封开长岗欣英石材厂“2·22”一般机械伤害事故调查报告.pdf
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— 1 — 封开长岗欣英石材厂“2·22”一般机械伤害事 故调查报告 2025 年 2 月 22 日下午 18 时 13分许，童某武在封开县长岗镇 欣英石材厂内更换桥式切石机割片时，在操作控制台时被机器夹 住，同厂工友发现被夹的童某武后，将其从机器救下，因机械伤 害，童某武经抢救后宣布无效死亡。 接报后，封开县主要领导高度重视，并作出指示：要求县应 急管理局、县公安局等有关单位要迅速开展调查，及时查明事件 原因，举一反三，切实加强相关行业安全风险隐患排查整治和安 全生产监督检查，全面压实企业主体责任，提高从业人员安全意 识，严防各类安全事件发生；长岗镇政府要加强人文关怀，做好 家属安抚善后工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故调查报 告和调查处理条例》（国务院 493 号令）等法律法规规定，2025 年 2 月 25日，县政府成立了由县政府办公室、县纪委监委、县应 急管理局、县公安局、县人力资源社会保障局、县工业和信息化 局、县市场监管局、县总工会、长岗镇政府等人员组成的封开长 岗欣英石材厂“2·22”一般机械伤害事故调查组，组织开展事故 调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，开展事故现场勘查、查阅相关技术 资料、询问有关人员，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和 — 2 — 直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出了对有关责任 人员和责任单位的处理意见或建议，总结事故教训，并针对事故 原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施。 事故调查组调查认定，封开长岗欣英石材厂“2·22”一般机 械伤害事故是一起因作业人员违规操作、企业主体责任不落实， 导致人员受机械伤害后死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位及相关人员情况 1.封开县长岗镇欣英石材厂，持有《营业执照》（统一社会 信用代码：92**************7A），成立日期：2010 年 4 月 28 日；2019 年 3 月 7 日进行了变更登记；法定代表人:李某枝；类型： 个体工商户；经营范围：石材：加工销售。（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；经营场所：封开县 长岗镇谷圩开发区（室内）；登记机关：封开县市场监督管理局。 厂区面积占地约 2500 平方米，内部有大型切割机 5 台，桥式切石 机 8 台，现有员工 13 名。 2.李某枝，男，事故发生地封开县长岗镇欣英石材厂主要负 责人。 3.童某武，男，该事故死者，是封开县长岗镇欣英石材厂的 员工。自 2018 年童某武就一直在事故发生地从事石材切割工作， 与封开县长岗镇欣英石材厂每年签订有劳务合同。 （二）事故发生经过 2025 年 2 月 22 日下午 18 时 13分许，童某武在封开县长岗镇 — 3 — 欣英石材厂内更换桥式切石机割片时，童某武站在大横梁边操作 控制按钮，移动切石机回到右边进行更换切割片工作，没有注意 切石机的“行程限位”装置滑到大横梁尽端位置，切石机在“行 程限位”装置停止时，切石机水罩正好顶到站立操作按钮的童某 武，因厂区环境嘈杂，厂内员工并未听到童某武呼救声，直至罗 某学发现童某武被机器夹住了，与另一名工人罗某辉救下童某武， 并拨打 120，长岗镇卫生院 120 到场后，经抢救无效后宣布死亡。 （三）事故现场情况 事故发生在封开县长岗镇欣英石材厂内，事故现场为厂内桥 式切石机 2 号工位。切石机 2 号工位长期都是童某武、李某梅操 作使用，事故当天李某梅休息，童某武就在切石机 2 号工位进行 作业。童某武在使用 2 号工位切石机前，未见有李某梅或企业管 理人员与童某武进行安全交底和岗前培训或检查和试机等记录资 图 1 2 号工位平面、立面 料。切石机 2 号工位距离左边 3 号工位有约 1.4 米，距离右边 1 号工位有约 1.55米，砌筑两道长为 4.7 米、高为 1.8 米两道 240 — 4 — 墙，两墙间距为 4.8 米，每边墙顶纵向安装工字钢，切石机的横 梁安装在 1.8 米高的工字钢顶，两边墙脚有 0.4 米宽、0.27 米高 的人行道，控制开关设在右边墙顶的切石机横梁边。切石机的切 割机器（介锯）沿横梁可左右移动，可沿工字梁顶面前后移动， 可液压上下调整锯刀到合适高度大横梁的右边有一可滑移的介锯 限位器（见图 1 正立面），限制介锯左右移动的位置。 