蓬江荷塘华尔润工业区“9·23”一般起重伤害事故调查报告
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1 蓬江荷塘华尔润工业区“9·23”一般起重伤害 事故调查报告 2025 年 9 月 23 日 8 时 43 分许，位于江门市蓬江区荷塘镇 华尔润工业区B 区二楼的广东加佰加新材料有限公司，在使用 建筑物外侧的升降设备运送海绵时，发生一起起重伤害事故， 造成 1 人死亡，直接经济损失约 80 万元。 事故发生后，蓬江区人民政府、荷塘镇人民政府、区应急 管理局、区市场监督管理局、荷塘派出所等单位有关领导及救 援人员迅速赶赴现场，组织开展应急救援和善后处置工作。为 进一步查清事故原因和认定事故性质，依据《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）相关规定，经蓬江 区人民政府于 2025 年 9 月 26 日批复同意，成立了由区政府办 公室、荷塘镇人民政府、区应急管理局、区总工会、区市场监 督管理局、区住房和城乡建设局、区城市管理和综合执法局、 区自然资源局、荷塘派出所等单位组成的事故调查组，并邀请 区检察院参与调查监督，同时聘请安全技术专家协助技术查验 分析。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则。通过问询有关人员、调阅视频影像、查验书证 资料、进行现场勘查等方式取证调查程序，全面查清了事故经 过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质 2 和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，总结 了事故并提出了防范整改措施。 经调查认定，蓬江荷塘华尔润工业区“9·23”一般起重伤 害事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任落实不力，作 业现场安全管理严重缺失，安全风险辨识管控不到位，作业人 员违反操作规程且安全意识淡薄而造成的一般生产安全责任事 故。 一、 事故的基本情况 （一）事故发生单位及相关人员概况 1.广东加佰加新材料有限公司 广东加佰加新材料有限公司（以下简称“加佰加公司”）， 统一社会信用代码是 91440703MAE5U76Q0K，法定代表人是张某， 地址是江门市蓬江区荷塘镇南格西路 3 号一幢二层（信息申报 制），所属行业是橡胶和塑料制品业，公司经营范围包括：一 般项目：塑料制品制造；海绵制品制造；海绵制品销售；塑料 制品销售；橡胶制品销售；保温材料销售；化工产品销售（不 含许可类化工产品）；合成材料销售；针纺织品及原料销售； 家用纺织制成品制造；家居用品销售；家具销售；汽车装饰用 品制造；汽车装饰用品销售；机械设备研发；机械设备销售； 互联网销售（除销售需要许可的商品）；技术服务、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；货物进出口；进 出口代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主 3 开展经营活动）。 2.江门市德皓物业管理有限公司 江门市德皓物业管理有限公司（以下简称“德皓物业公司”）， 统一社会信用代码是 91440703MADGJYK765，法定代表人是谭志 慧，地址是江门市蓬江区荷塘镇南格西路 3 号 1 幢首层（自编 01）（信息申报制），所属行业是房地产业，公司经营范围包 括：一般项目：物业管理；租赁服务（不含许可类租赁服务）； 非居住房地产租赁；集贸市场管理服务；企业管理；市场营销 策划；土地使用权租赁；以自有资金从事投资活动；住房租赁； 商业综合体管理服务；园区管理服务。（除依法须经批准的项 目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 3.相关人员信息 张某，女。广东加佰加新材料有限公司法人、主要负责人， 全面负责公司工作，包括安全生产管理工作。 刘某华，男。江门市华盛达金属制品有限公司员工，在该 事故中死亡。（江门市华盛达金属制品有限公司位于江门市蓬 江区荷塘镇南格西路 9 号 4 幢首层，与广东加佰加新材料有限 公司同在华尔润工业区内） （二）事故升降设备有关情况 1.基本情况：事故升降设备依附 B2区厂房西南偏西侧的外 墙安装，三面有焊接于该设备的钢结构金属瓦围蔽。设备设有 2 层站（地面层、二层），各层站设有网状栏栅门门锁、门联锁 4 开关。事故现场发现，地面层站栏栅门顶部的门联锁开关被红 色尼龙绳捆绑，使其处于“关门接通”的失效状态。加佰加公 司租用 B2区二层作为海绵存放和切割的生产车间，使用该升降 设备在二层与地面层之间运送海绵。