蓬江白沙江门市蓬江区大拇指汽车维修服务中心“8·29”一般坍塌事故调查报告
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1 江门市蓬江区大拇指汽车维修服务中心 “8·29”一般坍塌事故调查报告 2025 年 8 月 29 日，位于江门市西区工业区永盛路69 号的 江门市蓬江区大拇指汽车维修服务中心发生一起坍塌事故，造 成 1 人死亡。 接到事故报告后，蓬江区人民政府、白沙街道办事处、区 应急管理局、区住房和城乡建设局、花园派出所等单位有关领 导、救援人员先后赶赴事故现场，组织救援和善后处置工作。 为进一步查清事故原因和认定事故性质，根据《生产安全事故 报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，2025 年 9 月 2 日经蓬江区人民政府批复同意，由区政府办公室、白沙街 道办事处、区应急管理局、区总工会、区住房和城乡建设局、 区城市管理和综合执法局、区人力资源和社会保障局、市公安 局蓬江分局等部门单位成立事故调查组，并邀请区检察院参与 事故的调查监督，聘请安全技术专家协助相关技术查验分析。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过人员问询、书证 查验、现场勘查等取证调查程序，查明了事故经过、发生原因、 人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 人员和责任单位的处理建议，分析总结了事故主要教训并提出 防范整改措施。 2 经调查认定，江门市蓬江区大拇指汽车维修服务中心 “8·29”一般坍塌事故是一起因生产经营单位安全生产主体责 任不落实，作业现场安全管理严重缺失，安全风险辨识管控不 到位，作业人员安全意识淡薄而造成的一般生产安全责任事故。 一、 事故基本情况 （一）事故发生单位及相关人员概况 1.江门市蓬江区大拇指汽车维修服务中心 江门市蓬江区大拇指汽车维修服务中心，统一社会信用代 码是 92440703L354639482，经营者是林某开，类型是个体工商 户，地址是江门市西区工业区永盛路 69号，公司经营范围是三 类机动车维修（车身维修）（凭有效的《道路运输经营许可证》 经营）。 2.相关人员信息 林某开，性别：男，是江门市蓬江区大拇指汽车维修服务 中心（以下简称大拇指汽修中心）主要负责人。 尹某强，性别：男，与吕某洪合作合伙承接大拇指汽修中 心拆墙工程。 吕某洪，性别：男，与尹某强合作合伙承接大拇指汽修中 心拆墙工程，也是该起事故的挖掘机司机。持有建设领域岗位 技能培训操作证，证号：440021202457647，岗位名称：挖掘机 操作，技能等级：高级，发证日期：2025-01-03，截止日期： 2031-01-02，发证单位：广东省建培人才服务中心。 3 乡某坚，性别：男，是大拇指汽修中心联系看施工现场进 行水电报价的水电工，于此次事故中死亡。 （二）合同签订情况 2025 年 6 月，大拇指汽修中心负责人林某开经白沙股份合 作经济联合社工作人员何国荣介绍，联系尹某强洽谈大拇指汽 修中心扩建涉及的室内墙体拆除工程，双方通过微信约定工程 款 16000 元（林某开事前已通过微信转账支付 10000 元），未 签订书面工程承包合同，也未签订专门的安全生产管理协议， 未明确各自的安全生产管理职责。 （三）事故现场情况 事故现场为大拇指汽修中心室内施工区域。 （四）事故发生经过 2025 年 8 月 25 日，林某开通过微信通知尹某强于 2025 年 8 月 29 日前往大拇指汽修中心进行拆墙作业。同日，林某开通 过亲戚介绍，在微信群中联系水电工乡某坚，让其 8 月 29 日上 午到店勘查场地并报价。2025 年 8 月 29 日 10时 15 分许，尹某 强的合作者吕某洪驾驶挖掘机抵达施工现场并开始作业。作业 前，吕某洪口头交代其临时雇佣的帮工梁富礼（双方未约定固 定报酬）负责观察现场情况。作业开始后，吕某洪首先是拆除 东面的墙体（长 14米，高约 5 米），随后操作挖掘机进行天花 板拆除。