图 2 事故现场位置示意图 但经现场勘察发现，按钮控制箱紧贴大横梁设置，进入操作 时人正对切石机，人处于危险位置操作，且介锯限位器被推行至 最大行程（见图 3）。 — 5 — 图 3 桥式切石机功能情况 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡（童某武，男），直接经济损失约 123 万 元。 （五）其他情况 事发当天阴天，最高气温 17 度，最低气温 12度，北风 3 级， 事故现场处置得当。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接收及响应、事故现场应急处置情况 2025 年 2 月 22 日 18时 58 分，封开县长岗镇派出所接到报警 称封开县长岗镇欣英石材厂内工人操作不当被机器压住上半身， 医生到场抢救无效。长岗镇派出所民警迅速前往现场。到达现场 时，120 医护人员已在现场，到场民警立即封闭现场并做好保护现 场工作。经询问现场 120 医护人员，称于 18 时 47 分到达现场， 被夹工人经现场抢救无效，证实死亡。 — 6 — 接到事故报告后，长岗镇政府、封开县应急管理局和长岗派 出所等政府和部门值班领导立即带领人员赶赴事故地点了解情 况，并展开事故调查和善后处置工作。长岗镇政府收集汇总事件 情况后，向封开县政府、封开县应急管理局书面报告封开县长岗 镇欣英石材厂发生一起机械伤害事故。封开县应急管理局将收集 事故情况形成应急信息专报书面向县委办和县政府总值班室报 告，同时将事故情况以《突发信息专报》向市应急管理局报告事 故情况及善后处置情况。 （二）医疗救治和善后情况 事故发生后，现场工友于 2 月 22日 18 时 29 分许拨打 120急 救电话，18时 47 分许长岗镇卫生院 120到场，19 时 17 分经现场 抢救无效后宣布死亡。 接报后县主要领导立即作出指示，要求县公安局、县应急管 理局等有关单位进一步查明原因；长岗镇政府做好家属安抚工作。 （三）事故应急处置评估 经评估：长岗镇政府、应急部门、医疗单位救援先期上下响 应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，后期各有关部门协 调配合，做好家属安抚善后事项，各单位部门对事故处置工作及 时、有效。 三、事故直接原因分析 童某武安全意识淡薄，对桥式切石机的危险性预见不足，在 桥式切石机工位作业，更换切割片时，没有将机器停电，违反使 — 7 — 用说明进入切石机横梁、中拖体运动的范围 1 ，同时没有注意切割 机的“行程限位”装置移到大梁尽端，人没有及时离开切石机的 危险位置，站着被切石机水罩从背后顶压在墙面。依据专家组现 场测量，切石机“行程限位”装置移到大横梁尽端时，切石机水 罩距离墙面小于 100mm，如此小的间距（见图 4），最终导致童某 武重伤不治身亡，是造成本起事故的直接原因。 图 4 模拟水罩挤压人体 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 封开县长岗镇欣英石材厂企业安全生产主体责任未落实到 位，企业主要负责人未履职到位，未建立、健全本单位安全生产 [1] 《泉州鑫峰机械有限公司 ZDQJ_450/600/700 红外线桥式切石机使用说明书》 一 设备简介 （二）安全说明 2、 安全事项：（4）：严禁用手触摸齿轮传动部位、液压传动部位，在横梁、中拖体所运动的范围内，严禁有人进入；” — 8 — 责任制，加强安全生产标准化建设 2 ；未配备专职或者兼职的安全 生产管理人员 3 ；生产经营单位主要负责人未组织编制和实施本单 位的应急预案 4 ；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计 划 5 ；未建立安全风险分级管控制度，未建立健全并落实生产安全 事故隐患排查治理制度 6 ，导致事故发生的间接原因。 谷圩石材开发区加工行业单位普遍存在“五无”现象：即一 无建立安全生产相关规章制度、二无设立专职安全管理人员、三 无设备维护检修记录、四无安全投入预算、五无应急预案及演练 记录。各石材加工单位安全意识淡薄，为追求效益忽视安全，违 规操作频发；安全管理制度不完善、执行不严格，设备老化、个 人防护设施缺失等问题存在；从业人员安全培训教育不足，大部 分谷圩石材开发区从业人员对自己所处岗位的危险源认识不清， 也不了解相关个人防护措施，思想上麻痹大意，在工作中毫无安 全防范意识，无疑为事故的发生埋下祸根。