仁化石塘“3·25”一般机械伤害事故调查报告.pdf
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仁化石塘“3·25”一般机械伤害 事故调查报告 仁化县人民政府事故调查组 2026 年 5 月 28 日 目录 一、事故基本情况............................................................................................................................. 2 （一）事故发生单位及相关概况........................................................................................ 2 （二）相关人员基本情况...................................................................................................... 2 （三）项目情况..........................................................................................................................3 （四）事故发生单位安全管理情况................................................................................... 3 （五）事故发生经过................................................................................................................ 4 （六）事故现场情况................................................................................................................ 4 （七）人员伤亡和直接经济损失情况.............................................................................. 7 二、事故应急处置及评估情况..................................................................................................... 7 （一）事故信息接报及响应情况........................................................................................ 7 （二）善后处理情况................................................................................................................ 8 （三）事故应急处置评估...................................................................................................... 8 三、事故原因分析............................................................................................................................. 8 （一）直接原因..................................................................................................... 8 （二）间接原因..................................................................................................... 8 四、有关责任单位存在的主要问题........................................................................................... 9 （一）事故责任单位............................................................................................. 9 （二）事故责任人员............................................................................................. 9 （三）有关监管部门........................................................................................... 10 五、对事故单位及相关责任人员的处理建议...................................................................... 11 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员....................................................... 11 （二）对有关公职人员的处理建议................................................................... 11 （三）建议给予行政处罚的单位和个人........................................................... 11 （四）其他处理建议.............................................................................................................. 