佛山市##金属实业有限公司“8·4”一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 高明明城佛山市***金属实业有限公司“8·4” 一般高处坠落事故调查报告 2024 年 8 月 4 日上午，位于佛山市高明区明城镇城六东路 的佛山市***金属实业有限公司厂房屋面发生一起高处坠落事 故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币 120万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》的相关规定，经高明区政府授权，区应急管理局 成立了由区应急管理局、公安分局、区人社局、区总工会、明城 镇政府等有关单位领导和人员组成的“8·4”生产安全事故调查 组，并邀请区纪委监委派员列席参加。调查组坚持科学严谨、依 法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证， 分析研究，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和事 故责任，并提出对事故责任人的处理建议及防范整改措施。 经调查认定，佛山市***金属实业有限公司“8·4”高处坠 落事故是一起因未落实高处作业安全防护措施造成的一般生产 安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 佛山市***金属实业有限公司（以下称***公司）持有营业执 照，统一社会信用代码：***，类型：有限责任公司（自然人投 - 2 - 资或控股），法定代表人：李某成，成立日期：2016 年 9 月 12 日，住所：佛山市高明区***，经营范围：金属材料生产、经营； 物业租赁；仓储；货物运输服务。 （二）项目基本概况 2024 年 7 月，***公司计划对厂房屋面安装的光伏设备进行 加固作业，***公司法定代表人李某成联系黄某伟 1 ，要求安排人 员对光伏设备进行加固（包工不包料），随后，黄某伟通过王某 恒 2 联系利某辉告知该项目，利某辉找来钟某伟 3 、黄某文 4 着手准 备该工作。2024 年 7 月20 日，利某辉、钟某伟、黄某文开始进 场施工，至8 月 4 日，仍未完成对光伏设备加固作业。 （三）事故有关人员情况 1.李某成，男，汉族，***岁，公民身份号码：***，住址： ***，系***公司法定代表人。 2.利某辉，男，汉族，***岁，公民身份号码：***，住址： ***，系光伏设备加固作业施工人员 5 ，在此次事故中死亡。 （四）事故现场勘验情况 事故发生地点位于***公司厂房光伏设备加固作业施工现 场。事发时，利某辉从***公司厂房屋面坠落到地面受伤，坠落 [1]黄某伟，男，汉族，公民身份号码：***，住址：***，系佛山市***环保科技有限公司主要负责人。 [2]王某恒，男，汉族，公民身份号码：***，住址：***。 [3]钟某伟，男，汉族，公民身份号码：***，住址：***。 [4]黄某文，男，汉族，公民身份号码：***，住址：***，系佛山***学校厨师，仅 7月 20日临时帮利某辉工作一 天，随后没有继续从事该项工作。 [5]利某辉，2016年 10月 13日，持有熔化焊接与热切割作业特种作业操作证，该特种作业操作证于 2022年 10 月 13日未按期复审，失效，发证单位：佛山市安全生产监督管理局，利某辉未持有高处作业特种作业操作证。 - 3 - 位置位于广东**科技有限公司仓库的两块预制管之间，预制管叠 起堆放，叠起的预制管高约为 88cm，厂房屋面到预制管高约为 11.819m，预制管到西南面的变压器室约为 4.42m,到西南面墙壁 约为 12.9m；事发时，利某辉身上未佩戴安全带、安全帽。 ***公司厂房屋面有一个缺口，缺口北方向有一只氩气瓶、 缺口东北方向有一台电焊机、东方向有一台电焊机和一只氩气 瓶，厂房屋面有一批已经安装好的光伏设备，厂房屋面还可见到 一只蓝色、一只白色、一只绿色的麻包袋以及一顶草帽；事发现 场有一批放置的预制管，事发位置附近遗留有一副眼镜、一只袖 套、一副面具、一顶草帽；现场未见有设置“当心坠落”、“注 意安全”等警示标志。 图 1 事故现场情况 事发时，利某辉 从 厂 房 屋 面 坠 落。 - 4 - 图 2 事故现场情况 图3 事故现场情况 二、事故发生经过和救援情况 事发后，利某辉坠 落地面位置。 事发时，利某辉 从 厂 房 屋 面 坠 落。 - 5 - （一）事故发生经过 2024 年 8 月4 日上午 6 时30 分，施工作业人员利某辉和钟 某伟到了***公司厂房准备施工，7 时 45分许，利某辉和钟某伟 爬上***公司厂房屋面对光伏设备进行加固作业，钟某伟先分好 钢管材料到光伏设备两边位置，接好电线，接好焊机。8 时 30 分许，利某辉和钟某伟分别在光伏设备各一侧，当钟某伟在分发 钢管材料时，听到异响，过去查看时，发现利某辉从厂房屋面坠 落到地面的预制管上，事故造成利某辉当场死亡。 （二）应急救援处置情况 接到事故报告后，区应急管理局、公安分局、明城镇政府等 有关单位领导和人员迅速赶赴现场开展处置工作，开展现场勘 验、检查、收集证据等事故调查和善后工作。现场救援处置得当， 信息报送准确及时，善后工作处理妥当。 三、事故人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡，死者利某辉，佛山高明人。 （二）事故造成的直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 等标准和规定统计，事故造成直接经济损失约人民币120 万元。 四、事故发生的原因 （一）事故直接原因 利某辉安全意识淡薄，在厂房屋面高处作业时，未持有高处 - 6 - 作业特种作业操作证，未佩戴安全带和安全帽，在屋面行走时铁 皮瓦面破损导致利某辉从屋面坠落地面，造成事故的发生。 （二）事故间接原因 1.