鼎湖永安肇庆兆阳装备技术有限公司“10·2”一般触电事故调查报告
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鼎湖永安肇庆兆阳装备技术有限公司装修 工程“10·2”一般触电事故调查报告 编制单位：鼎湖永安肇庆兆阳装备技术有限公司装修工程 “10·2”一般触电事故调查组 编制日期：2026 年 2 月 3 日 目 录 一、事故基本情况 ............................................................................................................- 2 - （一）事故工程概况 ........................................................................................................- 2 - （二）事故相关单位情况 ................................................................................................- 2 - （三）事故相关人员情况 ................................................................................................- 3 - （四）事故相关单位安全管理情况 ................................................................................- 4 - （五）事发现场情况 ........................................................................................................- 5 - （六）事故发生经过 ........................................................................................................- 9 - （七）人员伤亡和直接经济损失 ....................................................................................- 9 - 二、事故应急处置及评估情况 .................................................................- 10 - （一）事故现场应急处置情况 ......................................................................................- 10 - （二）医疗救治情况 ......................................................................................................- 10 - （三）政府及相关部门接报情况 ..................................................................................- 11 - （四）事故善后情况 ......................................................................................................- 11 - （五）事故应急处置评估 ..............................................................................................- 11 - 三、事故直接原因 ..........................................................................................................- 11 - 四、事故有关单位存在的问题 ......................................................................................- 12 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ..............................................................- 13 - （一）因在事故中死亡免予追究责任人员（共 1 人） ..............................................- 13 - （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议（共 1 家） ..........................................- 13 - （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议（共 3 人） ..........................................- 13 - （四）其他处理意见和建议（共 2 人） ......................................................................- 14 - 六、事故主要教训 ..........................................................................................................- 14 - 七、事故整改和防范措施 ..............................................................................................