12 六、事故主要教训........................................................................................................................... 12 （一）安全监管必须“纵到底”，避免产生监管盲区................................... 12 （二）发包作业存在“以包代管”的错误认识............................................... 12 （三）安全教育培训缺位，从业人员安全意识淡薄....................................... 13 七、事故防范措施及建议.............................................................................................................13 （一）加强政府行业监管................................................................................... 13 （二）加强属地监管责任................................................................................... 13 （三）加大安全生产宣传教育力度................................................................... 13 — 1 — 仁化石塘“3·25”一般机械伤害事故 调查报告 2026 年 3 月 25 日 16 时 40 分，位于仁化县石塘镇下中 坌村板岭背风门垇水库南面山林地，因从事植树造林开山 路、挖树穴施工过程中发生一起挖掘机侧翻事故，事故造成 挖掘机驾驶员 1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关规定，2026 年 3 月 27 日，仁化县人民政府成立了由县委常委、副县长 任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、县林业局、 县人社局以及石塘镇人民政府为成员的仁化石塘“3·25” 一般机械伤害事故调查组。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问谈话、 查阅资料、调查取证等综合分析和论证方式，并委托鉴定机 构开展技术鉴定工作，查明了事故发生的经过、原因、应急 处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任。 经调查认定：仁化石塘“3·25”一般机械伤害事故是 一起生产经营单位未认真落实安全生产主体责任，安全管理 不到位，作业人员安全意识淡薄、冒险作业导致发生的生产 安全责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关概况 1.山林地所有权人：仁化县石塘镇下中坌村何屋经济合 作社，成立于 2020 年7 月 31 日，注册地位于仁化县石塘镇 下中坌村何屋组，统一社会信用代码：N1440224MF7092037A， 经营范围包括集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、 农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。 2.山林地承包经营人：权利人侯某财（44022****12）， 于 2024 年 8 月 8 日取得了仁化县自然资源局颁发的板岭背 风门垇水库南面山林地《中华人民共和国不动产权证书》（证 书编号 NO D44****90），承包经营面积 290.69 亩，山林地 用途为林木种植，主要树种:针阔混，林种：用材林，从事 林业生产经营活动（经济林），承包时间为 2024 年 1 月1 日 至 2054 年 12 月 31 日，与侯某红共同共有。 （二）相关人员基本情况 1.侯某财，男，54 岁，韶关**人，身份证号码： 44022****12,系板岭背风门垇水库南面林地承包经营主要 负责人。 2.朱某平：男，44 岁，韶关**人，身份证号码： 44022****10，系板岭背风门垇水库南面林地开山路、挖树 穴施工工程承包人。 3.潘某文：男，46 岁，韶关**人，身份证号码： — 3 — 44022****53，系板岭背风门垇水库南面其中约 100 亩林地 开山路、挖树穴施工工程分承包人。 4.廖某亮：男，35 岁，韶关**人，身份证号码： 44022****15，系挖掘机驾驶员，本次事故死者。 （三）项目情况 仁化县石塘镇下中坌村何屋经济合作社与侯某财、侯某 红，就板岭背风门垇水库南面，宗地面积 290.69 亩的林地 承包一事，经协商一致，于 2024 年 1 月 1 日签订《林地流 转合同》，林地承包金：人民币**元/亩/年，通过租赁方式 流转林地给乙方（侯某财、侯某红）用于林业生产经营活动。 2025年12月上旬，侯某财将290.69亩林地植树前的开山路、 挖树穴工程发包给朱某平，工程时间是 2025 年 12 月中旬至 2026 年 5 月上旬。2026 年 3 月中旬，朱某平承接工程中的 约 100 亩林地工程分包给潘某文。2026 年 3 月 23 日上午， 廖某亮经人介绍联系潘某文，双方一同前往林地施工现场， 查看现场情况，双方口头约定工程事项，由廖某亮负责施工， 施工所需要的设备（挖掘机）、材料由潘某文提供，同日廖 某亮开始进行施工作业。 （四）事故发生单位安全管理情况 仁化县石塘镇下中坌村何屋经济合作社，以及侯某财、 朱某平、潘某文，上述主体和人员在此次林地经营项目中均 未设立安全生产管理机构和安全管理人员，未开展安全生产 方面的作业培训；在此次林地经营项目中涉及发包、转包、 — 4 — 分包的经营行为，均未签订专门的安全生产管理协议，约定 各自的安全生产职责。 廖某亮所驾驶的是 E655F 液压挖掘机，挖掘机不在《质 检总局关于修订<特种设备目录>的公告》（2014 年第 114 号） 的目录内，无需市场监管部门颁发的特种设备作业人员证。 