江海区外海街道自建房工地“9.25”物体打击一般事故调查报告.pdf
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
江海区外海街道自建房工地“9.25”物体打击 一般事故调查报告 江海区外海街道自建房工地 “9.25”物体打击一般事故调查组 2025 年 5 月 附件 目 录 一、事故发生时间及地点.................................................................1 二、事故发生涉及业主.....................................................................1 三、伤亡人员情况.............................................................................1 四、直接经济损失.............................................................................2 五、相关基本情况.............................................................................2 六、事故发生经过及应急救援情况.................................................6 七、事故善后处理情况.....................................................................7 八、事故现场勘查和调查情况.........................................................7 九、事故原因及性质.........................................................................8 十、事故预防及整改措施建议.......................................................10 — 1 — 江海区外海街道自建房工地“9.25”物体打击 一般事故调查报告 2024 年 9 月 25 日，位于外海街道金溪社区 2 巷 4 号的自建 房 4 楼进行混凝土灌浇施工时发生物体打击事故，造成 1 名工 人死亡，1 名工人受轻伤。 为深刻汲取事故教训，查明事故原因，举一反三，防止类 似事故发生，按照区政府指示批示精神，由区政府办公室、区 住房城乡建设局、区应急管理局、市公安局江海分局、区总工 会、外海街道办事处等部门相关负责同志，会同房建方面专家 组成江海区外海街道自建房工地“9.25”物体打击一般事故调 查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委、区检 察院派员参加。 事故调查小组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过 调查取证，查明了事故经过、原因、应急救援和善后处置、人 员伤害和直接经济损失等情况，现将有关情况报告如下： 一、事故发生时间及地点 2024 年 9 月 25 日下午，外海街道金溪新村 2 巷 4 号。 二、事故发生涉及业主 莫某某、陈某成。 三、伤亡人员情况 — 2 — 姓名 性别 年龄 籍贯 工种 伤害程度 王某某 男 61 河南光山县 杂工 死亡 黄某某 男 34 广西省桂平市 泵车工人 受伤 四、直接经济损失 直接经济损失 126 万元。 五、相关基本情况 （一）事发概况 1.事故单位基本情况 2024 年 4 月 20 日，产权人（业主）莫某某与陈某勇（承包 人）签署《房屋建筑施工承包工程合同》，以包工包料（混凝 土除外）的方式将该自建房工程发包给陈某勇进行建筑施工， 计划建设面积 406 平方米，楼高四层，按施工进度分阶段支付 施工费。承包人（包工头）及施工管理人均为陈某勇，从事乡 村自建房建筑经历有几十年，但没有施工资质。 2.当天施工作业流程 事故发生当日，该工地项目正处于顶层楼梯间混凝土浇筑 阶段，由包工头联系混凝土配送单位、泵车单位及现场施工人 员共同进场完成。其工序流程是先由地面沿墙身接驳混凝土输 送管道到顶层楼梯间的位置，再向上伸到楼梯间顶部，铁管超 — 3 — 出顶部 3 米然后向内水平延伸 4 米左右，浇筑期间需有工人负 责抱住混凝土管控制混凝土流向，有工人负责铲混凝土，有工 人负责用震动棒震动混凝土。 3.事故单位安全管理情况 业主与承包人只签订了《房屋建筑施工承包工程合同》， 约定双方的安全责任。业主不定期对工程进行安全检查，跟包 工头和工人们说做好安全措施，安全第一。承包人没有与员工 签订劳动合同，没有为员工购买保险。工人现场作业只佩戴了 安全帽，没有其他安全措施。承包人未编制施工准备阶段、施 工用电、高处作业、施工机具等方面的防控和应急措施；未建 立完善安全生产管理架构和安全生产责任及管理制度，未编制 相关岗位安全操作规程；工地内安全警示标志和安全宣传标语 不足。 （二）事故关联人员情况 1.