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鞍山海城赵振山 ℃ ·15”
较大中毒和窒息事故调查报告
鞍 山市人 民政府事故调查组
2026+7/月

目 录
一、事故基本情况。¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨ ¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨…¨¨¨¨¨¨¨…2
(一 )事故发生相关人员情况 ,¨ ¨ … ¨ … … ¨ … … ¨ ¨… … ¨ ¨…2
(二 )赵振山经营情况 ,…… ¨ … … … … … ¨ … … ¨ … ¨ ¨ … ¨¨
(三 )事故发生酸菜坑情况 ,… ¨… ¨… ¨¨ … … ¨ … … ¨ … … ¨ ¨2
二、事故发生经过及应急救援情况。¨… ¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨茌
(— )事故发生经过.…………………………………………………………·茌
(二 )事故救援情况.…………………………………………………………·4
(三 )人员伤亡和直接经济损失情况.………………………………………·4
(四 )事故善后处置情况.……………………………………………………·茌
(五 )事故应急处置评估.……………………………………………………·5
三、事故发生的原因……………¨¨……¨¨……¨…………¨………………5
(— )事故发生的直接原因.…………………………………………………·5
(二 )事故相关检测和鉴定情况.……………………………………………·5
(三 )其他可能因素排除。……………………………………………………·6
四、有关单位存在的主要问题 ¨……………¨¨…¨¨………¨¨………¨¨6
(一 )相关监管部门.…………………………………………………………·6
(二 )地方党委政府.…………………………………………………………·6
五、对有关人员和单位的处理建议 ……¨¨…¨¨¨…………………………¨7
(— )因在事故中死亡不予追究责任人员.…………………………………·7
(二 )对有关公职人员的处理建议.…………………………………………·7
(三 )其他处理建议 .…………………………………………………………·7
六、事故主要教训 .… ……………¨¨………¨………¨………¨¨…¨……·8
(一 )政府及行业主管部门思想麻痹…………………………………………8
(二 )深入排查治理大坑腌菜工作不力 ,……………………………………·8
(三 )汲取有限空间同类事故教训不深刻…………………………………¨8
七、事故防范及整改措施 .… ¨…………¨¨¨…¨¨¨¨………¨……¨¨·8
(一 )切实担负起安全发展的属地责任……∷.………………………………·9
(二 )持续有效开展根治大坑腌菜工作……………………………………¨9
(三 )切实履行有限空间作业安全监管责任………………………………¨9
建议追责问责的公职人员名单 ¨……¨¨………¨¨……¨¨……¨¨¨¨·11

2025年 6月 15日 ,海城市兴海街道大王社区一农户在清理
酸菜坑时有4人晕倒,救 出后经医治无效死亡,直接经济损失约
66万 元。
事故发生后,省委省政府及市委市政府领导高度重视。省长
△新伟批示,要查清事故原因,做好善后处置;举一反三,切实
加强安全生产排查整治,筑牢安全防线。市委主要领导批示,要
协助家属做好善后,组织市相关部门迅速开展原因调查,依法依
规追究责任,要举一反三,排查同类问题,坚决防止类似问题发
生。时任市长吴开华指示,要按照省长批示要求及市委市政府部
署,开展调查,举一反三开展安全隐患排查整治,并要求海城市
妥善做好善后处置。
依据 《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》 (国务院令第493号 )等法律法规规定,经鞍山
市人民政府批准,成 立了由市政府副秘书长任组长,市应急管理
局、市公安局、市总工会和海城市政府组成的鞍山海城赵振山
“6· 15” 较大中毒和窒息事故调查组(以下简称“事故调查组”),
并邀请市纪委监委、市检察院派员介入事故调查工作。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”和 “四不放过”的原则,通过现场勘查、实地调查、查阅资
料、分析研判、人员询问和专家论证等方法,查明了事故发生的
经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定
了事故性质和责任,查清了存在的问题,提 出了对事故有关人员

的处理建议以及事故防范、问题整改措施。
事故调查组认定,鞍山海城赵振山 “6· 15” 较大中毒和窒息
事故是一起因作业人员未按有限空间作业安全规定采取安全防
范措施进入酸菜坑作业,导致中毒窒息,盲 目施救导致事故扩大
的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一 )事故主体情况
赵振山,男 ,群众,33岁 ,海城市兴海街道办事处大王社
区农民。赵振山及其父亲赵久吉一家共有 15亩耕地,⒛13年至
2023年 间一直以饲养牛为主业。2023年左右养牛行业萧条,赵
振山不再养牛,开始从其他村民承包约 100多 亩土地,种植玉米、
韭莱、白菜等农作物,农忙时赵振山临时雇佣附近村民从事种植、
收割农作物等零散劳务。
(二 )事故酸菜坑情况
事故酸菜坑位于赵振山家院内东南侧农机具仓房北侧彩钢
房内,彩钢房长约8米 、宽约7米 、高度约2米。酸菜坑长约 6
米、宽约4米、深约 3.5米,建于⒛22年左右,建成初期用于
发酵牛饲料。赵振山不再养牛后,⒛23年、2024年连续两年 ,
将自己种植卖后剩余的白菜 (每年均 500千克左右)通过该坑腌
制酸菜。