设备铭牌显示：额定载重 450kg，起升高度 10500mm，电源电压 380V，出厂编号 SJG149， 台面尺寸 2500mm×3500mm，出厂日期2024 年 10 月。制造单位： 中山市翔力液压机械有限公司，制造基地：中国.广东中山市小 榄镇东升文和街 32 号。经查，该设备为固定式液压升降作业平 台，根据《特种设备目录》（2014 年版）及相关安全技术规范， 其额定参数及结构型式未纳入特种设备监管范围，不属于特种 设备。 2.产权单位：江门市德皓物业管理有限公司。 3.制造单位及安装单位：中山市翔力液压机械有限公司。 4.使用管理单位：广东加佰加新材料有限公司。 （三）事故现场情况 事故升降设备依附的B2 区厂房有关单位 B2 区厂房二层是广东加佰加新材料有限公司用于海绵存放 和切割的生产车间，升降设备用于广东加佰加新材料有限公司 二层生产车间和厂房外地面之间的海绵运送。 B2 区厂房首层是江门市华盛达金属制品有限公司生产车间， 生产车间门口位于面向升降设备的左后侧。升降设备底部后侧 接近该公司生产车间外墙处的地面有一水渠，延西南偏西侧的 5 厂房外墙平衡延伸。 （四）事故发生经过 2025 年 9 月 23 日 08 时 39 分53 秒，江门市华盛达金属制 品有限公司的员工刘某华走出生产车间，左转至升降设备左侧 查看设备底部后侧的水渠口并整理周边物品。08 时 40分 50 秒， 刘某华进入地面层站栏栅门（当时已处于开启状态）内的升降 设备运行区域底部，蹲下搬摆动地面物品。此时，加佰加公司 员工伍某北正在操作升降设备的承载平台运载海绵下行。08时 43 分 05秒，下行的升降设备承载平台压碰到仍蹲于设备底部的 刘某华头部（此时承载平台距离地面平层约 70cm）。察觉危险 的刘某华才向地面层站门方向逃生。08 时43 分 11 秒，刘某华 胸部以上虽然爬出地面层站门外，但其胸部（朝下）被下行的 承载平台与层站门底部地面挤压，遭受剪切伤害。08 时 44 分 03 秒，升降设备附近的路人和德皓物业公司两名工作人员发现 后上前救援，通过按压地面层站的急停和上行按钮，将承载平 台升起并停止，查看伤者情况。德皓物业公司的工作人员随即 拨打 110、120求助。08时 58 分37 秒，120 救护车及医务人员 到达现场，对刘某华进行现场抢救后送医，最终其伤势过重抢 救无效死亡。 （五）事故现场应急处置情况 1.“120”急救中心接报后，医院第一时间到达事故现场对 伤者进行了抢救。 6 2.蓬江区人民政府、荷塘镇人民政府、区应急管理局、荷 塘派出所接到报告后，马上派员赶赴现场，围绕保护现场、防 止次生伤害事故或扩大损失、社会维稳等事项展开了相关程序 的工作。 3.成立了以属地为主的善后工作小组开展相关的善后处置 工作。加佰加公司配合政府部门做了相应善后工作，及时与死 者家属协商并完成了赔偿。 4.区政府依法成立了事故调查组开展全面调查。 （六）事故人员伤亡及直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币 80万元。 二、 事故应急处置评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 江门市蓬江区应急管理局于 2025 年 9 月 23 日 10 时 56 分 接到相关情况报告，局领导及相关工作人员立即赶往现场核查 并开展应急处置工作，并按照规定程序上报事故信息，该局从 接报到信息上报、应急响应的全过程符合规定，无迟报、谎报、 瞒报情况。 （二）事故现场应急处置评估 接到事故报告后，蓬江区人民政府、荷塘镇人民政府、区 应急管理局、区市场监督管理局、荷塘派出所等单位有关领导 赶赴事故现场了解情况，并组织相关的善后处置工作。经调查 组了解核实，“9·23”事故的应急救援工作从事故发生时，事 7 发单位组织抢救时效性及政府相关职能部门应急处置的过程规 范有效，未引发社会舆论热点、次生灾害或导致损失扩大。 三、 事故原因分析 （一）直接原因分析 1.升降设备安全保护装置失效。升降设备各层站栏栅门顶 部有门锁和门联锁开关，但地面层站栏栅门顶部的门联锁开关 被人为使用红色尼龙绳捆绑导致地面层站栏栅门在开启的状态 下联锁功能失效，工作人员仍可操作升降设备承载平台运载海 绵下行。 2.作业人员违规操作与监护缺失。加佰加公司负责使用升 降设备运送海绵的员工伍某北、毛越超违反升降设备操作规程， 在地面层站栏栅门开启状态时，在二层层站的操作工伍某北未 确认地面层站安全状况的情况下，操作升降设备承载平台运载 海绵下行。同时，在地面层站的接货人员毛越超擅自离开地面 层站外的接货区域，未能发现并阻止刘某华进入升降设备运行 空间底部地面的危险区域，最终导致事故发生。 （二）间接原因 升降设备使用安全管理严重缺失。升降设备的使用管理单 位加佰加公司未能及时检查所用升降设备的安全保护装置，未 能及时发现地面层站栏栅门顶部的门联锁开关被人为使用红色 尼龙绳捆绑；未有在升降设备地面层站显著位置设置禁止人员 进入升降设备承载平台运行空间的警示标志；未严格监督升降 8 设备操作人员、地面层站接货人员落实操作规程和现场安全管 理要求。 （三）其他可能因素排除 经调查组对相关人员进行了询问调查，可排除人为故意和 自然灾害等其他因素导致事故的可能。 四、 有关单位和人员存在的主要问题 （一）事故有关单位存在的问题 1.广东加佰加新材料有限公司，安全生产主体责任落实不 到位，作业现场安全管理严重缺失，安全风险辨识管控不到位， 未能对所用升降设备的安全保护装置进行及时检查，未能及时 发现地面层站栏栅门顶部的门联锁开关被人为使用红色尼龙绳 捆绑；未有在升降设备地面层站显著位置设置禁止人员进入升 降设备承载平台运行空间的警示标志；未严格监督升降设备操 作人员、地面层站接货人员落实操作规程和现场安全管理要求。 2.江门市德皓物业管理有限公司，作为工业区物业管理者， 未能对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理， 定期安全检查工作不到位。 （二）事故有关人员存在的问题 广东加佰加新材料有限公司主要负责人，未有效履行安全 生产管理职责，没有督促落实本单位全员安全生产责任，检查 本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除该事故安 全隐患。 9 五、 属地监管履职情况 荷塘镇人民政府能结合全镇企业生产经营特点，重点聚焦外 挂液压升降机、起重机、叉车等特种设备的使用、维护、保养 情况，操作人员持证上岗情况，安全管理制度建立及落实情况， 应急防护设施配备及有效性等关键环节，制定年度安全生产隐 患排查治理工作计划，能定期组织开展特种设备安全专项排查 行动，联合市场监管、消防等部门，对辖区内包括广东加佰加 新材料有限公司在内的重点企业进行实地检查，明确整改要求 和责任人，建立隐患排查台账，实行“销号管理”。但在日常 监管中存在薄弱环节，对涉事的同类建筑物外侧的升降设备安全 监管管理工作不力，不掌握类似设备底数，在日常开展安全检 查流于形式，未能及时发现涉事升降设备违法长期使用的问题。 六、 对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员， 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建 议对蓬江荷塘华尔润工业区“9·23”一般起重伤害事故的事故 单位和有关责任人作出如下处理： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.刘某华，男，广东封开人，是江门市华盛达金属制品有 限公司的员工。刘某华在无视升降设备是否正在运行的情况下， 擅自进入栏栅门原已处于开门状态的升降设备运行空间底部地 面蹲下搬摆地面物体，期间在二层层站操作升降设备的承载平 10 台运载海绵下行并压碰到仍处于下蹲状态的刘某华头部，刘某 华躲避不及时，胸部（朝下）被承载平台和层站门底部地面之 间产生剪压，导致事故的发生，对事故负有责任。鉴于刘某华 在事故中死亡，建议免予追究责任。 2.广东加佰加新材料有限公司，安全生产主体责任落实不 到位，作业现场安全管理严重缺失，安全风险辨识管控不到位， 未能对所用升降设备的安全保护装置进行及时检查，未能及时 发现地面层站栏栅门顶部的门联锁开关被人为使用红色尼龙绳 捆绑；未有在升降设备地面层站显著位置设置禁止人员进入升 降设备承载平台运行空间的警示标志；未严格监督升降设备操 作人员、地面层站接货人员落实操作规程和现场安全管理要求， 对事故负有责任，是事故责任单位。建议由蓬江区应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条 1 和第一百一十四 条 2 的进行行政处罚 3.江门市德皓物业管理有限公司，作为工业区物业管理者， 未能对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理， 定期安全检查工作不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》 1 《中华人民共和国安全生产法》第十六条 国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规 的规定，追究生产安全事故责任单位和责任人员的法律责任。 2 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下 对负有责任的生产经营单位处以罚款。 11 第四十九条第二款 3 的相关规定，建议由蓬江区应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款 4 的相关规 定对江门市德皓物业管理有限公司及负责人员进行处罚。 4.