伤亡情况 王某某（死者），为陈某勇临时聘用（无雇佣合同）无正 式单位的散杂工。 黄某某（伤者），负责泵车混凝土输送管接驳、加固及灌 浇施工时扶管作业。 2.其他关联人员情况 （1）莫某某，业主 1，是江海区外海街道金溪新村 2 巷 4 号的业主之一。 — 4 — （2）陈某成，业主 2，是江海区外海街道金溪新村 2 巷 4 号的业主之二，与业主 1 为子母关系。 （3）陈某勇，施工承包人，以个人名义从事自建房建筑行 业，无建筑施工方面资质。 （4）陈某英，泵车持有人 1，车辆所有人为江海区灝盈土 石方工程部。 （5）陈某照，泵车持有人 2，与泵车持有人 1 共同持有泵 车。 （6）陈某华，泵车所有人法人代表，车辆所有人江海区灝 盈土石方工程部的法人代表，不参与泵车管理。 （7）蔡某某，泵车司机，负责开泵车、混凝土输送开关、 辅助接驳混凝土输送管，有建设行业工程机械施工操作证。 （三）行业主管部门、街道办及村（居）委会履职情况 根据区住建局 2023 年 12 月出台的《江海区自建房安全管 理及违建整治工作方案》，要求“限额以上”（工程投资额超 过 100 万元且建筑面积超过 500 平方米）自建房的新建、改（扩） 建、重建，依法办理施工图审查、施工许可、竣工验收备案等 手续，区住建局对工程的质量安全管理加强日常监督检查；“限 额以下”自建房质量安全由区住建局指导，街道进行监管。 街道办及村（居）委会负责“限额以下”民房建设巡查工 作，以定期检查与不定期抽查相结合，村居工作人员负责日常 巡查，街道城建部门相关工作人员不定期抽查，遵循依法行政、 — 5 — 科学管理、预防为主、防治结合的原则开展日常巡查工作。巡 查内容包括区域网格实地检查，对相关资料进行查阅，对施工 现场相关人员及周边群众进行询问，了解工程情况等，发现安 全隐患问题需要求在建民房限期整改。 六、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 事故发生当日，该工地项目正处于顶层楼梯间混凝土浇筑 阶段，由包工头联系混凝土配送单位、泵车单位及现场施工人 员共同进场完成。其工序流程是先由地面沿墙身接驳混凝土输 送管道到顶层楼梯间的位置，再向上伸到楼梯间顶部，铁管超 出顶部 3 米然后向内水平延伸 4 米左右，浇筑期间需有工人负 责抱住混凝土管控制混凝土流向，有工人负责铲混凝土，有工 人负责用震动棒震动混凝土。 2024 年 9 月 25 日 12 时 20 分左右，混凝土车及泵车到项目 现场，12 时 35 分左右开始由蔡某某和黄某某接驳混凝土输送 管，13 时 47 分左右完成混凝土输送管接驳至顶层楼梯间顶部， 两人没有对混凝土输送管的牢固程度进行检查，蔡某某回到泵 车准备控制混凝土输送开关，黄某某留在顶层楼梯间顶部准备 抱住混凝土管控制混凝土流向，当时王某某也在场负责铲混凝 土等杂工。现场人员均没配戴安全绳，没有正确佩戴安全帽。 混凝土开始输送至 13 时间 56 分左右，因加固程度不足，混凝 土输送管（铁管）开始剧烈摆动并突然脱落，发生物体打击事 — 6 — 故，刚好击中 2 名工人（王某某、黄某某），2 人被击倒后掉落 至第 4 层楼面，其中黄某某仍被混凝土输送管压住，王某某则 仰躺第 4 层楼面平台上，后脑流血，双耳流血，呼吸困难，脉 搏微弱、意识模糊。 （二）应急救援情况 事故发生后，蔡某某马上关掉混凝土输送机器开关，陈某 成马上拨打 120 呼叫救护车，现场的其他工人拨打 110 报警， 14 时 16 分左右救护车到场急救，其中一人（王某某）抢救无效 死亡，经法医到场勘验，结合现场情况分析推断其直接死亡原 因为颅脑损伤至呼吸循环衰竭死亡；另一人（黄某某）受轻伤 送往江门市中心医院救治。 七、事故善后处理情况 接到事故报告后，区政府分管领导，区应急管理局、区住 建局、外海街道办事处、外海派出所等单位有关领导、业务负 责同事赶赴事故现场了解情况，并组织开展相关的善后处置工 作。经调查组了解核实，应急救援工作从事故发生到政府相关 职能部门应急处置的过程规范有效，没有引发社会舆论热点及 扩大人员伤害、扩大事故损失的情形。事故后业主方、施工方、 泵车方与死者家属达成调解协议。 八、事故现场勘查和调查情况 （一）外海街道金溪新村 2 巷 4 号自建房于 2024 年 5 月开 始建设，由业主（莫某某）发包给陈某勇包工包料（混凝土除 — 7 — 外）建设。 （二）业主（莫某某）与承包人（陈某勇）只签订了《房 屋建筑施工承包工程合同》，约定双方的安全责任。业主不定 期对工程进行安全检查，跟包工头和工人们说做好安全措施， 安全第一。承包人没有与员工签订劳动合同，没有为员工购买 保险。承包人未编制施工准备阶段、施工用电、高处作业、施 工机具等方面的防控和应急措施；未建立完善安全生产管理架 构和安全生产责任及管理制度，未编制相关岗位安全操作规程； 工地内安全警示标志和安全宣传标语不足。 （三）事发当日，外海街道金溪新村 2 巷 4 号自建房已建 至 4 层，正在开展顶层楼梯间混凝土灌浇施工，顶层现场施工 人员 4 名（包括死者、伤者），工人现场作业只佩戴了安全帽， 没有其他安全措施。事发时，施工承包人仍在去往现场路上。 （四）现场脚手架使用竹质材料搭建，混凝土输送管（铁 管）接驳没有进行检查。 （五）现场材料堆放杂乱，安全文明施工情况较差。 