蓬江荷塘江门市鑫晶五金有限公司“12·7”一般机械伤害事故调查报告
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1 蓬江荷塘江门市鑫晶五金有限公司“12·7”一 般机械伤害事故调查报告 2025 年 12 月 7 日，在蓬江区荷塘中兴四路 119 号之一 1 幢首层 A 区，江门市鑫晶五金有限公司在清理压铸机时，发生 一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 85 万元。 事故发生后，蓬江区人民政府、荷塘镇人民政府、区应急 管理局、荷塘派出所等单位有关领导及救援人员迅速赶赴现场， 组织开展应急救援和善后处置工作。为进一步查清事故原因和 认定事故性质，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）相关规定，经蓬江区人民政府于 2025 年 12 月 8 日批复同意，成立了由区政府办公室、荷塘镇人民政府、 区应急管理局、区总工会、荷塘派出所等单位组成的事故调查 组，并邀请区检察院参与调查监督，同时聘请安全技术专家协 助技术查验分析。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则。通过问询有关人员、调阅视频影像、查验书证 资料、进行现场勘查等方式取证调查程序，全面查清了事故经 过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质 和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，总结 了事故教训并提出了防范整改措施。 经调查认定，蓬江荷塘江门市鑫晶五金有限公司“12·7” 2 一般机械伤害事故是一起因作业人员违反操作规程且安全意识 淡薄、生产经营单位安全生产主体责任落实不力而造成的一般 生产安全责任事故。 一、 事故的基本情况 （一）事故发生单位及相关人员概况 1.江门市鑫晶五金有限公司 江门市鑫晶五金有限公司（以下简称“鑫晶公司”），统 一社会信用代码是 91440703MA56JE070P，地址是江门市蓬江区 荷塘镇中兴四路 119 号之一 1 幢首层 A 区（信息申报制），所 属行业是电气机械和器材制造业，公司经营范围包括：一般项 目：五金产品制造；五金产品批发；五金产品零售；照明器具 制造；照明器具销售；灯具销售；有色金属铸造；黑色金属铸 造；模具制造；模具销售；技术服务、技术开发、技术咨询、 技术交流、技术转让、技术推广；专业设计服务；塑料制品制 造；塑料制品销售；橡胶制品制造；橡胶制品销售；卫生洁具 制造；卫生洁具销售；厨具卫具及日用杂品批发；厨具卫具及 日用杂品零售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法 自主开展经营活动） 。 2.相关人员信息 黄某明，男。江门市鑫晶五金有限公司主要负责人，全面 负责公司工作，包括安全生产管理工作。 曹某，男。江门市鑫晶五金有限公司员工，在该事故中死 3 亡。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.安全生产管理现状 鑫晶公司建立了安全管理机构，并实施了安全生产责任制 管理，制定了相关系列的安全管理制度,建立了各种机械设备使 用有安全操作规程，但具体实施上欠缺执行力。 2.安全防护措施 鑫晶公司在作业场所的涉事设备安全门联锁保护装置失效， 且未对安全设施设备进行专人专职管理。 （三）事故发生经过 2025 年 12月 7 日下午 9 时许，鑫晶公司厂房内负责压铸产 品的工人曹某发现 3 号压铸机磨具上有垃圾，便要求另一名员 工曹某明协助，由曹某明用手电照明，曹某在有开关的一侧清 理压铸机中的垃圾。清理过程中，曹某右手不慎触动了压铸机 开关，导致模具合模夹住其头部，曹某明尝试把曹某拉出未果， 立即呼叫 2号压铸机的师傅何某明过来帮忙打开压铸机的开关。 何某明因紧张未能第一时间成功操作，曹某明随即跑去呼叫 1 号压铸机师傅支援。当曹某明返回事故点时，何某明已将压铸 机打开，曹某倒在地上，头部、嘴巴、耳朵均出血。曹某明呼 叫曹某无反应后，立即通知公司的主要负责人黄某明并拨打 120 呼叫救护车。