- 15 - - 1 - 2025 年 10 月 2 日 16 时许，鼎湖区永安镇肇庆兆阳装备技 术有限公司装修工程内发生一起触电事故，造成 1 人死亡，直接 经济损失 160 万元。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）有关规定， 经区人民政府批复，成立了由区应急管理局牵头，永安镇人民政 府、市公安局鼎湖分局、广东电网有限责任公司肇庆鼎湖供电局、 区住房城乡建设局、区人力资源社会保障局、区卫生健康局、区 司法局、区总工会参与，同时邀请区纪委监委机关组成的鼎湖永 安肇庆兆阳装备技术有限公司装修工程“10·2”一般触电事故 调查组（以下简称“调查组”），展开事故调查工作。根据调查 需要，调查组邀请了电力工程、建筑工程施工、建筑电气共计 4 名工程师成立专家组提供技术支撑服务。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、 技术鉴定与专家论证等方式，查明了事故发生的原因、经过、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，总结了 事故教训，提出了有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防 范和整改措施。调查组认定，本起事故是一起因作业现场安全管 理不到位，存在电线裸露、未安装漏电保护器的触电隐患，从业 人员未取得电工特种作业资格、未穿戴绝缘防护用品带电违规操 作而造成的一般生产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故工程概况 2025 年 6 月 4 日，肇庆兆阳装备技术有限公司（以下简称 “兆阳公司”）与广东德程装饰设计工程有限公司（以下简称“德 程公司”）签订《项目基地 1 号厂房新建卫生间装修合同》，约 定由德程公司承包项目基地 1 号厂房新建卫生间装修的工程项 目，该工程项目位于肇庆市鼎湖区永安镇科技二路吉阳智能肇庆 制造基地，合同包干总价为人民币 307430.42 元，合同预计开工 日期为 2025 年 6 月 7 日，工期总天数为 30 天。2025 年 9 月 28 日，德程公司向兆阳公司提交关于 1 号厂房三楼南侧卫生间的 《工程项目开工报告报审表》，兆阳公司项目部于 9 月 28 日当 日审批同意开工，德程公司随即安排员工入场正式施工。 （二）事故相关单位情况 1.建设单位 兆阳公司成立于 2021 年 10 月 11 日，法定代表人为阳*坤， 统一社会信用代码为 9****************2，企业地址位于肇庆 市鼎湖区********，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新兴能源技术研发； 工程和技术研究和试验发展；工业机器人制造；工业机器人安装、 维修；工业机器人销售；机械电气设备制造；机械电气设备销售； 电子元器件与机电组件设备制造；电子元器件与机电组件设备销 售；通用设备制造（不含特种设备制造）；机械设备研发；人工 - 3 - 智能应用软件开发；人工智能理论与算法软件开发；信息系统集 成服务；人工智能硬件销售。（除依法须经批准的项目外，凭营 业执照依法自主开展经营活动） 2.施工单位 德程公司成立于 2021 年 11 月 16 日，法定代表人为王*山， 统一社会信用代码为 9****************4，企业地址位于深圳 市龙华区********，其持有深圳市住房和建设局于 2022 年 8 月 15 日颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为 D********0， 有效期：至 2027 年 5 月 23 日，资质等级：建筑装修装饰工程专 业承包二级；持有广东省住房和城乡建设厅于 2022 年 11 月 10 日颁发《安全生产许可证》，证书编号为（粤）JZ 安许证字〔2022〕 *****3，有效期：2022 年 11 月 10 日至 2025 年 11 月 10 日，许 可范围：建筑施工。 （三）事故相关人员情况 赵*光，男，46 岁，兆阳公司主要负责人； 林*强，男，42 岁，兆阳公司安全管理人员； 王*山，男，52 岁，德程公司主要负责人； 龚*，男，42 岁，德程公司现场负责人； 李*安，男，47 岁，德程公司安全员； 吴*华，男，34 岁，德程公司水电班组组长，持有低压电工 作业特种作业操作证； - 4 - 粟*，男，32 岁，德程公司水电班组组员，持有低压电工作 业特种作业操作证； 韦*，男，45 岁，德程公司水电班组组员，未持有电工作业 特种作业操作证； 刘*（死者），男，28 岁，德程公司水电班组组员，未持有 电工作业特种作业操作证。 （四）事故相关单位安全管理情况 1.德程公司 德程公司提供了安全生产管理架构图，配备了项目安全员， 安全员持有建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生 产考核合格证书；建立了安全生产管理制度，包括安全目标管理 制度、安全技术保障管理制度、安全生产保证制度等，未见全员 安全责任制；制定了《吉阳智能装备制造基地一期项目装饰、装 修施工方案》、《吉阳基地 1 号厂房新建卫生间装修工程生产安 全专项施工方案》以及《装修安全操作规程》；安全检查流于形 式，检查频次较低，事发前仅有一份 2025 年 9 月 28 日的《安全 检查记录》，亦未见检查人员签字；有三级安全教育培训以及临 时用电工程安全技术交底记录。 2.兆阳公司 兆阳公司成立了安全生产委员会，安全委员会主任赵*光以 及副主任林*强均持有相关安全培训合格证；建立了安全生产管 理制度，包括安全生产目标管理制度、安全生产责任制管理制度、 - 5 - 施工和检（维）修安全管理制度、相关方和外用工（单位）安全 管理制度等；查验了德程公司的相关施工资质，有《供应商项目 入厂资料交接确认表》；德程公司入场前，有对德程公司班组进 行施工安全技术交底以及培训记录；定期对德程公司开展安全检 查，有《肇庆兆阳设备有限公司安全隐患整改记录》，发现的隐 患问题有闭环，有整改前、后图片。 （五）事故现场情况 事发点位于肇庆市鼎湖区永安镇科技二路吉阳智能肇庆制 造基地 1 号厂房三层卫生间内。 经现场勘察，施工所使用的铝合金八字形的梯子，梯子打开 后的高度约 1.9 米（见图 1）。铝合金梯脚位有包垫，地面没发 现有水（见图 2）。