图1封闭彩钢房棚厦
图2事发酸菜
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二、事故发生经过及应急救援情况
(一 )事故发生经过
2025年 6月 15日 ,赵振山临时雇佣附近农民王成林、王林
志两人清理自家院内酸菜坑。6月 15日 6时 30分许,赵久吉、
△成林和王林志下到酸菜坑清理腐烂的酸菜。6时 35分许,王
长贵发现 3人倒在酸菜坑,便去通知正在农田干活的赵久吉女儿
赵盈。在此期间,赵振山也发现了赵久吉等 3人晕倒在酸菜坑内,
进入酸菜坑施救也晕倒在坑内。赵盈于6时 45分赶到现场后 ,
发现4人均已晕倒在坑内,立即拨打 119及 120进行救援救护。
(二 )事故救援情况
海城市应急救援大队接警后,迅速组织救援人员迅速赶赴现
场。7时 10分许,消 防救援人员到达现场开展救援,7时 35分
许将4人从坑中拖拽至地面后,120急 救车将4人送往医院。途
中赵久吉、赵振山死亡,11时许,王成林、王林志经医院抢救
无效死亡。
(三 )人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成4人死亡,参照《企业职工伤亡事故经济损失统
计标准》lGB672卜1986)统计,事故共造成直接经济损失约为 66
7iˉ元。
(四 )事故善后处置情况
事故发生后,海城市政府立即指派兴海街道办事处成立善后
处置小组,妥善进行善后处理工作。截至目前,死者善后处置工

作已结束。
(五 )事故应急处置评估
事故发生后农户自救处置不当,造成事故扩大。海城市委、
市政府及应急救援、公安、应急等部门积极响应,应 急处置指挥
协调有力,救援行动有序开展,现场处置得当,后勤保障有力。党
委、政府及有关部门在事故应急处置善后工作期间,未发生次生、
衍生事故,舆情和社会影响平稳。
三、事故发生的原因
(一 )事故发生的直接原因
赵久吉、王成林和王林志缺少有限空间作业安全常识,未采
取任何安全措施便进入酸菜坑作业,残存酸菜废液受到扰动后 ,
硫化氢等有毒气体挥发、集聚达到致害浓度,造成 3人中毒窒`急。
赵振山发现后,未采取正确的安全防护措施而盲目施救,导致事
故进一步扩大。
(二 )事故相关检测和鉴定情况
1.酸菜坑检测情况
6月 16日 ,事故调查组对现场进行勘察,发现事发腌制酸
莱坑内剩余酸菜和废液距离坑底 0.3米,池 内溶液呈黄黑色,现
场周边有较浓刺激性气味。在未搅动坑内废液的情况下,对酸菜
坑底部气体浓度进行检测,结果为硫化氢 17ppm(标准接触值 )、
一氧化碳 6ppm。经调查分析,事故酸菜坑未及时清理,残 留的白
莱和腌渍污水经过长期持续厌氧发酵产生硫化氢等有毒物质,坑

内污水经搅动后硫化氢等有毒有害气体溢出并在有限的空间中
集聚,作业人员吸入后导致中毒窒`惑。
2.司 法鉴定情况
公安机关对 4名 死者中的王成林进行司法鉴定。中国医科大
学司法鉴定中心 《司法鉴定意见书》(中 国医大司鉴中心 E2025〕
病鉴字第 FA5843号 )鉴定意见:被鉴定人王成林符合硫化氢中毒
死亡。
(三 )其他可能因素排除
通过事故现场勘察、询问、检验鉴定,排除人为故意破坏、
突发灾害因素等影响。
四、有关单位存在的主要问题
(一 )相关监管部门
1。 海城市市场监督管理局
对辽宁省、鞍山市政府及海城市政府部署的大坑腌菜治理工
作重视不足,存在 “以文件落实文件,以会议贯彻会议”的问题 ,
对于各乡镇、街道上报的相关数据未认真审核,未深入开展排查
治理及实地督导工作,对大坑腌菜深入排查治理不力。
(二 )地方党委政府
1.兴海街道办事处
未能统筹好发展和安全,对辖区内大坑腌菜治理工作认识不
足,未认真履行大坑腌菜排查治理工作职责,落实安全风险防控
和安全隐患整治不到位。

