鞍山冶金集团铁路货运装备有限公司 “1·13”一般触电事故调查报告
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鞍山冶金集团铁路货运装备有限公司 “1·13”一般触电事故调查报告 鞍山市人民政府事故调查组 2026 年 2 月 目 录 一、事故相关单位及相关合同情况 .................................................................................... 1 （一）事故相关单位情况 ............................................................................................. 1 （二）相关合同签订情况 ............................................................................................. 3 （三）涉事相关设备及人员情况 ................................................................................. 4 二、事故现场勘查情况 ........................................................................................................ 5 （一）现场高压线路情况 ......................................................................... 5 （二）现场汽车吊作业情况 ...................................................................... 5 三、事故发生经过及应急救援情况 .................................................................................... 7 （一）事故发生经过 ..................................................................................................... 7 （二）事故救援情况 ..................................................................................................... 8 （三）人员伤亡和直接经济损失情况 ......................................................................... 9 （四）事故应急处置评估 ............................................................................................. 9 四、事故发生的原因 ............................................................................................................ 9 （一）直接原因 ............................................................................................................. 9 （二）间接原因 ............................................................................................................. 9 五、事故暴露的其他问题 .................................................................................................. 10 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .................................................................. 10 （一）建议免于追究责任人员 ................................................................................... 10 （二）建议移送司法机关处理人员 ........................................................................... 10 （三）建议行政处罚人员 ........................................................................................... 11 （四）建议企业内部处理人员 ................................................................................... 12 （五）事故相关单位的处理建议 ............................................................................... 12 （六）其他处理建议 ................................................................................................... 13 七、事故防范及整改措施 .................................................................................................. 