经查，廖某亮持有住房和城乡建设行业技能岗位培训合格 证，工种：挖掘机操作，级别：中级，证号：2019JX06WID12895， 发证单位：河北省建设机械协会，发证时间 2020 年 6 月28 日，证书有效期 3 年。 （五）事故发生经过 2026 年 3 月25 日，廖某亮独自在事发地施工，下午约 16 时 30 分，正在对面山上作业的朱某平之子朱某杰听到异 常声响，但未意识到发生了事故。16 时 50 分许，朱某杰走 到事发地附近，发现一台挖掘机侧翻并压住一人，后经确认 被压人员为事故死者廖某亮。 （六）事故现场情况 1.地理位置及场地条件。事故发生地位于广东省仁化县 石塘镇下中坌村板岭背风门垇水库南面的山林地，坐标东经 113°31′11″、北纬 25°5′58″。该林地正在进行植树造 林前的开山路、挖树穴作业，事故前山坡已开出多条山路并 挖好众多树穴。涉及两条主要山路： A 山路：已施工完毕，路宽 5.5 米（含虚土），位于事故 地点下方。 — 5 — B 山路：为由南向北新开山路，路宽约2.3 米（含虚土）。 事故中挖掘机从 B 山路侧翻坠落至下方 A 山路外侧。（见图 1） 图 1 事故现场位置图 2.工程地质条件。事故山坡表层泥土为黄色粘土，山坡 平均倾角约 45°，均未经支护或加固。B 山路遗落履带事故 点实测实土宽 1.65 米、虚土宽 0.7 米，山坡外缘斜坡上残 留有明显的履带轨迹。事故点向北是原山体滑坡塌陷区域。 3.事故挖掘机状态。挖掘机驾驶室侧面窗户破碎，驾 驶室门处于开启状态，右侧履带（该履带位于挖掘机底 盘前进方向右侧）脱落，座椅配有安全带，但安全带处 于收纳未使用状态，经试验安全带可以正常拉出使用， — 6 — 说明事发时涉事人员未佩戴安全带。挖掘机外观尺寸 5970mm x 1960mm x 2610mm（长 x 宽 x 高）。（见图 2） 图 2 事故挖掘机驾驶室 图 3 事故现场 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成挖掘机驾驶员廖某亮 1 人死亡，根据《企业职 — 7 — 工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)》估算：直接 经济损失 130 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 1.2026 年 3 月 25 日 16 时 50 分，朱某杰发现挖掘机侧 翻事故，立即拨打120 急救电话和 110 报警电话，韶关第一 人民医院、浈江区公安分局花坪派出所分别派出人员赶赴现 场（事发地处在浈江区花坪镇与仁化县石塘镇交界附近）。 2.17 时 40 分，仁化县公安局石塘派出所接警情信息， 立即派出工作人员赶赴事故现场。 3.19 时 05 分，石塘镇政府、县公安局石塘派出所救援 人员到达事故现场，与 18 时 50 分左右先行到达的浈江区公 安分局花坪派出所、县消防救援大队以及潘某文、朱某平、 朱某杰汇合，商讨救援对策，因廖某亮上身大部分被挖掘机 砸压，且挖掘机还有侧翻的风险，非人力所能救援，于是紧 急联系工程机械前来救援。19 时 11 分，仁化县应急管理局 接县公安局通报的事故信息后，立即按程序上报，并派出应 急救援队赶赴事故现场。 4.20 时 40 分，现场救援人员通过从附近林地调派一台 挖掘机到场，利用该挖掘机对侧翻挖掘机进行牵引、固定， 随后开展救援工作将被压人员救出。经现场医务人员确认， 该人员已无生命体征。 （二）善后处理情况 事故发生后，石塘镇人民政府积极做好安抚死者家属工 — 8 — 作，由镇应急办、综治办、司法所、驻点律师及派出所共同 参与,多次协助死者家属协商事故赔偿事宜并引导死者家属 通过诉讼等途径解决诉求、赔偿等后续问题，但在赔偿事宜 上存在分歧，目前死者家属情绪总体稳定。 （三）事故应急处置评估 经事故调查组调查评估认定，此次事故应急响应及时、 有效，救援队伍在前往事故地点过程中克服事故现场偏僻、 山路难行、夜晚救援等不利因素，尽最大努力实施救援，没 有发生次生、衍生事故。 三、事故原因分析 （一）直接原因 经调查认定：挖掘机驾驶员廖某亮在作业过程中安全意 识淡薄、冒险作业；作业时未佩戴安全带，也未关驾驶室门 1 ，驾驶挖掘机尝试对脱落履带进行复位安装，由于山路泥土 松软和挖掘机整体重心失衡，导致挖掘机发生侧翻，随后驾 驶员被挖掘机砸压而死亡。 （二）间接原因 1.潘某文存在安全管理缺失。潘某文在组织生产经营过 程中落实生产经营单位主要负责人安全生产职责不力，未在 作业前对作业人员进行培训教育。 2.朱某平对分包单位安全管理工作不到位。朱某平与潘 某文未签订安全生产管理方面的协议，未对潘某文的安全生 产工作进行统一协调、管理。 1 《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-86)：A.7 不安全行为(见表 A7)，7.01 操作错误、忽视安全、忽 视警告；7.11.6 未佩戴安全带。 — 9 — 3.侯某财对发包单位安全管理工作不到位。侯某财与朱 某平未签订安全生产管理方面的协议，未对朱某平的安全生 产工作进行统一协调、管理。 4.仁化县石塘镇下中坌村何屋经济合作社对承包单位 安全管理工作不到位。仁化县石塘镇下中坌村何屋经济合作 社与侯某财未签订安全生产管理方面的协议，未对侯某财的 安全生产工作进行统一协调、管理。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故责任单位 仁化县石塘镇下中坌村何屋经济合作社：在与侯某财签 订的《林地流转合同》中未签订专门的安全生产管理协议， 未约定各自的安全生产管理职责；未对承租方的安全生产工 作统一协调、管理，未对承租方定期进行安全检查，违反《安 全生产法》第四十九条第二款 2 的规定。 （二）事故责任人员 1.廖某亮：廖某亮在驾驶挖掘机作业时安全意识淡薄、 冒险作业，作业时未佩戴安全带，也未关闭驾驶室门，驾驶 挖掘机尝试对脱落履带进行复位安装，导致挖掘机失去平衡 而侧翻。以上行为属于《企业职工伤亡事故分类标准》 (GB 6441-86)规定的不安全行为，未佩戴安全带违反《安全 生产法》第五十七条 3 的规定。 2 《安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应 当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生 产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查， 发现安全问题的，应当及时督促整改。 