江门市港作船舶工程有限公司“7·23”一般爆炸事故调查报告.pdf
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江门市港作船舶工程有限公司“7·23” 一般爆炸事故调查报告 2024 年 7 月 23 日 16 时许，江门市港作船舶工程有限公 司河岸边一艘船舶发生一起爆炸事故，造成 1 人死亡，1 人 受伤，直接经济损失约 220 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）和《广东省安全 生产条例》等法律法规的有关要求，新会区人民政府成立新 会区“7·23”事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 组长由分管应急管理工作的区领导担任，副组长由区安委办 主任担任，成员由区应急管理局、区科工商务局、新会公安 分局、区总工会派分管负责同志组成，并邀请区纪委监委派 员参加，同时聘请有关专家参与调查，依法组织对该起事故 开展全面调查。现将事故调查情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事发船舶情况 船舶名称：岐机 628，船舶识别号：CN20233259414，船 舶总长：99.98 米，船舶型宽：18.38 米，船舶型深：6.7 米， 总吨：3993 吨，净吨：2236 吨，参考载货量：8768 吨，主 机型号：XCW6200ZC-369,主机功率：1620.0 千瓦，船舶种类： 供给船，船体材料：钢质，检验编号：2023ZA001139，船体 号：JMGZ-23-02,船舶检验机构：中国船级社，图纸批准单 位：中国船级社广州审图中心，审图批准号：GP23NNP00025， 船东：梁某标、罗某林、林某康、黄某龙。 （二）船舶建造单位基本情况 单位名称：江门市港作船舶工程有限公司，法定代表人： 姜某，统一社会信用代码：91440705MA526J3YXW，住所：江 门市新会区大鳌镇新一围下新围仔，类型：有限责任公司（自 然人投资或控股）。 经营范围：金属船舶制造；水上运输设备租赁服务；船 舶修理；钢结构制造；非金属船舶制造；沉船沉物打捞服务； 起重设备安装服务；船舶舾装件制造与安装；船舶改装与拆 除；船舶自动化、检测、监控系统制造；船舶检验；船舶通 信服务；码头泊位租赁服务。是“岐机 628”船的船舶建造 单位。 经营状况：公司于2023年11月成功年度升规入统，2023 年全年产值 2156 万元，利润 191.5 万元，税收约 85.38 万 元。2022 年全年产值 1858 万元，利润 153.4 万元，税收 43.6 万元。目前企业运营良好。 排查“非违乱污险”情况：根据区安委办、新会生态环 境分局、区应急管理局《关于印发<新会区“非违乱污险” 工业企业规范提升方案>的通知》（新安生办〔2024〕47 号） 文件联合核查企业性质，均未达到其定义范围，不属于“非 违乱污险”企业。 （三）分包劳务单位的情况 单位名称：江门市齐齐船舶服务有限公司，法定代表人： 戴某齐，统一社会信用代码：91440705MADA79JF68，住所： 江门市新会区大鳌镇中心三路 8 号三楼301 室，类型：有限 责任公司（自然人投资），经营范围：许可项目：船舶修理； 船舶制造。一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）。承揽“岐 机 628”船的部分轮机管系建造项目，为江门市港作船舶工 程有限公司提供分包劳务。 （四）死亡人员情况 廖某军，男，壮族，1970 年***出生，户籍地址：广西 罗城***，身份证号码：452723***，是分包劳务单位江门市 齐齐船舶服务有限公司的员工。 （五）受伤人员情况 华某伦，男，汉族，1966 年***出生，户籍地址：江苏 省江都市***，身份证号码：321088***，是事故船舶船东委 派的驻厂代表。 （六）事故时间：2024 年 7 月 23 日 16 时 30 分许。 （七）事故地点：“岐机 628”船右舷NO.4 双壳间空舱 人孔。 （八）事故类别：其他爆炸。 （九）经济损失：事故造成直接经济损失 220 万元。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年4 月 19 日，梁某标（身份证号码：442000***） 作为船东方的代表，与江门市港作船舶工程有限公司签订岐 机 628 船舶建造合同。