新会沙堆江门三和管桩有限公司“11·14”一般车辆伤害事故调查报告.pdf
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新会沙堆江门三和管桩有限公司“11·14” 一般车辆伤害事故调查报告 新会区“11·14”事故调查组 2026 年 1 月 目录 一、事故相关情况...................................................1 （一）事故发生单位概况.........................................1 （二）事故发生具体位置.........................................3 （三）事故发生单位安全生产管理情况.............................3 二、事故发生经过及应急处置情况.....................................3 （一）事故发生经过.............................................3 （二）事故救援及善后处置情况...................................4 （三）事故后果.................................................5 三、事故原因.......................................................6 （一）事故直接原因.............................................6 （二）事故间接原因.............................................7 （三）事故相关车辆情况.........................................7 四、属地政府沙堆镇安全监管履职情况.................................8 五、对事故有关单位及责任人的处理建议...............................8 （一）江门三和管桩有限公司.....................................8 （二）施某平...................................................9 （三）岑某扬...................................................9 （四）梁某俊..................................................10 （五）徐某郑..................................................10 六、事故的主要教训................................................10 七、事故整改和防范措施............................................10 附图..........................................................12 — 1 — 新会沙堆江门三和管桩有限公司“11·14” 一般车辆伤害事故调查报告 2025年11月14日，新会区沙堆镇江门三和管桩有限公司一 名员工在操作装载机（铲车）在进行拉釜作业过程中发生一起亡 人事故，造成一人死亡，直接经济损失约154.8万元。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法 规的有关要求，2025年11月26日经区人民政府批复同意，我区 依法成立由分管应急管理工作的区领导担任组长，区市场监管局 和区应急管理局主要负责同志任副组长，区市场监管局、区应急 管理局、新会公安分局、区总工会为成员组成事故调查组，并邀 请区纪委监委派员参加，开展事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问笔录、调查取证、 专家调查意见、综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了 相关整改和防范措施建议。 事故调查组认定，该事故是一起因装载机司机违反公司内作 业操作规程，作业人员安全意识淡薄，企业安全管理不到位导致 人员死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故相关情况 （一）事故发生单位概况 江 门 三 和 管 桩 有 限 公 司 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： — 2 — 914407007778498553；公司类型：有限责任公司（非自然人投资 或控股的法人独资），法定代表人：施某平，地址：江门市新会 区沙堆镇梅阁村沙仔底，经营范围：许可项目：道路货物运输（不 含危险货物）；水路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批 准文件或许可证件为准）。一般项目：水泥制品制造；水泥制品 销售；砼结构构件销售；砼结构构件制造；新型建筑材料制造（不 含危险化学品）；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；轻质建筑 材料制造；非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；非金属 矿物材料成型机械制造；五金产品研发；五金产品制造；金属制 品销售；机械设备研发；建筑材料生产专用机械制造；机械设备 销售；知识产权服务（专利代理服务除外）；技术进出口；货物 进出口；装卸搬运；租赁服务（不含许可类租赁服务）；国内货 物运输代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主 开展经营活动）。目前公司员工有370人。 江门三和管桩有限公司是广东三和管桩股份有限公司（股票 代码003037）的全资子公司。