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: 建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；；……。” [3]《中华人民共和国安全生产法》 第二十四条 “矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经 营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营 单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以 下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。” [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救 援预案。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三） 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人 员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事 故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作 业。 [6]《中华人民共和国安全生产法》 第四条 “生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规…… 构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制……。” 《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条 “生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级 采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，……。 ” — 9 — （二）有关监管部门 根据《中共封开县委办公室 封开县人民政府办公室关于印发 封开县工业和信息化局职能配置、内设机构和人员编制规定的通 知》（封办发〔2019〕15号） 7 、《关于印发〈封开县党政部门及 市驻封有关单位安全生产工作职责〉的通知》（封办函〔2022〕 41 号） 8 、2024 年 6 月 21 日《县委主要领导同志交办事项办理通 知》 9 指出：县工业和信息化局对长岗镇谷圩片区石材加工行业（包 括封开县长岗镇欣英石材厂）负有指导安全监管、指导人才队伍 建设的职责。 县工业和信息化局虽然有对谷圩石材园区开展日常监督检 查，但是针对封开县长岗镇欣英石材厂没有落实到指导安全监管 的工作。 （三）长岗镇人民政府 长岗镇人民政府对本辖区的石材行业在日常监管、业务巡查 过程中，检查内容不够全面，未及时发现事发厂房存在的安全隐 患并督促整改，及时消除安全隐患。 [7]《中共封开县委办公室 封开县人民政府办公室关于印发封开县工业和信息化局职能配置、内设机构和人员编制 规定的通知》（封办发〔2019〕15号）第三条第（二）点：“拟订工业、信息化领域发展规划、计划和产业政策并 组织实施，提出优化工业布局、结构的政策建议。配合部门组织拟订相关产业技术规范和标准并实施。指导工业和 信息化领域加强质量管理和安全生产工作。” 第四条：“行政审批和政策法规股：综合指导工业、信息化、科技和商务领域加强安全生产和管理工作。组织开展 联合执法工作。组织开展联合行政执法专项整治活动。” [8]《关于印发〈封开县党政部门及市驻封有关单位安全生产工作职责〉的通知》（封办函〔2022〕41 号）第十条： “县工信局（县科技局、县商务局）的工作职责：“1.指导工业、软件和信息化服务业领域安全生产工作。 在行业 发展规划、政策法规、标准规范、产业结构升级和布局调整等方面统筹考虑安全生产，严格行业规范和准入管理； 依职责指导重点行业排查治理隐患。”和“11.指导、督促商贸、流通企业贯彻执行安全生产法律法规，加强安全管 理，落实安全防范措施。” [9]《县委主要领导同志交办事项办理通知》（2024年 6 月 21日）指出“县工信局抓好谷圩片区安全隐患排查，规 范大型切割机用电。” — 10 — 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）事故责任人员处理意见 童某武安全意识淡薄，对桥式切石机的危险性预见不足，在 桥式切石机工位作业，更换切割片时，没有将机器停电，违反操 作规程进入切石机横梁、中拖体运动的范围，同时没有注意切割 机的“行程限位”装置移到大梁尽端，人没有及时离开切石机的 危险位置，站着被切石机水罩从背后顶压在墙面，导致重伤不治 身亡，对事故发生具有直接责任。鉴于其在本次事故中已死亡， 建议对其免于处罚。 （二）相关主管部门处理建议 县工业和信息化局、长岗镇政府等部门（单位）在事故发生 前后均对事故发生片区石材加工企业开展了相应的监督管理和检 查工作，但还是出现亡人事故，作为政府部门必须深刻汲取事故 教训，进一步做好安全防范工作，建议由县人民政府对县工业和 信息化局、长岗镇政府的安全生产分管领导进行约谈，以提高履 职意识和安全事故防范意识。 （三）事故责任单位和相关人员处理意见 1.封开县长岗镇欣英石材厂，未建立、健全本单位安全生产 责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组 织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未在危险设备部 位设置安全警示标志，对事故负有责任；未保障安全生产条件所 需的资金投入，不具备安全生产条件，导致事故发生。建议由封 开县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全 — 11 — 事故调查和报告处理条例》相关规定给予行政处罚。 2.李某枝，封开县长岗镇欣英石材厂主要负责人，未按规定 履行主要负责人职责，未按规定组织开展隐患排查，未按规定组 织开展安全生产教育培训，对事故负有管理责任。建议由封开县 应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 调查和报告处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人 民共和国应急管理部令 第 14 号）等相关规定给予行政处罚。 六、事故主要教训 （一）企业安全生产主体意识不强 封开县长岗镇欣英石材厂未按规定落实主体责任，未能将主 体责任真正扛在肩上、落到实处，将安全生产置于次要位置，资 源投入严重不足，安全生产教育培训空白，施工现场管理混乱， 未能采取有效措施消除事故隐患。 （二）有关监管部门监管不到位 行业主管部门及属地政府监管不到位，对事发厂房巡查检查 不够全面，没有及时发现存在的安全隐患并督促整改，需将监管 责任 “清单化、具体化”，明确行业部门的专业监管责任与属地 政府的综合监管责任。同时谷圩石材开发区发展升级滞后,区域内 安全工作基础和安全保障水平薄弱，管理难度极大，土地空间制 约发展。 七、事故整改和防范措施 （一）建立健全本单位安全生产规章制度 封开县长岗镇欣英石材厂及谷圩石材加工行业单位要吸取本 — 12 — 次事故教训，落实《中华人民共和国安全生产法》等相关规定的 要求，建立健全本单位安全生产规章制度，组织员工开展安全生 产教育培训，落实本单位隐患排查治理制度，并如实记录隐患排 查治理台账，认真履行企业安全生产主体责任。同时对厂内切割 机的行程限位，不能够将该行程限位移至横梁尽头，切割机水罩 与墙壁要保留足够的安全距离。 （二）加强乡镇执法力度 长岗镇政府要进一步督促企业建立健全安全生产责任制，明 确从主要负责人到一线员工的安全职责，完善厂内安全设施，加 强员工安全培训，提高员工安全操作技能和应急处置能力。逐步 推动企业开展安全标准化建设，规范生产流程，提升安全管理水 平。对谷圩石材开发区所有生产经营单位开展全覆盖巡查检查， 对落实相关安全生产制度规程不到位的厂家，长岗镇将以约谈厂 家负责人、停工停产整顿等管控措施督促石材加工单位进行整改， 若存在拒不整改的，属地政府要及时提请相关执法部门对涉事企 业依法进行处罚。 （三）出台相关整治方案 县人民政府应牵头组织长岗镇政府、县应急管理局、县工信 局、县市场监管局、县城管局、消防、供电等多部门，召开石材 加工厂安全生产监督管理专题研讨会，尽快出台《石材加工厂安 全生产监督管理实施方案》，结合我县石材加工厂实际情况，细 化各部门监管职责分工。同时结合基层监督管理能力提升年工作 行动、2025“隐患排查治理年”行动，长岗镇对谷圩片区安全生 — 13 — 产进行网格化管理。加强对机械操作、石材堆放操作、隐患识别 方法、应急处置技能等，提升企业和人员安全生产意识。同时深 入各石材加工企业开展“三查”工作：一查设备安全性能，看设 备是否存在老化、故障等安全隐患；二查操作规程执行，杜绝违 规操作现象；三查防护设施配备，确保员工的人身安全能得到有 效保障。 （四）吸取本次事故教训 长岗镇政府及各有关职能部门应吸取本次事故教训，加强谷 圩石材开发区的安全生产宣传教育。一是通过不定期举办安全知 识培训班，邀请专家授课讲解安全生产知识；二是发放宣传资料， 广泛宣传安全生产法律法规和知识，逐步提高企业和从业人员的 安全意识；三是按照市县要求，开展安全生产举报和生产经营单 位内部事故隐患报告奖励工作，充分调动生产经营单位负责人和 从业人员的双方积极性，提升从业人员爱企如家的强烈安全意识， 促进安全生产主体责任落地落实，营造人人讲安全、事事重安全 的良好氛围。