3 《安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全 — 10 — 2.潘某文：潘某文存在安全管理缺失，落实生产经营单 位主要负责人安全生产职责不力，未在项目施工前对作业员 进行教育培训,违反《安全生产法》第二十一条 4 的规定。 3.朱某平：将开山路、挖树穴工程其中的100 亩作业分 包给潘某文，未与潘某文签订安全生产协议、未签订合同约 定各自安全生产职责；未对分包项目作业的安全生产工作统 一协调、管理，未定期进行安全检查，违反《安全生产法》 第四十九条第二款的规定。 4.侯某财：将 290.69 亩开山路、挖树穴工程发包给朱 某平，未与朱某平签订安全生产协议、未签订合同约定各自 安全生产职责；未对发包项目作业的安全生产工作统一协 调、管理，未定期进行安全检查，违反《安全生产法》第四 十九条第二款的规定。 （三）有关监管部门 1.仁化县林业局，负有行业安全生产监管责任。2025 年 以来，仁化县林业局排查清理火灾隐患点 113 个，面积 1427.52 亩；组织 642 人次，检查林场、林木采伐伐区等 100 家次，发现隐患 20 处，已全部完成整改。在此次事故中， 仁化县林业局在日常监管中未及时发现事故项目存在的问 题隐患，对监管行业的生产经营单位动态监管力度不足。 2.石塘镇人民政府，作为事故发生单位的属地政府，负 生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 4 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建 立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生 产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生 产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急 救援预案； — 11 — 有属地监管职责。2025 年以来，石塘镇累计组织镇村排查人 员 351 人次，排查清理林区火灾隐患点 11 个；检查林区、 生产经营单位等 115 家次，排查发现各类安全隐患 21 处并 全部完成整改。在此次事故中，石塘镇人民政府未及时发现 事故项目存在的问题隐患，对辖区生产经营单位安全生产工 作监管力度不足。 五、对事故单位及相关责任人员的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 廖某亮，存在驾驶挖掘机作业时安全意识淡薄、冒险作 业行为，对事故发生负有直接责任。鉴于廖某亮在事故中死 亡，建议不再追究其责任。 （二）对有关公职人员的处理建议 对于在事故调查过程中发现有关部门公职人员履职方 面的问题，已按规定由相关部门处理。 （三）建议给予行政处罚的单位和个人 1.潘某文，未依法履行主要负责人的安全生产工作职 责，对事故发生负有责任。建议由仁化县应急管理局依据《安 全生产法》第九十五条第（一）项 5 规定，对其进行行政处罚。 2.朱某平，对事故发生负有安全管理间接上的责任。建 议由仁化县应急管理局依据《安全生产法》第一百零三条第 二款 6 规定，对其进行行政处罚。 5 《安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一 年年收入百分之四十的罚款。 6 《安全生产法》第一百零三条第二款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理 协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全 — 12 — 3.侯某财，对事故发生负有安全管理间接上的责任。建 议由仁化县应急管理局依据《安全生产法》第一百零三条第 二款规定，对其进行行政处罚。 4.仁化县石塘镇下中坌村何屋经济合作社，对事故发生 负有安全管理间接上的责任。建议由仁化县应急管理局依据 《安全生产法》第一百零三条第二款规定，对其进行行政处 罚。 （四）其他处理建议 1.责成仁化县林业局向仁化县人民政府作出深刻检查。 2.责成石塘镇人民政府向仁化县人民政府作出深刻检 查。 六、事故主要教训 （一）安全监管必须“纵到底”，避免产生监管盲区 此次事故深刻暴露出，在林地等季节性、临时性强的施 工作业中，存在安全监管力度不足的现象。教训警示我们， 安全监管不能仅将安全责任停留在文件传达上，必须将监管 触角延伸到每一个作业点，对林地施工项目实行全覆盖、常 态化的安全排查，否则微小疏忽就可能酿成伤亡事故。 （二）发包作业存在“以包代管”的错误认识 发包、分包、转包等经营管理行为，应当依法约定各自 安全生产责任，定期做好安全检查。教训警示我们，在生产 经营管理当中，不可抱有“事后安全的”侥幸心理，理应在 经营管理的初期阶段签订安全协议、约定各自安全职责，承 生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任 人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 — 13 — 担相应法定义务，确保实际生产经营中各方安全管理落实到 位。 （三）安全教育培训缺位，从业人员安全意识淡薄 生产经营单位存在安全教育培训缺失，从业人员未能充 分认识作业存在风险，同时作业人员安全意识淡薄、冒险作 业，驾驶员未佩戴安全带，未能发挥好劳动防护用品的最后 屏障作用。 七、事故防范措施及建议 （一）加强政府行业监管 本次事故涉及在林地上从事生产经营活动，此类活动在 乡村地区普遍存在，具有点多面广、季节性、临时性强的特 点。县林业部门应当认真研究，切实履行安全生产监管职责， 对林地施工项目进行全面排查，预防和减少此类生产安全事 故的发生。 （二）加强属地监管责任 石塘镇政府要深刻吸取事故教训，举一反三，立即组织 对辖区内在建及拟建林地项目进行排查整改。全县各镇（街） 要对照此类事故暴露出的问题，同步开展辖区内林地高风险 作业项目的摸排，切实做到不留盲区、不走过场。 （三）加大安全生产宣传教育力度 各镇（街）、县林业局要面向林区施工作业单位及从业 人员，深入开展典型事故案例警示教育，通过发放宣传资料、 设置警示标牌等多种方式，推动安全知识进林区、进工地、 进一线，切实提升全员安全意识和自我防护能力。