在拆天花板的过程中，挖掘机的机臂不慎碰到南面的 墙体（长约 6 米，高约 3 米），导致该墙体瞬间整体倒塌，此 4 时乡某坚刚好位于该面南墙之下，倒塌的墙体将其下半身掩埋。 约 11 时，林某开弟弟巡查时候发现乡某坚被埋。随后，林某开、 林某开的弟弟、林某开的另一名工人三个人将乡某坚救出来， 并实施胸外压抢救，直到救护车抵达并将伤者送往医院，后因 伤势过重，乡某坚经抢救无效，被宣告死亡。（根据广东省江 门市蓬江区公安司法鉴定中心出具的鉴定书，乡某坚的死因为 “系受钝性外力致重型颅脑损伤死亡”）。 （五）事故现场应急处置情况 1.事故发生后，现场人员立即自救并拨打“120”急救电话， 医护人员第一时间到达事故现场对伤者进行了抢救。 2.蓬江区人民政府、白沙街道办事处、区应急管理局、区 住房和城乡建设局、花园派出所等部门接报后，立即派员赶赴 现场，组织保护现场、维持秩序、防止次生伤害事故或扩大损 失等工作。 3.属地政府迅速成立善后工作小组，稳妥开展家属安抚、 情绪疏导和善后赔偿协调工作。 4.区政府依法成立事故调查组，立即展开全面调查。 （六）事故人员伤亡及直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡；因事故相关方责任尚未最终确定，赔 偿协商未完成，待赔偿完成后补充核定，直接经济损失暂无法 核定。 二、 事故应急处置评估情况 5 （一）事故信息接报及响应情况 江门市蓬江区应急管理局于 2025 年 8 月 29 日 14 时 18 分 接到相关情况报告，局领导及相关工作人员立即赶往现场核查 并开展应急处置工作，并按照程序逐级报送相关事故情况，未 发现迟报、谎报、瞒报事故情况。 （二）事故现场应急处置评估 接到事故报告后，蓬江区人民政府、白沙街道办事处、区 应急管理局、花园派出所等单位有关领导赶赴事故现场了解情 况，并组织相关的善后处置工作。经调查组了解核实，“8·29” 事故的应急救援工作从事故发生，事发现场人员组织抢救时效 性及政府相关职能部门应急处置的过程规范有效。整个应急处 置过程未引发次生灾害、未扩大人员伤害和事故损失，也未造 成不良社会舆论影响。 三、 事故原因分析 （一）直接原因分析 事发当天，大拇指汽修中心和吕某洪拆墙方在施工作业期 间均无安排安全管理人员对施工现场进行安全管理，施工现场 管理混乱，处于失控状态；水电工乡某坚安全意识淡薄，对作 业现场危险辨识不足，在未配戴安全防护用品情况下擅自进入 施工现场，被突然坍塌的墙体砸中并掩埋，导致死亡。 （二）其他可能因素排除 6 经调查组对相关人员进行了询问调查，可排除人为故意破 坏、自然灾害等不可抗力因素导致事故的可能。 四、 有关单位和人员存在的主要问题 （一）事故有关单位存在的问题 1.大拇指汽修中心，落实安全生产主体责任不到位。施工 期间未安排专门人员进行现场安全管理，未在危险区域设置明 显的安全警示标志。对进入施工现场人员（包括乡某坚）未进 行有效的安全告知和风险提示，未能及时发现并制止其擅自进 入施工现场冒险作业；没有与承包单位签订承包合同或者专门 的安全生产管理协议，未履行统一协调、管理职责；对施工现 场工作人员的安全教育培训、隐患排查治理等生产安全管理工 作缺乏有效的管控。对拆卸墙体的工程存在的安全风险辨识不 足，未要求并督促承包方采取有效的安全防护措施。 2.尹某强、吕某洪，两人合伙合作承包工程，作为实际施 工方，施工现场安全管理缺失。施工期间，未安排专门人员进 行现场安全管理；在施工现场未设置安全警戒区域和安全警示 标志；没有与发包单位签订合同或者专门的安全生产管理协议， 约定各自的安全生产管理职责；对拆卸墙体的安全风险辨识不 足，未制定并落实有效的安全防范措施。对临时进入现场的人 员未进行有效管控。 （二）事故有关人员 林某开，大拇指汽修中心主要负责人，未依法履行安全生 7 产管理职责，未能有效督促落实现场工作人员落实安全生产责 任，对现场工作人员的安全生产教育和培训流于形式，督促、 检查现场的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除该事故 所体现的安全隐患。 