14 1 2026年1月13日9时57 分许，鞍山冶金集团铁路货运装备 有限公司作业人员在鞍钢大型总厂北侧铁道附近高站台（重轨运 输转向座架放置处理作业平台）使用汽车起重机进行重轨运输转 向座架挑选作业时，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经 济损失约 112 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规规定，经鞍山 市人民政府批准，成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成 的鞍山冶金集团铁路货运装备有限公司“1·13”一般触电事故 调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委、市检 察院派员介入事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、实地调查、查阅资 料、分析研判、人员询问和专家论证等方法，查明了事故发生的 经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定 了事故性质和责任，查清了事故单位存在的问题，提出了对事故 单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范、问题整改措施。 事故调查组认定,鞍山冶金集团铁路货运装备有限公司 “1·13”事故是一起因作业人员违章操作造成的一般触电生产 安全责任事故。 一、事故相关单位及相关合同情况 （一）事故相关单位情况 2 1.鞍山冶金集团铁路货运装备有限公司（以下简称冶金铁路 货运公司），成立于 1985 年 01 月 12 日，企业类型为有限责任 公司(法人独资)，法定代表人赵新成，统一社会信用代码为 9121030024142033XH，注册资本 1100 万元人民币，住所：鞍山 市立山区灵山红旗路 37 号。经营范围：采暖及通用工业与民用 建设项目设备、配套土建工程、工业炉窑安装与维修；机械备件、 金属结构件、法兰盘制造；钢结构工程施工；经销制作钢轨运输 转向架、钢轨运输座架、桥梁运输转向架；车辆转向架试验技术 服务等。 2.鞍山钢铁集团有限公司（以下简称鞍山钢铁公司），成立 于 1949 年 07 月 09 日，企业类型为有限责任公司(法人独资)， 法定代表人为王军，社会统一信用代码为912103002414200141， 注册资本 2600000 万元人民币，住所：鞍山市铁西区。公司经营 范围：黑色金属，钢压延制品等。下设大型总厂、炼铁总厂等下 属生产经营单位。鞍山钢铁公司是鞍钢股份有限公司的控股股 东，鞍山钢铁公司和鞍钢股份公司在管理上实行一体化运行。 3.鞍山冶金集团劳务派遣有限公司（以下简称冶金劳务公 司），成立于2009 年 04 月 30 日，企业类型为有限责任公司（法 人独资），法定代表人朱振明，社会统一信用代码为 912103006866367586，注册资本 800 万元人民币，住所：辽宁省 鞍山市铁东区南胜利路 21 号。经营范围：许可项目：劳务派遣 服务。一般项目：人力资源服务，劳务服务等。具有鞍山市铁东 3 区人力资源和社会保障局颁发的劳务派遣经营许可证（证书编 号：辽 C20140035 号），许可经营事项：劳务派遣服务，有效期 至 2026 年 8 月26 日。 4.辽宁双鞍集团综合工业有限公司（以下简称双鞍工业公 司），成立于1994 年 04 月 20 日，企业类型为有限责任公司(法 人 独 资 ) ， 法 定 代 表 人 李 贺 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 为 91210300241425739E，注册资本 20000 万元人民币，住所：鞍山 市立山区光明街 9-7 号。经营范围：特种设备安装改造修理，租 赁服务（不含许可类租赁服务）；非金属矿及制品销售等。 （二）相关合同签订情况 1.重轨转向架维修物流服务合同项目 2025 年 12 月，鞍山钢铁（鞍钢股份）公司与冶金铁路货运 公司签订《2026 重轨转向架维修物流服务合同》，合同编号： A1332601436，约定由冶金铁路货运公司提供重轨转向架维修、 搬运、保管吊装等作业服务，专门安全生产协议按照鞍山钢铁公 司安全管理办法专业管理制度，由鞍钢大型总厂具体落地实施安 全生产统一协调、管理的职责，并定期进行安全监督检查。 2.吊车租赁合同 2025 年 12 月，冶金铁路货运公司与双鞍工业公司签订《鞍 钢厂内吊车租赁合同》，冶金铁路货运公司租赁双鞍工业公司 20 吨汽车起重机一台，车号辽 C12435，由双鞍工业公司提供吊 车司机，租赁时间为 2026 年 1 月 1 日至 2026 年 12 月 31 日，租 4 赁费 19280 元/月（含税）。 3.劳务服务合同 2025 年 12 月 24 日，冶金铁路货运公司与冶金劳务公司签 订《劳务服务合同》，约定冶金劳务公司为冶金铁路货运公司提 供劳务服务。 （三）涉事相关设备及人员情况 1.重型非载货专项作业车 俗称汽车起重机，号牌：辽 C12435，所有人双鞍工业公司， 品 牌 型 号 ： 徐 工 牌 XZJ5295JQ225K, 车 辆 识 别 代 号 ： LXGCPA290HA008859，发动机号码：D9177011579，强制报废期止 2047 年 09 月29 日，检验有效期至 2026 年09 月。根据 2014 年 《特种设备目录》，汽车起重机已移出名录，故汽车起重机不属 于特种设备。 2.汽车起重机操作人员情况 事故当天操作汽车起重机的为双鞍工业公司雇佣人员李龙， 持有 B2 驾驶证、经营性道路货物运输驾驶员准驾证。持有沈阳 市大东区市场监督管理局颁发的特种设备作业人员证书，证书编 号：211021199210097318，持证项目：叉车司机。 3.指吊人员情况 事故当天吊装指挥人员为冶金铁路货运公司劳务派遣人员 陈科，持有沈阳市于洪区市场监督管理局颁发的特种设备作业人 5 员证书，证书编号：210304196808052216，持证项目：起重机指 挥。 二、事故现场勘查情况 （一）现场高压线路情况 对汽车起重机放电的高压线路为 66 千伏电加1#2#线。由鞍 钢二发电南变至 21 变电所，由西至东走向，南侧 1#线（对汽车 起重机放电一侧），相位上 A、中 B、下 C（放电相），北侧 2# 线，相位上 C、中 B、下 A。发生事故的区段 24#-25#，24#（西 侧小号）杆塔呼称高 16 米，杆塔全高 24 米；25 号（东侧大号） 杆塔呼称高 17 米，杆塔全高 27.5 米，该档距导线（放电点）对 地距离为 14 米。 （二）现场汽车吊作业情况 事故当天冶金铁路货运公司作业人员在鞍钢大型总厂北侧 铁道附近高站台（重轨运输转向架放置处理作业平台）使用汽车 吊作业共有三项作业，一是汽车吊停置于平台最北侧进行转向架 挑选作业，二是对倾倒的转向架进行整理作业，三是对工字钢吊 运至废料放置场地作业。 重轨运输转向架放置处理作业平台为南北方向设置，上方66 千伏高压线为东西方向敷设，与平台处于接近 90 0 空间交叉，整 理转向架作业时汽车起重机停置于距离倾倒的转向架南侧约9米 处。 6 图1 转向架整理作业现场示意图 事发作业是将两根不合格工字钢吊运至汽车起重机东侧废 料放置场地（66 千伏高压线正下方）。 （图2工字钢吊运作业现场示意图） 图2 工字钢吊运作业现场示意图 现场勘察，66 千伏高压线导线高度距离转向架堆垛地面约 14 米；汽车起重机在已将吊臂向外转动后，与高压线路的距离 7 仅约为 1.5 米（66千伏电压等级设备的最小安全距离为4米）， 安全距离严重不足。 图3 汽 图3 汽车起重机吊臂距离 66千伏高压线导线高度示意图 图4汽车起重机吊臂距离66 千伏高压线导线侧面距离示意图 三、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 ＜1.5 米 8 2026年1月13日8时35 分许，冶金铁路货运公司转向架维 修班班长李恩柱安排李龙和张源盛、陈科、周军、韩宝柱进行转 向架挑选作业，其中李龙负责汽车起重机操作，陈科负责汽车起 重机指挥司索作业。 李龙将汽车起重机开到高站台最北侧停车落下支腿，开始挑 选转向架作业，把合格的转向架吊运出来放在靠近铁轨的路面 上，不合格的转向架放置另一侧，由班长李恩柱用叉车将合格的 转向架放置到垛位里。作业期间叉车将码放好的转向架碰倒，李 恩柱安排李龙等作业人员整理碰倒的转向架，李龙将汽车起重机 开到碰倒转向架垛位北侧9米左右（66千伏高压线下方）停车落 下支腿开始作业。在整理过程中，地面人员陈科发现有2根不合 格的工字钢，陈科指挥李龙转动吊臂将这2根不合格的工字钢由 南向北侧吊运至汽车起重机停车位的东侧（66 千伏高压线下方）。 由于作业地点狭窄，为防止工字钢吊起后转动发生剐蹭，由张源 盛扶着工字钢随同吊臂转动，由于起重机转动吊臂过程中与上方 的66 千伏高压线距离仅约为 1.5 米（66 千伏电压等级设备的最 小安全距离为4米），66 千伏高压线击穿空气，导致吊车吊臂带 电，造成下方扶着工字钢的张源盛触电。 （二）事故救援情况 9时57分许，李龙拨打120电话，并与陈科、李恩柱等人立 即给张源盛进行心肺复苏进行应急抢救。10 时 20 分许，120 救 护车达到现场，将张源盛送至鞍山市中心医院双山院区。11 时 9 25 分许，张源盛经抢救无效死亡。 （三）人员伤亡和直接经济损失情况 事故共造成 1 人死亡，按照《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》(GB6721-1986)统计,共造成直接经济损失约为 112 万 元。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，现场人员能及时开展应急抢救并拨打 120 电 话，120 到场后及时将伤者送至医院救治。冶金铁路货运公司及 时做好伤者救治等善后事宜，未引发相关舆情，应急处置评估良 好。 四、事故发生的原因 （一）直接原因 汽车起重机司机李龙及司索人员陈科在吊运工字钢时，由于 起重机转动吊臂过程中与 66 千伏高压线距离仅约为 1.5 米，导 致 66 千伏高压线击穿空气，汽车起重机吊臂带电，使下方扶着 工字钢的张源盛触电。 （二）间接原因 冶金铁路货运公司安全生产现场管理形同虚设，风险辨识管 控不到位，未对吊装作业进行全过程的风险因素辨识和管控。事 故隐患排查治理不彻底，从事吊装作业时，未安排专门人员进行 现场安全管理，未按规定采取有效的安全防护措施，也未告知操 作人员生产过程中存在的危险因素、防范措施。安全生产责任制 10 度落实流于形式，安全操作规程不健全，落实全员安全生产责任 制不到位，安全生产教育培训流于形式，现场操作人员不了解、 不掌握自身岗位安全生产责任。 五、事故暴露的其他问题 1.冶金劳务公司，作为劳务服务单位，履行安全生产责任不 到位，未对劳动者进行必要的安全生产教育和培训。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议免于追究的责任人员 1.张源盛,男，群众，冶金铁路货运公司转向架倒运作业人 员，安全意识淡薄，在吊装作业时手扶工字钢，冒险作业，汽车 起重机吊臂带电后，导致发生触电事故，鉴于其在事故中死亡， 免于追究其责任。 （二）建议移送司法机关处理人员 1.陈科，男，群众，冶金铁路货运公司汽车起重机指挥司索 人员，安全意识淡薄，在高压线附近吊装作业时未注意吊臂运行 状况，指挥不当，致使汽车起重机吊臂与上方高压线安全距离不 足，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关依法处理。 2.李龙，男，群众，双鞍工业公司汽车起重机司机，动态风 险辨识能力薄弱，在高压线附近吊装作业时未注意吊臂运行状 况，致使汽车起重机吊臂与上方高压线安全距离不足，对事故发 生负有直接责任，建议移交司法机关依法处理。 11 （三）建议行政处罚人员 1.苏丹，男，中共党员，冶金铁路货运公司车间主任，负责 车间安全生产等全面工作。履行工作职责不到位，未组织排查吊 装作业现场事故隐患，未向从业人员告知作业现场存在的危险因 素、防范措施，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有主要领 导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条 [1] 的规定，建 议鞍山市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条 [2] 的规定给 予行政处罚。 2.赵文阁，男，中共党员，冶金铁路货运公司经理助理，负 责企业生产管理工作。履行工作职责不到位，未组织排查作业现 场事故隐患，未向从业人员告知作业现场存在的危险因素、防范 措施，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有主要领导责任。 其行为违反了《安全生产法》第二十五条的规定，建议鞍山市应 急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。 3.赵新成，男，中共党员，冶金铁路货运公司总经理，负责 企业全面管理工作。履行工作职责不到位，未组织制定吊装作业 相关管理制度，未组织排查作业现场事故隐患，未向从业人员告 知作业现场存在的危险因素、防范措施，致使工人安全意识淡薄， 对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《安全生产法》第 [1] 《安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； [2] 《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产 管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安 全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定 追究刑事责任。 