江门市星利玻璃有限公司“11·8”一般高坠事故调查报告.pdf
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1 江门市星利玻璃有限公司“11·8” 一般高坠事故调查报告 江门市星利玻璃有限公司“11·8” 一般高坠事故调查组 2026 年 3 月 2 目 录 一、事故发生时间及地点.........................................................1 二、事故发生涉及业主.............................................................2 三、伤亡人员情况.....................................................................2 四、直接经济损失....................................................................2 五、相关基本情况...................................................................2 六、事故发生经过及应急救援情况.........................................5 七、事故善后处理情况.............................................................6 八、事故原因及性质.................................................................6 九、事故物业业主和承包方存在的问题.................................8 十、有关责任单位存在的问题.................................................9 十一、对事故有关责任单位的处理建议..............................10 十二、事故预防及整改措施建议...........................................12 — 1 — 江门市星利玻璃有限公司“11·8” 一般高坠事故调查报告 2025 年 11 月 8 日 14 时 53 分，位于江海区江海三路江门市 星利玻璃有限公司仓库发生一起人员高处坠落事故，造成 1 名 工人受伤。 为深刻汲取事故教训，查明事故原因，举一反三，防止类 似事故发生，按照区政府指示批示精神，由江海区政府办公室、 江海区住房和城乡建设局、江海区应急管理局、江门市公安局 区江海分局、江海区总工会、外海街道办事处等部门相关负责 同志，会同房建方面专家组成江门市星利玻璃有限公司“11.8” 一般高坠事故调查组（以下简称“事故调查组”）。同时邀请 区纪委监委、区检察院派员参加。 事故调查小组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过 调查取证，查明了事故经过、原因、应急救援和善后处置、人 员伤害和直接经济损失等情况，现将有关情况报告如下： 一、事故发生时间及地点 2025 年 11 月 8 日 14 时 53 分，江海区江海三路江门市星利 玻璃有限公司仓库 — 2 — 二、事故发生涉及业主：朱某某（物业业主） 三、伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 籍贯 工种 伤害程度 蔡某某 男 60 江门市蓬江区 杂工 受伤 四、直接经济损失 直接经济损失 80 万元。 五、相关基本情况 （一）事发概况 1.事故基本情况 事故发生地位于江海区江海三路江门市星利玻璃有限公司 仓库。朱某某（物业业主）聘请黄某辉（承包方）承包江门市 星利玻璃有限公司仓库（江海区三路 54 号德胜楼后侧仓库）进 行瓦顶置换工程，于 2025 年 11 月 4 日，朱某某与黄某辉签订 《施工安全责任协议书》，黄某辉（承包方）雇用蔡某某、付 某某、黄某某、廖某某、阿某共计 5 人施工。 2.当天施工作业流程 事故发生当日，蔡某某在约 4 米高仓库进行瓦顶置换工程， 其间没有做防护措施，施工过程中不慎从约 4 米高瓦顶掉落受 — 3 — 伤，导致脑部出血,全身多处骨折，当天已送往江门市中心医院 救治。 3.事故单位安全管理情况 业主与承包人只签署了《施工安全责任协议书》，约定双 方的安全责任。承包人没有与工人签订劳动合同，没有为工人 购买保险。其余 4 位工人现场作业有佩戴安全帽和安全绳。承 包人未编制施工准备阶段、施工用电、高处作业、施工机具等 方面的防控和应急措施；未建立完善安全生产管理架构和安全 生产责任及管理制度，未编制相关岗位安全操作规程；工地内 未见安全警示标志和安全宣传标语。 （二）事故关联人员情况 1.