端州区“8·26”一般高处坠落事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
端州区“8·26”一般高处坠落事故调查报告 端州区“8·26”一般高处坠落事故调查组 2025 年 12月 目 录 一、事故相关情况 ...................................................................................... - 1 - （一）涉事自建房基本情况 ................................................................ - 1 - （二）涉事相关人员情况 .................................................................... - 3 - （三）事故场地情况 ............................................................................ - 3 - 二、事故经过、应急处置、人员及经济损失情况 ..................................- 6 - （一）事故发生经过 ............................................................................ - 6 - （二）事故应急处置情况 .................................................................... - 7 - （三）事故善后处理情况 .................................................................... - 7 - （四）人员伤亡和经济损失情况 ........................................................- 8 - 三、事故原因及事故性质 .......................................................................... - 8 - （一）事故相关检验检测和鉴定情况 ................................................- 8 - （二）直接原因分析 ............................................................................ - 8 - （三）间接原因分析 ............................................................................ - 9 - （四）事故性质 .................................................................................. - 10 - 四、对事故有关责任人员的处理建议 ....................................................- 10 - （一）免予追究责任建议 .................................................................. - 10 - （二）行政处罚建议 .......................................................................... - 11 - 五、事故主要教训 .................................................................................... - 12 - （一）承包方安全生产主体责任落实不到位 ..................................- 12 - （二）从业人员专业知识缺乏、安全意识淡薄 ..............................- 12 - （三）自建房用工随意性较大 .......................................................... - 13 - 六、事故防范和整改措施 ........................................................................ - 13 - - 1 - 端州区“8·26”一般高处坠落事故调查报告 2025 年 8 月 26 日上午约8 点40 分，黄岗街道东岗社区大 塘面村宅基地第九栋自建房进行外立面翻新工程后，在拆除竹 木棚架期间发生一起事故，造成 1 人坠落死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）规定，端州区人民 政府依法成立了由区政府办、区应急管理局、区总工会、区住 房城乡建设局、市公安局端州分局、黄岗街道办事处等部门和 单位组成的端州区“8·26”事故调查组（以下简称“事故调查 组”），并邀请区检察院、区纪委监委机关派员参与，开展事 故调查工作。事故调查组聘请了工程施工安全管理专家小组协 助开展技术原因分析。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分 析，查明了事故经过、原因，认定该起事故属于一般生产安全 责任事故。现将有关情况报告如下： 一、事故相关情况 （一）涉事自建房基本情况 1.自建房业主：朱*娣，男，现年 64 岁，端州区黄岗街道 大塘面村人。 2.