五、 属地监管履职情况 白沙街道办事处已按照《关于加强我市限额以下房屋市政工 程安全生产管理的通知》要求，强化对辖区内限额以下小型工程 的施工报备管理工作，细化职责分工、监管范围、准入管理、过 程管控、闭环处置等全流程要求。同时构建三级网格化监管体系， 街道共划分限额以下小型工程安全监管网格38 个，配备专职网格 包保员 38名，明确各级网格长、网格员职责，形成“横向到边、 纵向到底”的监管覆盖网络。制定了日常巡查工作计划，明确巡 查重点与频次，近一年来，共开展日常安全巡查 26 次，检查限额 以下小型工程项目 16个次，发现安全隐患 4项，截至目前已完成 整改 4 项，整改率 100%。但在日常监管中存在薄弱环节，对辖区 内部分小型工程存在未备案擅自施工的情况监管存在滞后性，未 能做到及时发现和有效制止，对本案中大拇指汽修中心未履行施 工备案及擅自组织危险作业的行为监管不到位。 六、 行业监管情况 区住房和城乡建设局、区城市管理和综合执法局负责指导 各镇（街）做好限额以下小型工程安全监管，依照本级对限额 以下小型工程安全生产管理的职责分工，区住房和城乡建设局 8 已牵头组织对各镇（街）进行了安全业务培训，并定期联同区 应急管理局和区城市管理和综合执法局对限额以下小型工程进 行督导检查。区城市管理和综合执法局能根据各镇（街）需求 开展违反规划管理建设行为的执法指导工作。今年以来区住房 和城乡建设局联同区城市管理和综合执法局、各镇（街）对辖 区限额以下小型工程开展督导检查 24次，发出交办函件 7 份， 印发提醒函 1 份，但行业监管部门安全督促和执法指导力度需 进一步加强。 七、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，为吸取事故教训，教育和惩戒有关事故责任 人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规 定，建议对江门市蓬江区大拇指汽车维修服务中心“8·29”一 般坍塌事故的事故单位和有关责任人作出如下处理： （一）免予追究责任人员 乡某坚，大拇指汽修中心临时联系的水电工，安全意识淡 薄，对拆卸墙体的安全隐患风险辨识不足，擅自进入危险作业 区域，被坍塌的墙体砸中并掩埋，对事故负有责任。鉴于乡某 坚已在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.大拇指汽修中心，作为发包单位，落实安全生产主体责 任不到位。施工期间未安排专门人员进行现场安全管理，未在 危险区域设置明显的安全警示标志。对进入施工现场人员（包 9 括乡某坚）未进行有效的安全告知和风险提示，未能及时发现 并制止其擅自进入施工现场冒险作业；没有与承包单位签订承 包合同或者专门的安全生产管理协议，未履行统一协调、管理 职责；对施工现场工作人员的安全教育培训、隐患排查治理等 生产安全管理工作缺乏有效的管控。对拆卸墙体的工程存在的 安全风险辨识不足，未要求并督促承包方采取有效的安全防护 措施，对事故发生负有责任。建议由蓬江区应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第十六条 1 和第一百一十四条 2 的有关 规定进行行政处罚。 2.尹某强、吕某洪，两人合伙合作承包工程，作为实际施 工方，施工现场安全管理缺失。施工期间，未安排专门人员进 行现场安全管理；在施工现场未设置安全警戒区域和安全警示 标志；没有与发包单位签订合同或者专门的安全生产管理协议， 约定各自的安全生产管理职责；对拆卸墙体的安全风险辨识不 足，未制定并落实有效的安全防范措施。对临时进入现场的人 员未进行有效管控，对事故发生负有责任。鉴于尹某强、吕某 洪均以个人名义合伙从事生产经营活动，与所组成的生产经营 1 《中华人民共和国安全生产法》第十六条 国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规 的规定，追究生产安全事故责任单位和责任人员的法律责任。 2 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下 对负有责任的生产经营单位处以罚款。 