伤亡情况 蔡某某(伤者)，系施工承包人黄某辉雇用的施工人员。 2.其他关联人员情况 （1）朱某某，业主，系江海区江海三路江门市星利玻璃有 限公司仓库的物业业主。 （2）黄某辉，施工承包人，以个人名义从事建筑工程行业， 无建筑施工方面资质。 （三）行业主管部门、街道办及村（居）委会履职情况 1.江海区住房和城乡建设局 — 4 — 江门市江海区人民政府办公室印发了《江门市江海区人民 政府关于印发《江海区小散工程和零星作业安全生产管理办法》 的通知》。江海区住房和城乡建设局按职责分工，负责协调指 导辖区内相关小散工程安全生产的监督管理工作。江海区住房 和城乡建设局制定了《关于建立区住建领域小散工程“321”义 工巡房工作机制的通知》，统筹全局力量，将局内人员分成 25 个小组，会同属地街道办、村（居）委会分组开展小散工程安 全隐患排查整治工作。2025 年 11 月-2026 年 1 月，共出动近 180 人次对超 35 个村（社区）近 300 个点位进行检查，组织召开了 全区小散工程安全隐患排查整治专题培训会，各街道办事处城 建、执法办公室相关负责同志，村（居）网格员等近百人参加 了培训。培训围绕《江海区小散工程和零星作业安全生产管理 办法》《小散工程安全隐患排查与整改指引》《江海区建筑施 工现场“三宝”“四口”“五临边”安全防护措施》等展开深 入解读与实操指导。 2.外海街道办及村（居）委会 街道办负责具体组织实施街道辖区小散工程和零星作业的 安全生产管理工作，落实辖区小散工程和零星作业安全生产全 纳管和常态化监管。村（居）委会按照街道办统一部署，配合 村（居）范围内小散工程和零星作业安全生产管理工作。 — 5 — 街道办及村（居）委会负责民房建设巡查工作，以定期检 查与不定期抽查相结合，村（居）工作人员负责日常巡查，街 道执法、城建部门相关工作人员不定期巡查，遵循依法行政、 科学管理、预防为主、防治结合的原则开展日常巡查工作。巡 查内容包括区域网格实地检查，对相关资料进行查阅，对施工 现场相关人员及周边群众进行询问，了解工程情况等，发现安 全隐患问题需要求在建民房限期整改。 街道城建部门巡查工作以日常现场核查、隐患排查、流程 合规性监督为核心，即时下达整改通知，明确整改责任人、整 改时限，同步跟踪整改进度。为做好隐患整改台账，持续跟踪 对未整改问题，2025 年 11 月-2026 年 1 月，累计开展日常巡查 104 次，全覆盖外海街道区域 2 次，累计发现各类隐患 69 项， 隐患整改完成 57 项。部分区域仍存在反复性隐患（如简易提升 机使用砖块作为承重载体的问题）对于此次事件发生，街道城 建部门与执法部门联合检查，对违反在建民房安全生产条例， 目前已实施行政处罚 4 宗。2025 年 11 月-2026 年 1 月，通过常 态化巡查、针对性复查及闭环式整改，现场整体合规水平、隐 患防控能力得到有效提升，巡查工作达到预期效果。但仍存在 部分反复性问题、细节管控不足等情况，需进一步优化工作方 式。 — 6 — 六、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 事故发生当日，蔡某某等人在棚顶进行施工，对旧的铁皮 瓦进行拆卸并更换新的铁皮瓦。其中蔡某某没有做防护措施， 其余 4 位工人现场作业有佩戴安全帽和安全绳。监控录像显示， 2025 年 11 月 8 日 14 时 53 分，蔡某某在拆卸旧铁皮瓦的时候， 不慎踩到了透明瓦片，因透明瓦片承载力不足，破碎后致其从 约 4 米高处坠落，后脑着地，当场昏迷。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场的其他工人马上停下手上的工作，拨打 120 急救电话报警，15 时 20 分左右救护车到场，医护人员开展 现场急救，后送往江门市中心医院救治。医院诊断为后脑骨折， 脑部出血，全身多处骨折。 七、事故善后处理情况 接到事故报告后，江海区政府、区应急管理局、区住建局、 外海街道办事处、外海派出所等单位有关领导、业务负责同事 赶赴事故现场了解情况，并组织开展相关的善后处置工作。经 调查组了解核实，事故的应急救援工作从事故发生到政府相关 职能部门应急处置的过程规范有效，没有引发社会舆论热点及 扩大人员伤害、扩大事故损失的情形。事故后，经街道综治和 — 7 — 派出所等部门协调，于 2025 年 11 月 9 日在外海街道信访超市， 业主方、承包方、伤者家属达成调解协议，并签订《协议书》。 业主方、承包方和伤者家属三方明确了各自责任并签订协议书， 协议书明确所有费用由三方分别承担，其中业主方负责 50%、 承包方负责 20%、伤者负责 30%。 八、事故原因及性质 （一）直接原因 1.作业工人蔡某某安全防护措施不足1，操作不当，不按高 空作业安全要求做好防护措施冒险作业，直接导致踩空透明瓦 片从约 4 米高处坠落，导致事故发生。 （二）间接原因 1.