自建房基本情况：大塘面村宅基地第九栋自建房（以下 简称“第九栋自建房”），位于肇庆市端州区北岭四区 153 区 - 2 - 肇庆大道东侧（黄岗街道大塘面村），包括 4 块城镇住宅用地， 分别记在朱*娣本人、朱*娣妻子杨*莲、朱*娣儿媳妇区*香名下， 先后于 2024 年 12 月 11 日、12 日、13 日、16 日取得住宅建设 工程规划许可证（建字第 4412022024GG0******号、建字第 4412022024GG0******号、建字第 4412022024GG0******号、建 字第 4412022024GG0******号）。事故发生位置为第九栋自建房 第三卡，住宅用地登记在朱*娣妻子杨*莲名下，根据建设工程 规划许可证显示，建设规模为建筑面积125.34平方米，框架结 构，三层，一层高度 3.8 米，二、三层层高 3 米。 3.自建房建设情况：2024 年 12 月28 日朱*娣与梁*彬签订 施工承包工程合同，约定以朱*娣包建筑材料、梁*彬包工形式 达成第九栋自建房建设协议，施工机械、施工工具、施工人员 培训及管理由梁*彬负责，工程承包单价为两部分，第一部分是 地基部分 32000 元，第二部分是主体部分 380 元/m 2 ，施工工期 365 天。梁*彬承接该建设工程后，联系黎*文负责外墙竹木棚架 搭建及拆除工作，竹木棚架所需材料及人员均交由黎*文联系安 排，竹木棚架长、宽、高略大于房屋外墙。2025 年 5 月该自建 房主体建设及外墙装修完毕进入竹木棚架拆除阶段，5 月中旬正 面和西侧的竹木棚架拆除后，因辖区关于房屋外墙统一颜色的 要求，剩余竹木棚架拆除工作暂停。7 月朱*娣通知梁*彬重新搭 建正面和西侧竹木棚架，待外墙颜色调整完毕后再全部拆除， 随后梁*彬联系黎*文安排竹木棚架重新搭建工作。8 月 26日事 发当天是房屋外墙颜色调整完毕后进入竹木棚架拆除工作的第 - 3 - 一天，当天作业人员为黄*培与黎*文，事发时房屋正面竹木棚 架由上至下拆至倒数第三层竹木棚架桥（约房屋第二层接近第 三层楼面位置，高度 5 至 6 米之间），该面剩余竹木棚架已于 事发当天下午拆除。 （二）涉事相关人员情况 1.黄*培，事故死者，男，汉族，1963 年8 月11 日出生， 62 岁，高要区南岸街道夏岗村人，无固定工作单位，常与黎* 文互相介绍自建房建筑行业的竹木棚搭建工作，第九栋自建房 外墙竹木棚架拆除工作作业人员。 2.朱*娣，男，1961 年 2 月 14日出生，64岁，端州区黄岗 街道大塘面村人，务农，第九栋自建房业主。 3.梁*彬，男，1985 年 12 月 15 日出生，40 岁，高要区新 桥镇樟岗村人，无固定工作单位，2005 年开始至今从事自建房 建筑行业，第九栋自建房建设工程承建方。 4.黎*文，男，1965 年 9 月 18日出生，60岁，高要区南岸 街道定江村委会人，无固定工作单位，约1993 年开始至今从事 自建房建筑行业的竹木棚架工作，负责第九栋自建房外墙竹木 棚架搭建及拆除工作。 （三）事故场地情况 1.事故场地为第九栋自建房。经施工现场人员黎*文现场指 认，事故发生位置为第九栋自建房正面倒数第三层竹木棚架桥 （约自建房第二层接近第三层楼面位置）离地面高度约 5 至 6 米。（见图 1 标识） - 4 - ▲图1：事发现场（死者坠落位置） ▲图2：事发现场（第九栋自建房侧面竹木棚架情况，防护网是 发生事故后挂上） 2.事发时自建房正面竹木棚架由上至下拆至倒数第三层竹 - 5 - 木棚架桥（约自建房第二层接近第三层楼面位置），该面剩余 竹木棚架已于事发当天下午拆除。 ▲图3：黎*文在自建房背面竹木棚架桥上模拟黄*培站立竹木棚 架桥上弯腰用镰刀拆断竹木棚连接绳动作（事发时黄*培站立的 竹木棚架桥上方横向竹木已拆除，站立点以上无横向竹竿） - 6 - ▲图 4：拆除竹木棚架使用的工具 二、事故经过、应急处置、人员及经济损失情况 （一）事故发生经过 2025 年 8 月 26 日早上约8 时10 分，黎*文和黄*培开始第 九栋自建房竹木棚架拆除工作，从楼顶往下进行，通过用镰刀 割断竹木棚架连接绳的方式拆除竹木棚架。约 8 点 40分自建房 正面竹木棚架拆至倒数第三层竹木棚架时，黄*培从该层竹木棚 架桥（约房屋第二层接近第三层楼面位置，高度 5 至 6 米之间） 上坠落至地面。事发时黎*文在黄*培下一层竹木棚架桥上进行 竹木棚架拆除，听到声音查看时发现黄*培坠落地面。黎*文马 - 7 - 上沿着竹木棚架往下爬至地面查看黄*培情况，发现黄*培面部 朝上，嘴角有血，呼吸急促，有一根竹竿掉落在黄*培旁边。考 虑到梁*彬在附近工地，距离不远，而且有车，送伤者黄*培去 医院救治比较快，黎*文立即（8 时 43 分）致电梁*彬，告知梁* 彬第九栋自建房建设工程发生事故，并要求梁*彬到场送黄*培 去医院救治。由于黎*文当时情绪慌乱，电话错打给了梁*彬弟 弟梁*彬，随后梁*彬将情况转告给梁*彬。约9 时 19 分梁*彬到 达事故现场，和黎*文合力将伤者黄*培送去肇庆市第一人民医 院救治，约 9 点 45 分到达医院。 （二）事故应急处置情况 约 8 点 40 分黄*培从竹木棚架上坠落地面，事故发生后现 场其他员工黎*文立即查看黄*培情况并通知梁*彬，约 9 时 19 分梁*彬达到事故现场，和黎*文合力将伤者黄*培于约 9 点 45 分到达肇庆市第一人民医院进行救治，经 4 天治疗，伤者治疗 症状无改善，病情逐步恶化，家属与医院沟通后于 8 月29 日签 字办理出院手续，当天黄*培在高要南岸死亡，死亡原因为高坠。 接到事故报告后，黄岗街道办事处与应急、住建等相关职 能部门密切配合，及时将事故信息上报市相关部门，同时区政 府迅速成立事故调查组开展事故调查，事故应急处置过程没有 造成次生事故，也没有造成社会负面影响。 （三）事故善后处理情况 事故发生后，黄岗街道办事处迅速协调对接相关单位落实 事故善后处理工作。事故当天上午，朱*娣通过微信转账10000 - 8 - 元给梁*彬，用作伤者救治费用。在黄岗街道办事处的组织协调 下，朱*娣、梁*彬和黎*文积极与家属方协商相关赔偿等事宜， 于 2025 年 9 月 26 日与家属方就赔偿款等相关事宜达成一致意 见，签订人民调解协议书。