10 单位责任主体同一，为避免重复处罚，建议不再将尹某强、吕 某洪作为生产经营单位的主要负责人进行行政处罚。建议由蓬 江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条 和第一百一十四条的有关规定，将尹某强、吕某洪二人作为共 同违法生产经营主体进行行政处罚。 3.林某开，大拇指汽修中心负责人，也是该中心经营者， 由于蓬江区大拇指汽车维修服务中心是个体工商户，作为该个 体工商户的经营者及安全生产第一责任人，未依法履行安全生 产管理职责，对事故负有责任。考虑个体工商户的法律属性， 其经营者的责任已通过对其经营的“大拇指汽车维修服务中心” 的处罚予以体现，这种情况下，若既处罚生产经营单位又处罚 生产经营单位的主要负责人会存在身份重叠、同一而导致出现 双重处罚的结果。因此，建议不再将林某开作为生产经营单位 的主要负责人进行行政处罚。 （三）其他处理建议 建议责成白沙街道办事处向蓬江区人民政府作出深刻检 查，深入剖析原因，总结教训，切实履行属地监管职责，进一 步加强限额以下小型工程的监管力度，完善巡查发现机制，全 面排查，堵塞监管漏洞。 建议蓬江区安委办对区住房和城乡建设局、区城市管理和 综合执法局对限额以下小型工程安全监管指导问题进行约谈提 醒，并督促完善相关制度和措施，进一步加强我区限额以下房 11 屋市政工程安全生产管理，严防类似事故再次发生。 八、事故主要教训 一是现场工作人员的安全意识淡薄，对拆卸墙体的安全隐 患风险辨识不足，冒险进入挖掘机工作区域；二是生产经营单 位对施工现场的监管存在宽松不严谨，对拆卸墙体的安全隐患 风险辨识不足、没有采取有效的防护措施；三是生产经营单位 对现场工作人员的安全教育培训、隐患排查治理等生产安全管 理工作缺乏有效管控。四是主要负责人未能督促落实现场工作 人员安全生产责任，对现场工作人员的安全生产教育和培训流 于形式，督促、检查现场的安全生产工作不到位，未及时发现 并消除该事故所体现的安全隐患。 九、事故整改和防范措施 为全面深刻吸取事故教训，避免再次发生类似事故，针对 事故暴露的突出问题，提出如下整改和防范措施建议： （一）树牢安全发展理念。白沙街道办事处要继续深入学 习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示 精神，进一步提高政治站位，牢固树立人民至上、生命至上理 念，总结经验教训，举一反三，紧密结合国家的决策部署和省、 市、区的系列工作部署，持续深入推进安全生产治本攻坚三年 行动，扎实开展安全隐患排查整治，及时消除事故隐患；要切 实提升网格化监管实效，完善对限额以下小型工程的开工报备、 动态排查、隐患闭合管理等机制，确保对限额以下小型工程等 12 风险点能做到“早发现、早预警、早处置”，有力推动辖区安 全生产形势好转。 （二）加强行业部门指导和执法。区住房和城乡建设局应 加强对镇（街）施工安全监管业务培训和督导检查，对督导检 查发现的安全隐患和问题，要及时移交所属镇（街）跟踪落实 整改；存在违法违规行为的，应及时移交所属镇（街）依法处 理。区城市和管理综合执法局要加强对各镇（街）查处违反规 划管理建设行为的执法指导和施工安全指导。 （三）加大安全监管执法力度。各镇（街）、各行业监管部 门要加强限额以下小型工程、零星作业等建筑施工领域的安全生 产工作，加强巡查检查，严厉打击无资质施工、违规发包、现场 管理混乱等非法违法行为，压实末端安全责任。 （四）严格落实企业安全生产主体责任。生产经营单位（含 个体工商户）必须严格遵守安全生产法律法规，健全安全管理制 度。在发包工程项目时，必须审查承包单位资质条件，签订安全 生产管理协议，明确职责，加强施工现场统一协调管理。施工单 位应安排经安全考核合格的专职安全生产管理人员负责安全生产 管理，对作业人员进行安全教育和安全技术交底，保证施工作业 人员充分了解施工作业中的安全风险、注意事项、禁止行为和应 急措施。施工单位应加强施工作业安全管理，组织对工程建设的 风险隐患进行排查整治，及时制止作业人员的违法违规行为 13 （五）深化安全宣传教育。广泛开展事故警示教育，普及安 全生产知识和法律法规，提升全社会尤其是小微企业和个体工商 户的安全意识与法治观念。