公司位于江门市新会区沙堆镇，总 投资超7亿元，占地面积约8万平方米，总建筑面积6万平方米， 主要生产各类高强度预应力混凝土管桩，是一家自动化管桩生产 厂。该企业是沙堆镇的规上企业，近年来的经营状况如下：2024 年全年产值57336万元，利润-693.22万元，税收1189万元。2023 年全年产值55232万元，利润-1334.71万元，税收约671万元。 目前该公司运营良好。根据区安委办、新会生态环境分局、 区应急管理局《关于印发<新会区“非违乱污险”工业企业规范提 — 3 — 升方案>的通知》（新安生办〔2024〕47 号）文件联合核查企业 性质，该企业均未达到其定义范围，不属于“非违乱污险”企业。 （二）事故发生具体位置 新会区沙堆镇江门三和管桩有限公司二车间二段牵引作业 区域。（见附图） （三）事故发生单位安全生产管理情况 江门三和管桩有限公司，已建立相关安全生产责任制度和安 全生产管理架构，制定了相关特种设备操作规程和隐患排查治理 制度，对公司员工开展了教育培训工作，如实记录相关教育培训 和隐患排查治理情况。 该公司《装载机安全操作规程》规定：“二、作业安全注意 事项 1、起步前，观察四周，确认无障碍行车安全的障碍后，先 鸣笛、后起步。”和“10、倒车时，需先查明周围情况，确认周 围情况后，方准倒车。” 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2025年11月13日19点至14日上午7点，梁某俊在公司上 夜班，按照班长安排，驾驶装载机进行拉釜作业，在 14 日 4 时 55分左右，梁某俊按照日常的工作习惯，操作装载机倒车停在釜 车前1米左右（平时操作的距离），装载机在倒车档，没有拉手 刹，踩着脚刹，这时李某森想从车尾由左至右穿过。车辆停稳之 后，李某森转而从车头绕行通过，梁某俊就一直关注着李某森的 走向，刚好此时徐某郑走到车后盲区准备挂钩，梁某俊并未发现 徐某郑走到了装载机的后方。这个时候梁某俊刚好伸了个懒腰， — 4 — 踩在刹车上的脚松了一下，装载机继续向后倒车，然后就听到李 某森说撞到人了。接着梁某俊就把车往前开，停车拔匙，下车将 事故情况报给了公司的安全员和部门主任。公司员工拨打110报 警电话和120急救电话。 （事故发生时视频截图） （二）事故救援及善后处置情况 事故发生后，约 5 时 22 分，救护车到达现场，把伤者徐某 郑送到沙堆镇卫生院的抢救室进行抢救。大约8时左右，伤者徐 某郑在卫生院抢救无效死亡。 事故发生后，区应急管理局、沙堆镇政府、沙堆镇派出所等 相关部门单位赶赴现场进行应急处置，全力做好事故遇难人员家 属接待、安抚及补偿等工作，家属情绪稳定，未出现影响社会稳 定的情形。 11 月17 日，江门三和管桩有限公司向死者徐某郑家属进行 — 5 — 经济赔偿并取得家属谅解，双方已经达成一致和解协议。经评估， 本次事故应急处置未造成其他次生事故和社会负面影响。暂未发 现我区有关单位及其工作人员存在不配合上级事故调查、迟报瞒 报事故信息等情况。 （事故涉事设备：装载车） （事发地点现场） （三）事故后果 1.人员伤亡情况 — 6 — 事故造成1人死亡。 徐某郑，男，汉族，居民身份证号：511********，住址： 四川省********；工作单位：江门三和管桩有限公司；入职时间： 2025年9月；职务：挂钩工；工作分工：主要负责釜车、管桩及 相关挂钩作业，将釜车拉到指定卸货点，以及其他成品库地面作 业工作。 2. 肇事人员情况 梁某俊，男，汉族，户籍地：广东省********，居民身份证 号码：440********。工作单位：江门三和管桩有限公司。职务： 叉车司机。 3.直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，经统计，直接经济损失约为154.8 万元。 三、事故原因 （一）事故直接原因 一是违反安全操作规程作业。由江门三和管桩有限公司制 定的《装载机安全操作规程》“二、作业安全注意事项 1、起步 前，观察四周，确认无障碍行车安全的障碍后，先鸣笛、后起步。” 和“10、倒车时，需先查明周围情况，确认周围情况后，方准倒 车。”，梁某俊违反公司《装载机安全操作规程》，操作装载机 在釜区停车等待挂钩拉釜车时，装载机档位在倒车档位置，没有 拉手刹，踩着脚刹，松开了脚刹后装载机突然倒车，是导致事故 — 7 — 发生的直接原因之一。 二是员工安全意识淡薄。由江门三和管桩有限公司制定的 《挂钩工安全操作规程》“二 作业安全注意事项 5、釜车挂钩作 业：①确认挂钩区域现场安全，釜车钢丝绳、挂钩或铲车状况没 有确认安全状况下，严谨挂钩；”，该公司挂钩工徐某郑在挂钩 作业时，在没有确认装载机是否停好，没有做安全保护措施的情 况下就在装载机和釜车之间进行挂钩作业，造成事故的发生，是 导致事故发生的直接原因之二。 （二）事故间接原因 1、安全生产主体责任未落实。江门三和管桩有限公司虽然 已经制定了装载机安全技术操作规程、挂钩工安全操作规程等相 关操作规程，但公司内作业安全管理不到位，安全警示标识不足， 对装载机作业人员和挂钩工缺乏日常的监督检查，未能及时发现 梁某俊违反装载机安全技术操作规程和徐某郑挂钩工安全操作规 程的情况，是导致事故发生的间接原因之一。 2.未落实安全生产管理职责。该公司主要负责人、安环办副 主任对装载机拉釜车作业安全管理不到位，未能及时发现并消除 装载机拉釜车作业中存在操作不规范的安全隐患，对装载机司机 违反《装载机安全操作规程》的行为和挂钩工违反《挂钩工安全 操作规程》的行为未能及时发现、制止和纠正，是导致事故发生 的间接原因之二。 （三）事故相关车辆情况 1.关于涉事车辆情况 — 8 — 事故涉及设备名称为轮式装载机，由国机重工集团常林有限 公司制造，产品型号：955T；产品编号：LCL955TOPM1001879；底 盘编号：LCL955TOPM1001879，柴油机编号：1620L105515；出厂 日期：2022年03月28日。 四、属地政府沙堆镇安全监管履职情况 安全生产督导检查方面，结合沙堆镇重点行业领域的分布状 况、安全生产特点和年度工作部署，每年制定一份安全生产监督 检查计划，并按计划开展安全巡查。