随后，120救护车及医务人员到达现场，对曹某进 行现场抢救后送医，最终曹某因伤势过重抢救无效死亡。 4 （四）事故现场应急处置情况 1.“120”急救中心接报后，医院第一时间到达事故现场对 伤者进行了抢救。 2.蓬江区人民政府、荷塘镇人民政府、区应急管理局、荷 塘派出所接到报告后，立即派员赶赴现场，围绕保护现场、防 止次生伤害事故或扩大损失、社会维稳等事项展开了相关工作。 3.成立了以属地为主的善后工作小组开展相关的善后处置 工作。鑫晶公司配合政府部门做了相应善后工作，及时与死者 家属协商并完成了赔偿。 4.区政府依法成立了事故调查组开展全面调查。 （五）事故人员伤亡及直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币约 85 万元。 二、 事故应急处置评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 江门市蓬江区应急管理局于 2025 年 12 月 7 日 22 时 23 分 接到相关情况报告，局领导及相关工作人员立即赶往现场核查 并开展应急处置工作，并按照规定程序上报事故信息，该局从 接报到信息上报、应急响应的全过程符合规定，无迟报、谎报、 瞒报情况。 （二）事故现场应急处置评估 接到事故报告后，蓬江区人民政府、荷塘镇人民政府、区 应急管理局、荷塘派出所等单位有关领导赶赴事故现场了解情 5 况，并组织相关的善后处置工作。经调查组核实，“12·7”事 故的应急救援工作中，事发单位组织抢救及时，政府相关职能 部门应急处置规范有效，未引发社会舆论热点、次生灾害或导 致损失扩大。 三、 事故原因分析 （一）直接原因分析 作业人员曹某违反操作规程且安全意识淡薄，在设备[（压 铸机）安全辅助设施不全，如安全门开关失效，不能与电气控 制器（开关板，设置在安全门右侧机身上）]形成联锁（双重保 护）的情况，且设备仍在通电的情况下，擅自探身进入压铸腔 清理腔室内的杂物;在清理腔室过程中，由于作业人员曹某自身 肌体出现重心偏移，出于惯性，只能借助安全门右侧机板作为 支撑来保持身体失衡，而右侧机板上设置有压铸机电气控制器 （开关板），导致其右手在借力支撑过程中不慎触动压铸机压 模驱动开关，致使压铸机运行合模并夹住头部，最终造成事故 发生。 （二）间接原因分析 生产经营单位的安全生产主体责任落实不到位，江门市鑫 晶五金有限公司的作业现场安全管理严重缺失，安全风险辨识 管控不到位，未严格监督压铸机操作人员落实操作规程和现场 安全管理要求。 6 （三）其他可能因素排除 经调查组对相关人员进行了询问调查，结合现场监控视频， 可排除人为和自然灾害等其他因素导致事故的发生。 四、 有关单位和人员存在的主要问题 （一）事故有关单位存在的问题 江门市鑫晶五金有限公司，安全生产主体责任落实不到位， 作业现场安全管理严重缺失，安全风险辨识管控不到位，未严 格监督压铸机操作人员落实操作规程，未在涉事压铸机设置有 效的安全联锁保护装置等安全设施。 （二）事故有关人员存在的问题 江门市鑫晶五金有限公司主要负责人黄某明，未有效履行 安全生产管理职责，没有督促落实本单位全员安全生产责任， 检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除压铸 机缺少安全联锁装置、员工违规操作等事故隐患。 五、属地监管履职情况 荷塘镇人民政府履行安全生产属地管理职责不到位，对辖 区压铸企业日常监督检查不深入、不细致，对企业存在的违章 操作、安全防护失效、培训不到位等突出问题未能及时发现并 督促整改。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员， 7 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建 议对蓬江荷塘江门市鑫晶五金有限公司“12·7”一般机械伤害 事故的事故单位和有关责任人作出如下处理： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.曹某，男，湖南省芷江侗族自治县，江门市鑫晶五金有 限公司的员工。曹某违反操作规程，在设备仍在通电的情况， 擅自在靠近压铸机开关的一侧清理压铸机中的垃圾，在清理过 程中其右手不慎触动压铸机开关，导致压铸机运转并夹住其头 部，造成事故发生，对事故负有责任。鉴于曹某在事故中死亡， 建议免予追究责任。 