施工承包人黄某辉没有相关施工资质，现场管理混乱、不 到位，安全防护意识淡薄2，没有对工人开展任何安全教育培训 及安全技术交底3，工人未佩戴和使用劳动防护用品仍允许其上 1.《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格 落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确 佩戴和使用劳动防护用品。 2.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位 安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制， 加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作 规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位 安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故 隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、 如实报告生产安全事故。 3.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安 — 8 — 岗，没有监督做好安全措施4。 2.物业业主朱某某未落实自身建设单位首要监管责任，将工 程发包给黄某辉时虽与其签署了《施工安全责任协议书》，但 没有在施工时监督做好安全防护和文明施工，明知现场管理混 乱，安全防护措施不足的情况下，只是口头要求承包方注意安 全，任由承包方冒险作业。 3.区域网格监管没有发挥作用，居委会未能及时发现安全隐 患，未能及时要求其整改，网格管理不到位。 4.现场风险警示不足。工地内部没有见到安全警示标识、标 语5，风险警示严重不足。 （三）其他可能因素排除 根据事故当天江门市江海区的天气情况，排除因地震、恶 劣天气等自然灾害因素引发事故。 事故发生后，经公安部门对事故现场勘查、调查询问以及 研判分析、事故现场视频资料分析，排除故意伤人等治安刑事 全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产 规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施， 知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业。 4.《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人 员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作 业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 5.《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素 的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 — 9 — 因素。 区相关部门经对网络舆情进行分析研判，排除社会和舆论 关注的其他因素引发事故。 （四）事故性质 经调查认定，江门市星利玻璃有限公司“11·8”一般高坠 事故是一起因旧仓库翻新修缮棚顶，棚顶作业人员违规作业， 承包方管理监督培训和安全意识不到位，业主方自身建设单位 首要监管责任未落实而引发的一起因高处坠落的一般生产安全 责任事故。 九、事故物业业主和承包方存在的问题 （一）物业业主朱某某在发包实施瓦顶置换工程前未进行 小散工程报备或高空作业报备手续，未落实自身建设单位首要 监管责任，将工程发包给黄某辉时虽与其签署了《施工安全责 任协议书》，但没有在施工时监督做好安全防护和文明施工， 明知现场管理混乱，安全防护措施不足的情况下，只是口头要 求承包方注意安全，任由承包方冒险作业。 （二）施工承包人黄某辉没有相关施工资质，施工前未进 行小散工程报备或高空作业报备手续，现场管理混乱、不到位， 安全防护意识淡薄，没有对工人开展任何安全教育培训及安全 — 10 — 技术交底，未辨识出工人未配备安全设备装备存在事故安全隐 患，没有监督做好安全措施。 （三）作业工人蔡某某，没有《特种作业操作证（高空作 业）》等相关证件，安全防护措施不足，操作不当，不按高空 作业安全要求做好防护措施冒险作业。 十、有关责任单位存在的问题 （一）外海街道墟镇社区居民委员会 江门市星利玻璃有限公司仓库位于江海区三路 54 号德胜楼 后，位于墟镇社区网格内，工程开展至事发前，墟镇社区均未 发现该工程项目建设，未对该企业开展小散工程巡查、检查。 （二）外海街道办事处 江门市星利玻璃有限公司仓库位于外海街道辖区内，根据 《江海区小散工程和零星作业安全生产管理办法》，街道办事 处负责辖区小散工程和零星作业的安全生产管理工作，落实辖 区小散工程和零星作业安全生产全纳管和常态化监管。工程开 展至事发前，外海街道均未发现该工程项目建设，未对该企业 开展小散工程巡查、检查。 （三）江海区住建局 江海区住建局未有效协调指导外海街道辖区内相关小散工 程安全生产的监督管理工作。 — 11 — 十一、对事故有关责任单位的处理建议 （一）涉事物业业主处理意见 朱某某，物业业主的直接负责人，将工程发包给没有相关 施工资质的个体施工，与其签署了《施工安全责任协议书》， 但未落实自身建设单位首要监管责任，对事故发生负有责任。建 议江海区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 零三条的规定6，依法对其直接负责人实施行政处罚。 （二）涉事承包方处理意见 黄某辉，承包方的主要负责人，没有相关施工资质，现场 管理不到位，没有监督工人做好安全措施，对事故发生负有责 任。建议江海区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条的规定7，依法对其主要负责人实施行政处罚。 蔡某某，承包方的作业工人，没有《特种作业操作证（高 空作业）》等相关证件，操作不当，不按高空作业安全要求做 6.《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条 生产经营单位将生产经营项目、场 所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责 令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍 以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上 二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上 二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方 承担连带赔偿责任。 7.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本 法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列 规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； — 12 — 好防护措施强行作业，对事故发生负有责任。 （三）其他处理 1.外海街道墟镇社区居民委员会。作为辖区协助上级人民政 府进行安全生产检查职责的基层单位，落实协助安全生产监管 职责不到位8，未对事故企业开展安全生产检查，未及时向有关 部门报告事故隐患，建议责成其向外海街道办事处作出深刻书 面检查。 2.外海街道办事处。落实安全生产属地监管责任不到位，虽 对事故企业进行检查，但没有及时发现企业自建平台使用过程 中可能存在的安全风险，并给予提醒警示。建议责成其向江海 区委、区政府作出深刻书面检查。 3.江海区住建局作为本行政区域内建筑类小散工程安全生产 监督管理主管部门，对外海街道监督指导不到位。建议责成其向 江海区委、区政府作出深刻书面检查。 十二、事故预防及整改措施建议 为深刻吸取事故教训，坚守发展决不能以牺牲安全为代价 这条不可逾越的红线，强化企业安全生产主体责任，着力堵塞 安全管理漏洞，提出以下建议： 8.《广东省安全生产条例》 第五十三条第二款 居民委员会、村民委员会发现其所在 区域内的生产经营单位存在事故隐患或者安全生产违法行为时，应当及时向当地人 民政府或者有关部门报告。 — 13 — （一）迅速开展全域安全生产大排查大整治。聚焦小散工 程、高处作业、动火作业、有限空间作业等高风险领域，立即 在全街道范围内组织开展拉网式、起底式安全生产大检查。对 检查中发现的问题隐患，建立台账，明确整改责任和时限，实 行闭环管理，对存在重大隐患且无法保证安全的企业，坚决责 令停产停业整顿。 （二）压紧压实企业安全生产主体责任。召开辖区企业事 故警示大会，通报情况，吸取教训。督促所有企业严格遵守《安 全生产法》《江海区小散工程和零星作业安全生产管理办法》 等法律法规，健全安全管理机构，配强安全管理人员，加大安 全投入，严格落实安全培训、隐患排查治理、高风险作业报备 审批和现场监护等制度，切实把责任落实到最小工作单元。 （三）深化安全宣传教育和应急演练。创新宣传形式，利 用微信公众号、宣传栏、专题培训等多种载体，深入宣传安全 生产知识法规和危险作业等安全要求。选取典型事故案例制作 警示教育片，组织企业负责人和管理人员观看讨论。督促企业 完善应急预案并定期组织演练，提升从业人员应急避险和自救 互救能力。