***公司未依法落实安全生产管理责任。一是未建立安全 风险分级管控制度，对施工项目管理不到位，对施工项目安全检 查不到位，未及时发现并消除施工现场人员未佩戴和使用安全带 等事故隐患；二是未落实安全教育培训工作，未按照公司制定的 《安全生产教育培训制度》 6 落实对施工作业人员的安全生产教 育培训；三是未严格落实危险作业管理，未制定高处作业安全操 作规程，未落实高处作业审批，未核实施工作业人员特种作业人 员资格，未按公司要求办理《高处安全作业安全证》 7 ，未落实 作业过程中的安全措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款、 第四十四条第一款 8 的规定。 [6]《安全生产教育培训制度》（七）安全生产教育培训制度 5.3.5其他人员的教育培训：其他人员包括转岗、 顶岗及脱离岗位达 6个月以上者、外来参观学习人员及外来施工人员。对此类员工的培训由安全生产管理人员组 织实施，并按《生产经营单位安全培训规定》要求选用或编制适应的培训教材及考核表。 [7]《危险作业管理制度》7.3.1.1 从事高处作业的人员必须办理《高处安全作业证》，落实防护措施，方可施工。 [8]中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人 员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知 识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉 自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 第四十一条第一款 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。 第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及 时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏 等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工 大会或者职工代表大会报告。 第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规 程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 - 7 - 2.李某成，***公司法定代表人，未依法履行安全生产管理 职责。一是未组织制定并实施安全生产规章制度，未组织制定高 处作业操作规程；二是督促、检查项目安全生产工作不到位，未 及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第（二）项、第（五）项 9 的规定。 五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议 （一）建议免于追究责任的人员 利某辉，从事高处作业，未持有高处作业特种作业操作证， 未按规范要求佩戴安全带和安全帽，对事故的发生负有责任。鉴 于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。 （二）建议给予行政处罚的单位和个人 1.***公司，未依法履行安全生产主体责任，对事故发生负 有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项的规定，给予其行政处罚。 2.李某成，***公司法定代表人，未依法履行安全生产管理 职责，对事故发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，给予其行政 处罚。 六、事故主要教训 （一）高处作业未落实安全防范措施 本次事故中，施工作业人员在厂房屋面高处作业时，未持有 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… - 8 - 高处作业特种作业操作证，未按规范佩戴安全带、安全帽等劳动 安全防护用品，施工作业人员在屋面行走时铁皮瓦面破损，导致 事故发生。 （二）事故单位管理存在缺位 事故单位未正确落实安全生产主体职责，对施工作业管理不 到位，未完善和落实安全生产规章制度和操作规程，未落实安全 教育培训工作，未落实高处作业审批，对施工现场隐患排查治理 不到位。 七、事故防范和整改措施 为认真汲取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综 合治理”的方针，防止类似事故的发生，按照事故“四不放过” 原则，提出以下防范和整改措施： （一）事故单位要落实安全生产主体责任 ***公司要建立健全施工项目安全生产规章制度和操作规 程，加强对高处作业的管控措施，落实现场隐患排查治理工作， 如实记录隐患排查治理情况，加强外来施工作业人员安全培训教 育工作，提高人员安全防范能力，切实落实安全生产主体责任。 事故企业要将上述工作落实情况，形成书面事故报告书，并由企 业负责人到明城镇政府进行汇报，切实提高作业场所的安全管理 力度。 - 9 - （二）强化光伏设备安装、加固、维修作业安全监管，遏制 同类事故发生 明城镇政府要按照《关于规范分布式光伏发电项目建设管理 的通知》（明城管〔2024〕19号）文件要求，强化辖区光伏设备 安装、加固、维修过程监管和行业管理，建立健全巡查检查防控 机制，加强对辖区光伏设备安装、加固、维修作业等施工项目进 行安全巡查检查、违法查处，督促企业落实安全生产主体职责， 坚决遏制同类事故再次发生。 （三）深刻汲取事故教训，加强事故警示教育宣传 明城镇政府要加强事故警示教育宣传，采取多种形式，提高 高处作业人员的安全意识和事故防范能力，从源头上防止和减少 生产安全事故的发生。