、立杆及挡脚板组成，防 护栏杆应符合下列规定：（1）防护栏杆应为两道横杆 ，上杆距地面高度应为1.2m，下杆应在上杆和挡脚板中 间设置；（2）当防护栏杆高度大于1.2m时，应增设横杆 ，横杆间距不应大于600mm；（3）防护栏杆立杆间距不应 大于2m；4 挡脚板高度不应小于180mm。 骨严重畸形，符合高坠特征。 （2）坠落平台（30层3003户客厅）接近钢管防护栏杆处 可见脚印及已捆扎钢筋，可能为汪*亮曾经站立并偷捡 捆绑钢筋活动的痕迹。 （3）根据汪*亮入职前体检报告（2020年10月13日体检） 显示：汪*亮58岁，高血压1：血压偏高156/97mmHg。汪*亮家 人也承认汪*亮有高血压病史。 死者汪*亮在高坠发生两分钟前已被发现存在精神恍惚 ，站立不稳症状，考虑其年龄及高血压病史，符合高血 压常见症状，即头晕、头疼、心悸等症状发作。又根据 现有的文证材料及现场照片，坠落平台（30层3003户客厅 ）接近钢管防护栏杆处与16层外用施工电梯顶部横向距 离较短，基本排除高坠为他人所为。 分析认为：被鉴定人汪*亮因隐性疾病在体位改变及某 些特殊情形（如畏高）可诱发晕厥、失衡等造成失足致 高坠死亡。 3.事故调查组发现的其他问题： （1）根据汪*亮的当班班长张*林、当班工友李*春、夏* 明笔录反映，当天全班组在9#楼工作，汪*亮主要工作是 物料清理，下班时间为17时整；当天下班后无工作安排 给整个班组，包括汪*亮；汪*亮经常有私下偷捡变卖钢 筋废料的行为，班组发现后并没有对该情况引起重视， 将汪*亮经常偷捡变卖钢筋废料的情况向公 1.高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血 管综合征。发病机制很多，包括神经机制、肾脏机制、 激素机制、血管机制及胰岛素抵抗等。主要影响心脏、 肾脏、视网膜等器官系统。常见症状有头晕、头痛、颈 板紧张、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等 较重症状，典型的高血压头疼在血压下降后即可消失。 司汇报，经询问得知，班组长张*林认为汪*亮年纪比较 大，从事的工作是杂工，工资比普通的泥水工少（汪* 亮工资按天结算，150元/天），其家庭负担比较重，因 此一直未将汪*亮经常偷捡钢筋的行为告知公司管理人 员。 （2）根据张*的调查笔录，发现汪*亮17时08分左右在30层 3003户阳台处偷捡废弃钢筋，当时有拍摄现场图片。 （事发前汪*亮偷捡废弃钢筋的抓拍图） 综合以上情况，事故调查组认定汪*亮私自偷溜至10#楼30 03户阳台，干与本职无关的事情，偷捡钢筋废料打算私 自变卖，违反 公司内部规定1，被管理人员发现后不听劝阻，约17时10 分许因 高血压病失衡造成其失足摔至16层外用施工电梯顶部， 抢救无效死亡。 （四）事故性质 经现场勘查及相关人员询问笔录，调查组认定该起事故 属于一 1.《现场用工管理制度》【中盈字第20200301】 第一.5条：不得私自偷捡贩卖施工现场材料（含废料） ；班期间认真做好本职工作，坚决不做与工作无关的事 。 第二.3条：有残余价值、可变卖的废料等由材料员指定 专人收捡，其他任何人不得私自偷捡变卖。 起因突发疾病、汪*亮干与本职无关的事情，偷捡钢筋 废料打算私自变卖，不属于生产安全责任事故。主要依 据如下： 1.事故发生时间（约17时10分左右）不属于生产时间，事 发当天17时汪*亮所在班组已下班； 2.事故当天汪*亮当天工作面是在9#楼，不在10#楼，其下 班后私自前往10#楼偷捡废弃钢筋，违反其公司管理规定 ，被管理人员发现后，且未听从管理人员劝阻离开； 3.事故施工现场符合安全技术规范，事故单位有建立健 全安全管理职责； 4.汪*亮因隐性疾病在体位改变及某些特殊情形（如畏高 ）可诱发晕厥、失衡等造成失足致高坠死亡。 四、相关单位、企业履职情况 陕建公司和中盈公司已经按规定配备项目负责人及专职 安全员，编制安全生产专项施工方案及预防高处坠落专 项施工方案，组织开展安全生产“三级”教育及安全技 术交底，定期开展安全生产检查巡查，落实建筑企业负 责人带班检查制度。经查，2020年10月10日至2020年10月15 日对汪*亮进行了三级培训教育，并有签到。 科宇公司作为监理单位，在实施项目监理过程中，已按 规定编制监理规划、监理实施细则，定期组织召开安全 会议，对相关施工技术方案进行审查。 肇庆华侨城小镇开发有限公司作为建设单位，已按程序 取得项目施工许可证，建设工程合同中有建设工程安全 作业环境及安全施工措施所需费用，未提出不符合建设 工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求。 区住建局，已按照法律、法规核发该项目建设施工许可 证，已对该项目安全施工措施进行审查，并履行安全监 督告知手续，建设行政主管部门及其安全监督机构已按 法律规定履行了安全监督职责。 五、事故处理建议 此次的事故发生与汪*亮私自多次在各阳台角落偷捡废 弃钢筋有直接关系，鉴于其已在此次事故中死亡，建议 不再追究其责任。 中盈公司班组长张*林知道汪*亮存在偷捡废弃钢筋的行 为，却没有把该情况及时告知公司，建议中盈公司对班 组长张*林按照公司内部管理规定，对其进行处理。 六、事故教训 这是一起因工人贪图小利、违反公司规定私自偷捡变卖 钢筋废料，突发疾病失衡造成失足致高坠死亡的事故。 从本次事故的发生可以看出，建筑施工企业除了按照相 关要求做好日常安全管理工作以外，还要加强企业管理 制度的宣贯、教育，并制定、落实相应的奖惩制度，防 止意外事故发生，特别是对于一些年纪较长的从业人员 ，要对他们的身体健康状况多加关注。 七、事故防范和整改措施建议 （一）中盈公司要吸取事故教训，强化对从业人员的安 全教育和培训，及时掌握员工的身心健康及业余动态， 杜绝施工人员在工作之余从事与工作无关的事情；除此 之外还要举一反三，杜绝施工人员在身体出现不适时仍 带病上岗作业，确保施工安全。 （二）中盈公司要进一步落实安全生产主体责任，进一 步完善各项安全生产规章制度，建立跟踪督促整改制度 ，加大力度加强对从业人员的安全教育培训，加强对施 工现场的安全检查、隐患排查，继续整改风险隐患，认 真开展“一线三排”工作，确保各项安全措施落实到位 。 肇庆新区“11·13”事故调查组（代章） 2021年3月17日 PAGE - 5 - PAGE 14 高1.2m 禁止翻越标识