2025 年9 月 28 日家属方向端州区人 民法院申请司法确认人民调解协议，9 月 29日端州区人民法院 经审查后回复该人民调解协议有效。事故善后处理工作顺利完 成。 （四）人员伤亡和经济损失情况 该起事故死亡 1 人，根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB6721）有关规定统计。目前，直接经济损失 56万 元（包含住院期间的医疗费、护理费、交通费、营养费、伙食 补助费和误工费及丧葬费和死亡赔偿金等）。 三、事故原因及事故性质 （一）事故相关检验检测和鉴定情况 肇庆市高要区公安司法鉴定中心于 2025 年 8 月 29 日出具 居民死亡医学证明（推断）书记载黄*培死亡原因“高坠”。 （二）直接原因分析 综合事故调查情况，调查组聘请了工程施工安全管理专家 人员对事故原因进行技术分析，事故的直接原因为黄*培（死者） 无证作业，安全意识淡薄，在拆除竹木棚架施工作业时，未按 规定使用高处作业安全防护用品，在无防坠落装备和措施的情 况下进行高处作业，在竹木棚架上进行作业时不慎坠落地面， 是本事故发生的直接原因。 - 9 - 1.无证作业。据了解竹木棚架搭拆人员黄*培没有取得架子 工特种作业人员操作证。且事故当天黎*文和黄*培两人分别在 竹木棚架上下两层平桥上进行外架拆除，拆除从正面外架由上 往下开始，上下两层垂直交叉作业，整幅拆除， 2.作业人员安全意识淡薄，没有做好高处作业安全防护措 施。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》 [1] （JGJ80-2016） 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》 [2] （GB 55034-2022）、《坠落防护 安全带》 [3] GB 6095-2021 的规定， 本事故中自建房高 10.8 米，拆除该自建房的竹木棚架属于《高 处作业分级》 [4] GB/T3608-2025 规定的Ⅱ级高处作业（高度超过 5 米但不超过 15 米，为Ⅱ级高处作业），施工作业人员却没有 按要求佩戴安全帽，身上也没有系安全带以致其失足坠落时未 得到有效的安全防护。死者从事竹木棚搭拆工作多年，应该清 楚持证上岗和高处作业的危险性及高处作业的防护要求，但依 然无证操作，且高处作业又没有佩戴安全带和安全帽等防护措 施。反映黄*培本身存在安全意识不强和麻痹大意的思想。 （三）间接原因分析 1.梁*彬生产安全主体责任落实不到位，在承接该建设工程 后未保证安全生产条件所必需的资金投入，安全投入不足，从 [1] 《建筑施工高处作业安全技术规范》第 3.0.5 条的规定：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高 处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。 [2] 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》 第 3.3.1 条规定：在高处安装构件、部件、设施时， 应采取可靠的临时固定措施或防坠措施。 [3] 《坠落防护 安全带》第 3.1 安全带：在高处作业、攀登及悬吊作业中固定作业人员位置，防止作业人员发生 坠落或发生坠落后将作业人员安全悬挂的个体坠落防护装备的系统。 [4] 《高处作业分级》第 3.1 条规定,高处作业:在距坠落高度基准面 2m 及 2m 以上的高度,且存在发生坠落可能的 作业。 - 10 - 作业人员无证操作到安全教育、安全管理等环节上均存在缺失， 未为现场作业人员配备安全帽、安全绳等必要的安全防护用品， 未设置安全网等高处作业、临边作业的安全防护措施，使自建 房竹木棚架施工作业不具备安全生产条件，未及时消除生产安 全事故隐患，安全生产工作履职不到位，是事故发生的重要原 因。 2.黎*文对现场安全施工作业管理不到位，作为自建房建设 工程竹木棚架施工作业的负责人，负责安排且本人实际参与竹 木棚架施工作业，对现场防护措施不足、违规整幅拆除竹木棚 架 [5] 情况失察，未能及时制止或纠正问题隐患，是事故发生的重 要原因。 （四）事故性质 事故调查组认定，端州区“8·26”高处坠落事故为一起一 般生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员的处理建议 （一）免予追究责任建议 黄*培，未取得架子工特种作业人员操作证从事竹木棚架拆 除作业，安全意识淡薄，在竹木棚架拆除作业时，未采取有效高 处临边作业安全防护措施，在未使用任何安全防护用品或采取防 坠落措施的条件下进行高处作业，最终导致高处坠落，对事故负 有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。 [5] 《建筑施工脚手架安全技术统一标准》第 9.0.8 条 脚手架的拆除作业必须符合下列规定: 1 架体的拆除应从上而下逐层进行，严禁上下同时作业;2 同层杆件和构配件必须按先外后内的顺序拆除;剪刀 撑、斜撑杆等加固杆件必须在拆卸至该部位杆件时再拆除;3 作业脚手架连墙件必须随架体逐层拆除，严禁先将 连墙件整层或数层拆除后再拆架体。拆除作业过程中，当架体的自由端高度超过 2 步时，必须加设临时拉结。 - 11 - （二）行政处罚建议 1.梁*彬。未提供保证安全生产条件所必需的资金投入，从 作业人员无证操作到安全教育 [6] 、安全管理等环节上均存在缺 失，未按要求配备劳动防护用品 [7] ，未在临空一侧设置防护，未 配置登高和防坠落装置和设施，使竹木棚架施工作业不具备安 全生产条件，存在生产安全重大事故隐患，是导致事故发生的 间接原因。