合同约定，由船东方聘请相关设计单 位负责岐机 628 的船体设计，江门市港作船舶工程有限公司 负责按照船东提供的船体设计图纸进行建造。船舶主体建造 完成后，江门船舶检验处于 2024 年 6 月 28 日对岐机 628 船 进行船体检验，要求根据检查意见对发现存在的问题整改完 成后，方可继续施工。此后，岐机 628 船停止相关施工作业， 由船东方聘请相关设计单位进行专门的船体设计变更，并于 7 月 22 日提交中国船级社广州审图中心申请船体变更。其后 各方就设计变更问题进行沟通协调，未恢复施工作业。 7 月23 日下午，处于休息中的岐机 628 船东委派的驻厂 代表华某伦在宿舍整理工具时，发现工具不齐全，可能遗漏 在岐机628 船上，于是会同另一名没有工作安排的分包劳务 单位江门市齐齐船舶服务有限公司的员工廖某军一起登船 寻找遗失工具。约 16 时30 分许，当华某伦和廖某军走到岐 机 628 船右舷NO.4 双壳间空舱人孔时，该处突然发生爆炸， 廖某军被炸飞到船外码头内侧的河床泥地里，华某伦则被烧 伤倒在岐机 628 船右舷 NO.4 双壳间空舱附近。厂内人员听 到爆炸声后，立刻登船查看，并将受伤的华某伦从船上抬下 码头，同时在码头内侧的河床泥地里找到廖某军。随后，现 场人员致电 120，120 救护车到达现场立即开展抢救。廖某 军经现场抢救无效死亡，然后救护车将华某伦送到江门市中 心医院救治，华某伦目前仍在进一步治疗。 （二）救援及善后处置情况 事故发生后，区应急管理局、大鳌镇应急管理办、辖区 派出所、专职消防队等部门单位迅速赶赴现场进行应急处置， 同时 120 接报后迅速派救护车前往现场进行抢救。目前华某 伦受伤在医院治疗中，情况稳定。 三、事故原因分析及性质认定 该事故经事故调查组现场勘查、询问调查，并邀请安全 生产专家参与调查并提供专业技术分析。经调查，从 2024 年 6 月20 日前后至 7 月23 日事故发生当天，发生爆炸的事 故区域处于停工状态。爆炸时，该船没有进行施工作业，只 有廖某军和华某伦在船上，廖某军在事故当天抢救无效死亡， 华某伦作为现场唯一幸存人员，事后也表示并不清楚爆炸原 因，且船上无监控视频拍摄到事发过程。 经调查，事故发生前，供水船所有双壳间空舱人孔未加 盖人孔盖板，人孔盖板只是横向放置在人孔上方，以便双壳 间空舱内部进行过防腐涂装的溶剂向舱外散发，防止易燃性 气体在船舱内积聚。由于事故发生前两天下雨，故将人孔盖 板盖在人孔上，防止雨水进入船舱，但未拧上螺母。经现场 勘察，事故船舶未发现有打火机、烟头、火柴等火种，亦未 进行过动火作业。专家通过综合分析推断，导致事故发生的 点火源应是金属摩擦产生的火花，是由于死者在行走中不经 意踏上了 NO.4 双壳间空舱的人孔盖板，而人孔盖板未拧上 螺母固定，人孔盖板与螺杆在人体重力作用下相互摩擦产生 火花，产生点火源。事发区域的双壳间空舱防腐涂层中的溶 剂挥发，与双壳间空舱内的空气形成爆炸性混合物，遇到点 火源发生可燃气体闪爆，导致事故发生。 区事故调查组认为，江门市港作船舶工程有限公司“7• 23”爆炸事故的事发区域因等待重新设计已停工一段时间， 没有进行施工作业，涉事人员也没有工作安排，处于休息状 态，调查组认定属于生产安全非责任事故。 四、防范措施建议 江门市港作船舶工程有限公司“7•23”爆炸事故的教训 极其深刻和惨痛，必须引起警醒和高度重视，举一反三，切 实加强管理，采取有力措施，遏制类似事故的发生。 （一）江门市港作船舶工程有限公司要认真吸取事故 教训，引起警醒和高度重视，贯彻落实安全生产主体责任， 明确安全生产管理职责，建立健全安全生产管理制度和安全 操作规程，特别要加强对船舶制造或维修作业的安全管理, 完善各项安全防范措施，确保制造、检修作业过程中的人员 安全。 （二）江门市港作船舶工程有限公司要加强对分包劳 务单位以及上船人员的现场监管工作，公司安全管理人员要 切实加强现场安全巡查，采取有效措施消除各项安全隐患。 同时加强对作业人员的安全生产教育培训和安全技术交底， 提高公司员工安全意识和自我防护意识，杜绝违章作业和危 险操作行为。 （三）大鳌镇人民政府要根据职责科学制定并落实安全 生产监管检查计划，除对计划内的重点企业开展检查外，还 要加大对辖区内其他企业检查覆盖面，加强安全生产检查力 度，督促企业落实安全生产责任制，切实开展事故隐患排查 治理工作，全面消除各类事故隐患，提升企业安全生产水平， 促进辖区安全生产形势稳定好转。