九、事故原因及性质 （一）直接原因 1.泵车工人蔡某某和黄某某安全防护意识不足，操作不当， 不按规范接驳混凝土输送管，黄某某在完成混凝土输送管接驳 后，没有履行职责检查输送管的牢固程度，直接导致混凝土输 送管在输送混凝土期间发生剧烈摆动并突然脱落，发生物体打 — 8 — 击事故。 2.一线施工人员王某某、黄某某等安全防护措施不足，现场 作业只简单佩戴了安全帽，没有其他安全措施1，事故发生时不 能有效减少自身伤害。 3.施工承包人陈某勇没有建房相关资质，现场管理混乱、不 到位，安全防护意识淡薄2，没有对工人开展任何安全教育培训 及安全技术交底3，没有为工人配备安全设备，不在岗位期间默 许工人擅自开工。 （二）间接原因 1.业主莫某某、陈某成未落实建设单位首要责任，将工程发 包给没有建房相关资质的陈某勇，没有敦促施工方做好安全防 1.《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落 实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩 戴和使用劳动防护用品。 2.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位 安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制， 加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作 规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位 安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故 隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、 如实报告生产安全事故。 3.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安 全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产 规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施， 知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业。 — 9 — 护和文明施工，明知一线施工人员安全措施不足的情况下，默 许其继续开工。 2.泵车持有人陈某英、陈某照、所有人江海区灝盈土石方工 程部安全意识淡薄，对泵车工人安全教育培训及安全技术交底 缺失，监督管理工作流于形式4。 3.项目现场风险警示不足。该建设项目在外围设置了少量的 安全标识标语，但工地内部没有见到安全警示标识、标语5，风 险警示严重不足。 4.区域网格监管没有发挥作用，居委会未能及时发现安全隐 患，未能及时要求其整改，网格管理不到位。 （三）事故性质 调查组认为，本起事故是一起因自建房施工人不具备安全 生产条件，泵车作业人员操作失当而引发的一般生产安全责任 事故。 十、事故预防及整改措施建议 为深刻吸取事故教训，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这 条不可逾越的红线，强化企业安全生产主体责任，着力堵塞安全 管理漏洞，提出以下建议： 4.《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人 员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作 业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 5.《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素 的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 — 10 — （一）业主莫某某、陈某成应认真吸取本起事故的深刻教训， 做好现场清理，复工复产时不得将有关工程委托给不具备相应安 全生产管理能力的个体实施。 （二）陈某勇等人应认真吸取本起事故的深刻教训，加强法 律法规学习，知法守法，在不具备作业资质且未能确保安全生产 条件的情况下，不得承接工程建设，防止类似事故再次发生。 （三）陈某英、陈某照、陈某华、蔡某某、黄某某等人及江 海区灝盈土石方工程部应认真吸取本起事故的深刻教训，加强法 律法规学习，知法守法，未能确保安全生产条件的情况下不得作 业，防止类似事故再次发生。 （四）外海街道办事处应以本起事故为鉴，严格落实《江海 区小散工程和零星作业安全生产管理办法》，加强自建房工程报 备和巡查管理，落实网格监管责任，认真做好事故隐患排查工作， 防止类似事故发生。 （五）建议区自然资源局、区农业农村水利局、区住房城乡 建设局、区城市管理综合执法局等部门与属地加强配合，要加强 新出台的《江海区小散工程和零星作业安全生产管理办法》宣传 和培训力度，强化全链条闭环管理，构建协同高效的工作机制。