2.江门市鑫晶五金有限公司，安全生产主体责任落实不到 位，作业现场安全管理严重缺失，安全风险辨识管控不到位， 未严格监督压铸机操作人员落实操作规程和现场安全管理要求， 对事故负有责任，是事故责任单位。建议由蓬江区应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 1 的规定给 予行政处罚 3.黄某明，未有效履行安全生产管理职责，没有督促落实 本单位全员安全生产责任，检查本单位的安全生产工作不到位， 1 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下 对负有责任的生产经营单位处以罚款。 8 未能及时发现并消除该事故安全隐患，对事故负有责任，建议 由蓬江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条 2 的规定给予行政处罚。 （二）其他处理建议 建议责成荷塘镇人民政府向蓬江区人民政府作出深刻检查， 深入剖析原因，总结教训，切实履行属地监管职责，进一步加 强辖区压铸机的监管力度，完善巡查发现机制，全面排查，堵 塞监管漏洞。 七、事故主要教训 一是企业对压铸机作业的风险和安全隐患认识不足，特别 是对安全联锁装置失效带来的风险重视不够。二是安全生产主 体责任落实不到位，作业现场安全管理严重缺失，安全风险辨 识管控不到位，未严格监督压铸机操作人员落实操作规程和现 场安全管理要求。三是企业主要负责人未有效履行安全生产管 理职责，没有督促落实本单位全员安全生产责任，检查本单位 的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除该事故安全隐患。 八、事故整改和防范措施 2《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； （二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款； （四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。 9 为全面深刻吸取事故教训，避免再次发生类似事故，针对 事故暴露的突出问题，提出如下整改和防范措施建议： （一）坚持问题导向，立即启动全面整改工作。江门市鑫 晶五金有限公司应当认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的 问题，立即进行全面整顿，完善压铸机等危险作业安全管理， 增配安全门联锁、双手启动装置等本质安全措施，及时发现并 消除作业安全隐患，加强安全管理，加强对员工的操作安全培 训，增强全体人员的安全意识，对涉及的危险作业类型开展风 险识别，采取有效的风险管控措施，防范类似事故的发生。 （二）压实属地管理责任，提升基层安全监管效能。荷塘 镇人民政府要聚焦工矿商贸企业、园区物业等重点领域，开展 常态化专项执法检查，对辖区工业园区同类压铸机进行安全隐 患排查，确保安全保护装置有效、安全警示标示齐全、操作规 范和安全管理主体责任到位，对违法违规行为从严从重处罚； 同时，搭建政企沟通平台，提供安全技术指导服务，通过案例 警示、专题培训等方式强化宣传教育，推动企业从 “被动整改” 向 主动防范”转变，切实防范各类生产安全事故发生。 （三）强化行业监管，深化重点领域专项整治。 蓬江区应 急管理局、区经济促进局等负有安全生产监督管理职责的部门 要严格落实“三管三必须”要求，针对本次事故暴露出的问题， 立即在全区范围内开展压铸行业安全专项整治行动。重点检查 10 压铸机等危险设备的安全联锁装置、防护设施配备情况，以及 企业操作规程执行、员工安全培训等情况。对排查出的隐患要 建立台账、闭环管理，对存在重大隐患的企业依法采取停产整 顿、上限处罚等措施，坚决杜绝同类事故再次发生。 （四）发挥综合监管职能，完善安全生产长效工作机制。区 安委办要充分发挥统筹协调、督导考核作用，将本次事故暴露 出的监管盲区纳入年度安全生产考核和巡查重点内容。要组织 对荷塘镇及其他镇（街）的安全生产属地管理责任落实情况开 展专项督导，推动各镇（街）完善工业园区、小微企业的日常 监管机制。同时，建立典型事故案例定期通报制度，组织全区 同类企业主要负责人开展警示教育和集中约谈，以案说法、以 案促改，切实提升全行业本质安全水平。