2023年1月至2025年11月， 沙堆镇应急办累计出动72人次，对三和管桩公司开展了18次安 全生产督导检查、复查，共排查出问题隐患27条。截至事发当日， 沙堆镇各部门全年累计检查各类场所2700余家次，排查隐患600 余条，行政执法处罚9 宗（含食品安全领域），处罚金额12.83 万元。 五、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）江门三和管桩有限公司。江门三和管桩有限公司安全 生产管理不到位，未能贯彻落实企业安全生产主体责任，企业主 要负责人管理疏忽，安全管理人员对员工违规作业存在的安全隐 患认识不足，未及时发现并采取可靠的安全措施消除隐患，导致 事故发生，对事故的发生负有责任。建议：新会区应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 1 和《生 产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14 1.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； — 9 — 号）第十四条第二款 2 的有关规定对江门三和管桩有限公司给予 行政处罚。 （二）施某平。施某平是江门三和管桩有限公司的主要负责 人、安环办主任，负责全厂的安全生产管理工作，履行《中华人 民共和国安全生产法》法定职责不到位，未能有效及时消除生产 安全事故隐患，对事故的发生负领导责任。建议:新会区应急管理 局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款 3 和《生 产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14 号）第十九条第一款 4 的有关规定对施某平给予行政处罚。 （三）岑某扬。岑某扬是江门三和管桩有限公司的安环办副 主任，负责该公司的安全监督管理工作，未能及时发现和制止员 工的违规作业行为，对事故的发生负领导责任。建议:新会区应急 管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 5 的有关 2.《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下 列规定处以罚款： （二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济 损失的，处50万元以上70万元以下的罚款； 3.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定 的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； 4.《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产 管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入40％的罚款； 5.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未 履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生 生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分 之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 — 10 — 规定对岑某扬给予行政处罚。 （四）梁某俊。梁某俊是江门三和管桩有限公司的叉车司机， 安全作业意识淡薄，违反《装载机安全操作规程》的行为，操作 装载机在釜区停车等待挂钩拉釜车时，装载机档位在倒车档位置， 没有拉手刹，踩着脚刹，松开了脚刹后装载机突然倒车，造成事 故的发生，对事故的发生负直接责任。建议：江门三和管桩有限 公司根据公司管理制度相关规定对梁某俊进行处理。 （五）徐某郑。徐某郑是江门三和管桩有限公司的挂钩工， 安全作业意识不足，违反《挂钩工安全操作规程》的行为，在挂 钩作业时，在没有确认装载机是否停好，没有做安全保护措施的 情况下就在装载机和釜车之间进行挂钩作业，对事故的发生负直 接责任。建议：鉴于徐某郑在事故中经抢救无效死亡，不予追究 其责任。 六、事故的主要教训 （一）涉事企业没有落实安全生产主体责任，员工安全生产 意识淡薄 江门三和管桩有限公司未能贯彻落实企业安全生产主体责 任，员工安全生产意识淡薄，企业主要负责人管理不到位，安全 管理人员对用装载机拉釜车存在的重大安全隐患认识不足，未及 时采取可靠的安全措施消除隐患，造成事故的发生。 七、事故整改和防范措施 江门三和管桩有限公司“11·14”一般车辆伤害事故的教训 极其深刻和惨痛，必须引起警醒和高度重视，举一反三，切实加 — 11 — 强管理，采取有力措施，遏制类似事故的发生。 （一）江门三和管桩有限公司要认真吸取事故教训，建立健 全安全安生产管理制度和安全操作规程，明确安全生产管理架构 与管理职责，贯彻落实安全生产主体责任。主要负责人施某平以 及安环办副主任岑某扬等人要切实履行《中华人民共和国安全生 产法》规定的法定职责，加强公司安全生产管理工作，落实“一 线三排”工作机制，确保企业生产期间，主要负责人、安全管理 人员必须管理落实到位。 （二）江门三和管桩有限公司要进行安全现状评价，开展安 全生产事故隐患大排查大整治工作，全面消除事故隐患，保证安 全生产。同时，加强公司员工的安全生产教育培训和安全技术交 底工作，提高公司员工安全作业意识和自我防护意识。特别要加 强对装载机拉釜车作业的安全管理,完善各项安全防范措施、安全 操作规程和现场监管工作，加强日常安全巡查，发现安全隐患及 时处理，严厉查处员工违规违章行为，确保装载机拉釜车作业安 全。 （三）江门三和管桩有限公司要对装载机等厂内使用的车辆 进行全面检查、维护。同时，要完善装载机安全操作规程、作业 安全注意事项、作业安全保护措施、应急救援预案等，并组织装 载机司机开展安全操作规范技能培训和应急救援演练，提高使用 安全操作技能和应急处置能力。 — 12 — 附图：