人坐在铝合金梯上，上半身伸入天花面上进 行作业（见图 3）。 图 1 事故现场基本情况 - 6 - 图 2 梯脚包垫和地面情况 图 3 人伸入天花作业孔 天花顶面线管是绝缘材料，电线是绝缘包裹线，线管盒有两 根电线伸出长约 100 ㎜，线端铜线裸露有约 30～50 ㎜（见图 4）。 现场勘察时使用电笔测试，裸露电线显示通电状态（见图 5）。 - 7 - 图 4 事故裸露的电线 图 5 检查事故电线 吊顶天花钢龙骨是通过螺杆为吊点，连接在上层楼板底把天 花吊起，钢龙骨众多吊点与大地连通（见图 6）。 - 8 - 图 6 天花龙骨吊点 三层卫生间改建工程施工用电，是使用原有卫生间供电箱的 设施，经查，电压为 220V 交流电，配电箱没有安装“漏电开关” 设施，事故当天没有断电、没有挂警示标识牌（见图 7）。 图 7 施工时原有供电箱 （六）事故发生经过 2025 年 10 月 2 日，德程公司水电班组组长吴*华安排组员 刘*、粟*和韦*前往吉阳智能肇庆制造基地 1 号厂房三层卫生间 进行水电安装工作。刘*与粟*同为一组，两人自行商定分工：粟 *负责地板砖拆除与重铺，刘*负责电线安装。当天 14 时许，刘* - 9 - 在女厕所内使用铝合金八字形梯进行电线拉接作业，粟*则在旁 敲碎地板砖。 约 15 时 30 分，刘*要求粟*到相邻男厕所协助将电线牵引过 去。粟*完成协助后，留在男厕所继续敲碎地板砖，结束后返回 女厕所作业。其间，粟*一直低头作业，未观察刘*情况。16 时 许，吴*华进入女厕所时，发现刘*仰面坐在梯子上，双手搭在天 花板横杠上，呼叫无反应。 （七）人员伤亡和直接经济损失 事故造成 1 人死亡，死者刘*，28 岁，四川省**县人。根据 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）， 事故造成的直接经济损失 160 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 事故发生后，粟*立即外出切断电源。吴*华协同粟*、韦* 三人将刘*从梯子上抬至地面，并拨打 120 急救电话。随后，吴* 华向德程公司主要负责人王*山报告了事故基本情况。在等候救 护车期间，粟*与韦*持续轮流对刘*实施心肺复苏，直至急救人 员抵达现场。其间，兆阳公司值班人员马*福、德程公司项目负 责人龚*相继赶到事发现场，并将事故情况向兆阳公司主要负责 人赵*光报告。 （二）医疗救治情况 - 10 - 10 月 2 日 16 时 11 分，肇庆市鼎湖区中医院急诊科接到 120 派遣出车任务，随即出车前往事故现场。 10 月 2 日 16 时 26 分，鼎湖区中医院医护人员到达现场， 并对伤者开展诊断及抢救措施。 10 月 2 日 16 时 55 分，伤者被送达至中山大学第三附属医 院肇庆医院进行抢救。 10 月 2 日 22 时 25 分，伤者心电图呈一条直线，中山大学 第三附属医院肇庆医院宣布其临床死亡。 （三）政府及相关部门接报情况 10 月 2 日 16 时 19 分，市公安局鼎湖分局永安派出所接 110 转肇庆 120 报告并到现场处警。 10 月 2 日 16 时 50 分，永安镇政府接到兆阳公司报告，并 派出值班人员前往事故现场开展应急处置工作。 10 月 2 日 17 时 28 分，永安镇政府向区应急管理局报送简 要事故情况，区应急管理局随即派出值班人员前往事故现场。 10 月 2 日 19 时 40 分，区应急管理局书面接到永安镇政府 相关情况报告。 （四）事故善后情况 10 月 5 日，德程公司与死者家属达成赔偿协议。12 月 1 日， 赔偿款已全部到位。善后处置过程中，死者家属情绪可控，未造 成社会不良影响。 - 11 - （五）事故应急处置评估 在该起事故应急处置中，现场人员立即组织现场救援并及时 拨打急救电话，在规定时间内向涉事单位负责人及有关部门报告 事故情况，属地政府和相关职能部门接到事故信息后及时响应， 应急处置工作有序开展，责任落实到位。 三、事故直接原因 施工作业人员安全意识淡薄，一是未依法取得电工特种作业 操作证上岗从事电工作业1；二是在作业过程中未佩戴绝缘手套、 绝缘鞋等安全防护用品2；三是违反《电力安全工作规程 电力线 路部分》（GB 26859 - 2011）3以及德程公司制定的《装修安全 操作规程》4，作业前未采取断电措施，在带电状态下于吊顶内 进行电线拉接作业时，右手手背接触到裸露电线导致电流经手背 流入人体，再通过左手手握的天花钢龙骨、龙骨吊点连杆、混凝 土楼面与大地连通，形成闭合回路，最终造成触电身亡。 作业现场隐患问题突出，现场施工用电配电箱未按要求安装 剩余电流动作保护器（漏电保护器）5，导致作业人员触电时电 源未能及时切断，作业人员触电时间过长。 1 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门 的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 2 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 3 《电力安全工作规程 电力线路部分》（GB 26859-2011）第 6.1.1 条：在线路和配电设备上工作，应有停电、验 电、装设接地线及个人保安线、悬挂标示牌和装设遮栏（围栏）等保证安全的技术措施。 4 德程公司制定的《装修安全操作规程》中的电工操作规程第 3 条：线路上禁止带负荷接电或断电，并禁止带电 操作。 5 《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）第 6.4.4 条：末级配电箱进线应设置总断路器，各分支 回路应设置具有短路、过负荷、剩余电流动作保护功能的电器。 - 12 - 四、事故有关单位存在的问题 德程公司安全生产主体责任落实不到位。一是未落实全员安 全生产责任制6，安全管理人员职责不清，管理混乱；现场作业 人员岗位职责不清，擅自从事电工作业。二是现场风险辨识不足， 未能发现作业现场电线裸露、配电箱未安装漏电保护器的安全隐 患7。三是现场安全监管缺位，现场未配备安全管理人员，未能 及时制止作业人员未穿戴安全防护用品、未切断电源违规操作的 行为8。