12 二十一条 [3] 的规定，建议鞍山市应急管理局依据《安全生产法》 第九十五条 [4] 的规定给予行政处罚。 （四）建议企业内部处理人员 1.李恩柱，男，群众，冶金铁路货运公司转向架维修带班班 长，未对作业环境进行风险辨识，未对现场作业人员进行相应的 安全技术交底。对事故发生负有直接责任。其行为违反了《安全 生产法》第五十七条 [5] 的规定，建议冶金铁路货运公司按照《安 全生产法》第一百零七条 [6] 相关规定给予处理。 （五）事故相关单位的处理建议 冶金铁路货运公司。安全生产现场管理形同虚设，风险辨识 管控不到位，未对吊装作业进行全过程的风险因素辨识和管控。 事故隐患排查治理不彻底，从事吊装作业时，未安排专门人员进 行现场安全管理，未按规定采取有效的安全防护措施，也未告知 操作人员生产过程中存在的危险因素、防范措施。安全生产责任 制度落实流于形式，安全操作规程不健全，落实全员安全生产责 任制不到位，安全生产教育培训流于形式，现场操作人员不了解、 [3] 《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患； [4] 《安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生 生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的 罚款； [5] 《安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生 产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [6] 《安全生产法》第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生 产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。 13 不掌握自身岗位安全生产责任。其行为违反了《安全生产法》第 二十八条 [7] 、第四十一条 [8] 、第四十四条 [9] 的规定，对事故的发 生负有责任，建议鞍山市应急管理局依据《安全生产法》第一百 一十四条 [10] 的规定给予罚款的行政处罚。 （六）其他处理建议 1.冶金劳务公司。未对劳动者进行必要的安全生产教育和培 训，违反了《安全生产法》第二十八条第二款 [11] 的规定，建议鞍 山市应急管理局按照《安全生产法》第九十七条 [12] 的规定给予行 政处罚。 2.朱振明，男，中共党员，冶金劳务公司总经理，负责公司 的全面工作。未组织并实施对劳动者进行必要的安全生产教育和 培训，违反了《安全生产法》第二十一条的规定，建议鞍山市应 [7] 《安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备 必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应 急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 [8]《安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的 管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除 事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业 人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工 代表大会报告。 [9]《安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度 和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 [10]《安全生产法》第一百一十四条 第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百 万元以下的罚款； [11] 《安全生产法》第二十八条第二款 生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位 从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对 被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。 [12] 《安全生产法》第九十七条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾 期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责 任人员处二万元以上五万元以下的罚款:（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教 育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的； 14 急管理局按照《安全生产法》第九十七条的规定给予行政处罚。 六、事故防范及整改措施 （一）冶金铁路货运公司一要全面提升全员安全生产意识， 确保全员安全生产责任制层层落实到位，确保员工遵守安全生产 规章制度，全面落实好安全风险分级管控和隐患排查治理，做好 安全风险辨识，确保安全隐患治理到位，加强现场安全检查力度， 杜绝“三违”行为。二要加强吊装等其他危险作业现场安全管理， 安排专门人员进行现场安全管理，确保从业人员遵守操作规程和 落实安全措施。 （二）冶金劳务公司要切实履行劳务公司安全教育培训职 责，对劳动者进行必要的安全生产教育和培训。 （三）鞍钢大型总厂要深刻汲取本起事故教训。一要加强对 维保项目相关方统一协调、管理，定期进行安全检查，提高发现 安全问题的能力，加大检查频次，对发现的安全问题应当及时督 促整改。二要进一步将现场安全风险隐患和预防控制措施告知相 关方，并督促指导相关方严格落实各种安全措施。 （四）鞍山钢铁（鞍钢股份）公司要全面加强对外包单位的 安全管理，全面加强对下属单位的安全生产管理指导、监督，落 实安全管控措施，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、 遏事故。要加强对检维修、外委外包作业的安全管理，全面辨识 各环节安全风险，科学制定检维修计划、方案、防范措施。要组 织安全警示教育培训，提高重点岗位、高危险岗位人员的安全操 15 作能力。要充分辨识作业过程中的各类安全风险，提出针对性安 全防范措施。要加强对危险作业的现场安全监管，确保监管到位， 落实危险因素应对措施到位。