张某，未有效履行安全生产管理职责，没有督促落实本 单位全员安全生产责任，检查本单位的安全生产工作不到位， 未能及时发现并消除该事故安全隐患，对事故负有责任，建议 由蓬江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第十 六条、第二十一条 5 和第九十五条 6 进行行政处罚。 （二）其他处理建议 建议责成荷塘镇人民政府向蓬江区人民政府作出深刻检查， 深入剖析原因，总结教训，切实履行属地监管职责，进一步加 强外墙升降设备的监管力度，完善巡查发现机制，全面排查， 3 第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租 单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位 对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整 改。 4 第一百零三条第二款 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、 租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限 期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正 的，责令停产停业整顿。 5 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 6《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； （二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款； （四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。 12 堵塞监管漏洞。 七、事故主要教训 一是企业对升降机作业的风险和安全隐患认识不足。二是 企业对作业现场安全管理严重缺失，安全风险辨识管控不到位， 未能对所用升降设备的安全保护装置进行及时检查，安全生产 主体责任落实不到位。三是企业主要负责人未能督促落实本单 位全员安全生产责任，督促、检查本单位的安全生产工作不到 位，未及时发现并消除该事故安全隐患。 八、事故整改和防范措施 为全面深刻吸取事故教训，避免再次发生类似事故，针对 事故暴露的突出问题，提出如下整改和防范措施建议： （一）坚持问题导向，立即启动全面整改工作。广东加佰 加新材料有限公司应当认真吸取事故教训，针对事故暴露出来 的问题，立即进行全面整顿，完善升降设备等危险作业安全管 理，及时发现并消除作业安全隐患，加强安全管理，加强对员 工的操作安全培训，增强全体人员的安全意识，对涉及的危险 作业类型开展风险识别，采取有效的风险管控措施，防范类似 事故的发生。江门市德皓物业需建立租户安全管理档案，加密 园区安全巡查频次，对所有租户开展专项安全排查，下达隐患 整改通知书并跟踪闭环；完善园区安全管理制度，明确管理人 员岗位职责，强化对租户的安全监督与技术指导。 （二）坚持主动作为，认真抓好简易升降设备安全监管工 13 作。市场监督管理部门要按照行业监管“相近原则”，拟定简 易升降设备全面的技术指导意见、监管指引和分工配合、齐抓 共管机制，为各镇街、园区和行业主管部门提供安全性能判定、 隐患排查的技术标准和检验检测支持。区安委办要督促各镇街 和有关部门加强全区简易升降设备安全监管工作，落实工作机 制。镇街、工业园区要组织力量开展全覆盖、地毯式摸底排查， 全面掌握设备数量、位置、型号、用途及安全状况，建立详实 的“一企一档、一台一账”动态管理台账。要对“三无”（无 正规生产、无安全保障、无改造价值）设备、不符合安全使用 条件的设备依法予以打击取缔或责令立即停用、拆除。各相关 行业主管部门要将简易升降设备安全纳入本行业领域安全生产 日常管理，负责接收并核查属地报送的行业内设备信息，制定 本行业领域排查整治方案；指导、督促本行业企业使用符合安 全标准的设备，建立安全管理制度和操作规程；配合属地镇街 （园区）对行业内企业的违法违规设备进行联合查处、取缔。 （三）构建全链条安全防范体系，筑牢安全生产防线。企 业层面，需牢固树立 “人民至上、生命至上” 理念，健全全 员安全生产责任制，定期开展安全风险辨识与隐患排查治理， 加强升降设备全生命周期管理，强化从业人员安全培训，杜绝 违规操作。荷塘镇人民政府要聚焦工矿商贸企业、园区物业等 重点领域，开展常态化专项执法检查，对辖区工业园区同类升 降设备进行安全隐患排查，确保安全保护装置有效、安全警示 14 标示齐全、操作规范和安全管理主体责任到位，对违法违规行 为从严从重处罚；同时，搭建政企沟通平台，提供安全技术指 导服务，通过案例警示、专题培训等方式强化宣传教育，推动 企业从 “被动整改” 向 “主动防范” 转变，切实防范各类 生产安全事故发生。