2.海城市委、市政府
未有效落实安全生产党政同责、一岗双责,未牢固树立安全
发展理念,对大坑腌菜治理工作领导不力,未有效推动行业主管
部门和属地落实大坑腌菜治理工作。
五、对有关人员和单位的处理建议
(一 )因 在事故中死亡不予追究责任人员
1.赵振山,男 ,群众,海城市兴海街道办事处大王社区农民,
雇佣王成林和王林志清理自家酸菜坑,对酸菜坑内的安全风险辨
识不足,未要求作业人员按照有限空间作业安全规定进行作业,
作业现场未配各必要的防护用品和应急救援装各,盲 目施救,对
事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡,不予追究其责任。
(二 )对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中,发现的地方政府和有关部门公职人
员履职方面的问题线索及相关材料,移 交纪委监委依法依规处
理。
(三 )其他处理建议
1.事发酸菜坑及大王社区二道岗村南侧建设 7个铁屯由海
城市政府依法妥善处置。
2.责成海城市市场监督管理局、兴海街道办事处向海城市
委、市政府作出深刻书面检查。
3,责成海城市委、市政府向鞍山市委、市政府作出深刻书面
检查。

六、事故主要教训
(一 )政府及行业主管部门思想麻痹
海城市政府和海城市市场监管部门落实省委省政府、市委市
政府禁止大坑腌菜相关决策部署不力,安全红线意识树得不牢 ,
思想松懈麻痹,时 时放心不下的责任感未能入脑入心,对大坑腌
莱风险敏感性不强,研判管控不及时不到位。
(二 )深入排查治理大坑腌菜工作不力
海城市市场监管部门督促指导各乡镇 (街道)履行大坑腌菜
监管职责不严不细,部 门监管责任压得不紧不实,管 控措施不狠
不硬,防 范遏制大坑腌菜行为的联防联控机制不完善。兴海街道
办事处未认真履行大坑腌菜深入排查治理工作职责,对辖区内大
坑腌菜治理工作认识不足,落实安全风险防控和安全隐患整治不
到位。
(三 )汲取有限空间同类事故教训不深刻
海城市汲取近年来蔬菜腌制等有限空间作业事故教训不足 ,
事故警示教育缺乏,特别是对农村有限空间作业安全防范严重不
足,农村地区群众安全防范意识不足。
七、事故防范及整改措施
(一 )压 实安全发展属地责任,筑牢全域安全防线
海城市及各县 (区 )各级党委、政府要始终坚守安全发展理
念,坚决统筹好发展与安全,将 “人民至上、生命至上”的核心
要求贯穿安全生产工作全过程、各环节。严格落实市委、市政府

关于安全生产的各项决策部署,切 实扛起 “促一方发展、保一方
平安”的政治责任,把防范化解重大安全风险作为重中之重,强
化底线思维、严守安全红线。要层层压实党政领导责任、部门监
管责任,建立常态化安全风险分析研判机制,聚焦薄弱环节精准
施策,健全问题发现、整改、销号闭环管理体系,坚决守住安全
底线,严 防漏管失控引发各类安全事故。
(二 )深化大坑腌菜专项整治,建立长效管控机制
全市各地区、市场监管部门要提高政治站位,将大坑腌渍菜
根治工作作为长期重要政治任务抓实抓细。加大宣传引导力度 ,
通过多渠道、多形式广泛普及大坑腌菜存在的食品安全隐患、环
境污染风险及安全危害,耐心做好群众思想工作,引 导其自觉摒
弃不规范腌渍行为。相关监管部门要切实履行监管职责,强化协
同联动,建立常态化风险隐患排查整治机制,充分畅通群众投诉
举报渠道,构建 “群众监督+部 门核查”的共治格局。一旦发现
擅自挖掘大坑用于腌渍菜的行为,要第一时间报告当地政府,迅
速采取制止、取缔等措施,坚决遏制大坑腌菜反弹回潮。
(三 )强化有限空间作业监管,严 防安全事故发生
海城市及其他县 (区 )各级党委、政府要深刻汲取此次事故
教训,举一反三、警钟长鸣。各级涉有限空间作业的行业主管部
门要切实履行监管职责,建立健全有限空间隐患 “大排查、大曝
光、大整治”长效机制,推动安全监管向基层末梢延伸。要压实
基层单位安全宣传教育责任,构建立体化、全方位、多样化的安

全宣教格局,重 点加强农村地区有限空间作业安全警示教育,通
过案例讲解、实操培训等方式,提升群众安全防范意识和应急处
置能力。全面规范有限空间作业流程,督促相关单位落实作业审
批、通风检测、防护装各配各等安全措施,加强日常巡查监管 ,
坚决杜绝有限空间作业违法违规行为,切实维护人民群众生命财
产安全。
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