其未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80 —2016）第 4.1.1 条 [8] 及第 5.2.1 条 [9] 规定落实安全防护措施， 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款 [10] 规定， 建议由端州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十三条 [11] 的规定，依法给予行政处罚。 2.黎*文。对施工作业现场管理不到位，作业前未能对作业 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全 操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从 业人员，不得上岗作业。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标 准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [8] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80—2016）第 4.1.1 条 坠落高度基准面 2m 及以上进行临边作 业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。 [9] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80—2016）第 5.2.1 条 悬空作业应设有牢固的立足点，并应配 置登高和防坠落的设施。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金 投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资 金投入不足导致的后果承担责任。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款 安全生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人 经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令 限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。有前款违法行为，导致发生生产 安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚 款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 - 12 - 条件进行充分的风险辨识评估，对安全防护措施不足的情况失 察，未能及时发现问题并纠正，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十五条第三项的规定 [12] ，建议由端州区应急管理 局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [13] 的规定， 依法给予行政处罚。 五、事故主要教训 （一）承包方安全生产主体责任落实不到位 自建房承建方常为个人施工队，未充分认识到防护栏和防 坠落装置等安全设施对于施工安全的重要性，为削减建设成本， 在施工过程中忽视安全资金的投入以保障必要的安全防护措施 的购置和安装，缺乏基本的安全防范意识。 （二）从业人员专业知识缺乏、安全意识淡薄 住宅自建房项目多数处于高处作业且具有较高危险性的范 畴，要求参与作业的人员必须具备相应的作业知识与技能。而 实际从事自建房建设的从业人员大部分是未经专业培训的个体 工匠，大都是凭借经验施工，且缺乏必要的安全敬畏心与风险 认知，自我防护意识薄弱，为图方便不采取必要的安全防范举 措，如未设置防护网、脚手架搭建不牢固、施工人员未系安全 带进行高空作业等情况屡见不鲜，安全隐患显而易见。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理 人员履行下列职责：……（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；……。 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停 或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。 - 13 - （三）自建房用工随意性较大 受资金短缺以及农村建筑资源匮乏的影响，施工方通常是 未经专业培训的个体工匠，甚至邀请亲戚、朋友、熟人前来帮 忙。从本次事故调查情况看，2 名作业人员均为 60 岁以上年龄 偏大人员，通常是受邀临时加入阶段性施工作业，无固定工作 单位，文化程度低且未经专业培训，在施工过程中极易引发安 全事故。 六、事故防范和整改措施 （一）承建自建房的施工队应加强安全生产投入，强化防 护措施、安全培训和现场安全管理人员，保障施工现场配备必 要且性能完好的安全防护设施，作业人员进入施工现场必须按 规定穿戴安全防护用品，决不能为节约成本而减少或降低安全 防护设施。 （二）加强自建房建设从业人员培训。各街道一要加强自 建房工匠专业技术培训，推动自建房施工人员持证上岗，提高 从业人员安全意识和安全操作技能，防范类似事故发生。二要 加强对社会群众的政策宣传，引导群众选择有资质、有条件的 施工队伍，不为降低成本而随便用人。三要引导各社区建立基 层建筑施工安全监督制度，加强对自建房施工安全管理监督指 导工作。四要深刻吸取本次自建房施工安全事故教训，加强日 常巡查、检查，及时发现风险隐患，教育建房户主、承包人及 施工从业人员提高风险辨识能力、安全防范意识，自觉采取安 全防护措施。 - 14 - （三）住建部门要强化业务指导，对自建住房施工现场安 全条件、施工个人安全防护、工匠技术培训、应急救援保障等 重点环节方面提出指导意见，帮助各街道提升自建房监管水平， 有效防范事故发生。