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据事故调查情况，事故调查组对事故单位和有关人员责任 认定和追究提出如下意见： （一）因在事故中死亡免予追究责任人员（共 1 人） 刘*，男，群众，普工，其安全意识淡薄，未依法取得电工 特种作业操作证上岗从事电工作业，在作业过程中未佩戴绝缘手 套、绝缘鞋等安全防护用品，违反安全操作规程带电作业，对事 故负有责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究其责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议（共 1 家） 德程公司，在本次事故中安全生产主体责任落实不到位，对 6 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、 责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考 核，保证全员安全生产责任制的落实。 7 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生 产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产 管理的建议。 8 《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款、第二款：施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职 安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向 项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。 - 13 - 事故负有责任，建议鼎湖区应急管理局根据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条9依法对其实施行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议（共 3 人） 王*山，男，群众，德程公司主要负责人，未有效履行生产 经营单位主要负责人职责，未落实本单位全员安全生产责任制， 未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全 事故隐患，对事故负有责任，建议鼎湖区应急管理局根据《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条10依法对其实施行政处罚。 龚*，男，群众，德程公司现场负责人，现场安全管理缺位， 未及时发现并消除存在的安全隐患，对事故负有责任，建议鼎湖 区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条11 依法对其实施行政处罚。 李*安，男，群众，德程公司安全员，未有效履行安全生产 管理人员职责，对施工现场安全检查、隐患排查、隐患处置不到 位，未及时发现并消除存在的安全隐患，对事故负有责任，建议 鼎湖区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六 条依法对其实施行政处罚。 9 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单 位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三 十万元以上一百万元以下的罚款。 10 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一 年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。 11 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。 - 14 - （四）其他处理意见和建议（共 2 人） 吴*华，男，群众，德程公司水电班组组长，未有效履行班 组长安全管理职责，未及时发现并消除存在的安全隐患，未能及 时制止作业人员违规操作，建议德程公司根据本公司规章制度对 其内部处理并报鼎湖区应急管理局备案。 粟*，男，群众，德程公司水电班组组员，未及时制止作业 人员违规操作，建议德程公司根据本公司规章制度对其内部处理 并报鼎湖区应急管理局备案。 六、事故主要教训 此次事故暴露出施工单位对施工现场安全管理不到位，作业 现场安全监护缺位，未及时发现作业人员违反操作规程无证带电 上岗作业，未做好施工作业前的隐患排查工作，未辨识到施工现 场存在的危险因素并落实相应的安全防护措施，最终导致事故发 生。 七、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 强化安全意识，防范类似事故再次发生，提出以下建议措施： （一）德程公司要认真吸取此次事故的经验教训，切实加强 企业安全生产管理工作，严格落实公司安全生产管理规章制度以 及全员安全生产责任制；加强施工用电和施工设施的专项风险勘 查与审批报备制度，履行挂牌警示制度，实行用电重点检查、监 督；强化作业现场安全管理，安排专门的安全管理人员对现场施 - 15 - 工进行有效的安全管理，要求作业人员严格遵守安全操作规程， 杜绝类似事故再次发生。 （二）兆阳公司要进一步加大对外包单位的管理力度，压实 外包单位安全生产主体责任，加强对外包单位的安全生产工作统 一协调、管理，及时发现并消除外包作业过程中存在的各类事故 隐患，确保外包作业全过程安全。 （三）永安镇人民政府要进一步落实安全生产属地管理职 责，抓好室内装饰装修和限额以下小型工程安全风险隐患排查整 治，严查严管无证上岗等违法违规行为。督促企业开展自查自纠， 查出的隐患要立即进行整改，重大安全隐患必须落实专人跟踪， 及时消除事故风险，加强施工用电安全教育宣传与培训，通过多 种形式普及安全法律法规及常识，确保从业人员掌握必要的安全 生产知识，知悉事故应急处理措施，切实防范并遏制事故的发生。 （四）区住房城乡建设局要严格遵循“管行业必须管安全” 的基本准则，针对存在高风险、高危害的监管对象，开展高频次、 深入性的执法检查工作。重点监督生产经营单位主要负责人以及 安全生产管理人员的履职状况，实地核查生产经营单位安全生产 各项制度措施的执行与落实情况。坚决打击并惩处无证上岗作 业、作业人员违规操作、作业现场安全管理缺位等违法行为，切 实履行“监管人”职责，防范类似事故再次出现。