沈阳皇姑乾沣物业管理（沈阳）有限公司“10·5”一般高处坠落事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 沈阳皇姑乾沣物业管理（沈阳）有限公司“10·5” 一般高处坠落事故调查报告 2026 年 2 月 3 日，沈阳市应急管理局接到辽宁省应急管理 厅转交的一起瞒报生产安全事故举报线索，经调查核实，2021 年 10 月 5 日，乾沣物业管理（沈阳）有限公司在辽宁凤凰饭店 组织理石翻新处理作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 名工人死亡，直接经济损失约 80.7 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《生产安全事故应急条例》《辽宁省安全生产条 例》等法律法规，沈阳市人民政府成立由市应急管理局牵头，市 公安局、市城乡建设局、市总工会、皇姑区人民政府等有关单位 派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委和市人民检察院派员 参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调阅监控视频、 现场勘查、询问取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员 伤亡、直接经济损失和瞒报情况，认定了事故性质和责任，提出 了对涉事企业、有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措 施。 经调查认定，沈阳皇姑乾沣物业管理（沈阳）有限公司“10·5” 一般高处坠落事故是一起因企业安全培训教育不落实、隐患排查 - 2 - 治理不严格、工人高处作业未佩戴和使用必要的劳动防护用品而 造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）项目概况 辽宁凤凰饭店有限公司理石翻新处理项目（以下简称理石翻 新项目），位于沈阳市皇姑区黄河南大街辽宁凤凰饭店，是辽宁 凤凰饭店有限公司在新改扩建装修后，对主楼室内地面、墙面及 室外墙面大理石进行打磨翻新处理。 （二）事故相关单位情况 1.发包单位。辽宁凤凰饭店有限公司（以下简称辽宁凤凰饭 店），成立日期 1993 年 9 月 3 日，法定代表人杨某，住所为沈 阳市皇姑区黄河大街。经营范围包括：住宿服务、餐饮服务等。 该单位为发生事故作业场所的产权及管理单位。 2.承包单位。乾沣物业管理（沈阳）有限公司（以下简称沈 阳乾沣公司），成立日期 2018 年 5 月 10 日，法定代表人陈某。 住所为沈阳市辽中区蒲西街道东环街 56 号。经营范围包括：建 设工程施工、物业管理、专业保洁、清洗消毒服务等。 （三）合同签订及相关约定情况 2021 年 9 月 27 日，辽宁凤凰饭店与沈阳乾沣公司签订《理 石翻新处理服务合同》，合同中约定沈阳乾沣公司为辽宁凤凰饭 店改扩建工程提供墙地面大理石翻新处理服务，双方未在签订的 - 3 - 合同中约定各自的安全生产管理职责。该服务项目包含正门理石 墙面翻新、大堂理石柱翻新等高处作业内容。 沈阳乾沣公司法定代表人陈某将该项目的人工作业分包给 自然人李某，双方以口头形式约定，未签订书面协议，约定由李 某负责雇用工人，作业费用按照地面翻新 25 元/平方米、墙面翻 新 40-45 元/平方米计算。李某通过微信等方式临时雇用韩某伟、 闫某、刘某友、贾某红等工人从事该项目的理石打磨及保洁作业， 工人劳务费由李某负责支付。 （四）相关单位安全管理情况 沈阳乾沣公司未对高处作业人员资格进行核查，未组织临时 工人安全培训及考核，日常安全教育提醒没有针对岗位安全风险 特点；未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，陈某、李 某负责作业现场的安全生产管理。 辽宁凤凰饭店委派行政总监丁某直接负责该理石翻新项目 相关工作的对接、协调和管理。丁某未亲自组织，也没有安排公 司其他人员对沈阳乾沣公司作业的安全生产情况进行统筹协调 管理和检查，仅对理石翻新及保洁工作质量进行检查。 （五）事故现场情况 事故发生在凤凰饭店主楼正门北转门北侧，通过公安机关调 取的事发过程监控视频及调查询问相关人员确认：2021 年 10 月 5 日，事发现场搭设有 2 套 4 米高（两步跳）脚手架，每套长 2 米、宽 1.2 米，脚手架无移动轮，距外墙约 10 公分，两套脚手 架间隔 70—80厘米，之间铺设长 2米、 宽30厘米的木板用于通 行； 脚手架旁为理石打磨作业区域 。 图1事故现场勘验照片1 图2事故现场勘验照片2 10月05 圆 12 10月05 圆星明二 31 3414 ; 星 期二 14 ; 12 韩某伟峰落前 作 业位 图3事发前韩某伟作业视频截 韩 某 伟正在从脚 手架 上坠落 图 图4事发瞬间韩某伟坠落视频截图 二、 事 故发生经过、 应 急处置及善后处理情况 ( 一 ) 事故发生经过 2021 年9 月 16 日，李某按照陈某通知要求， 组织工人进入 辽宁凤凰饭店开展理石翻新作业，前期主要进行室内理石打磨。 10月初开始对饭店正门 门头外立面理石打磨作业。 — 4— - 5 - 10 月5 日下午 13 时许，工人韩某伟和闫某在饭店正门北转 门北侧的脚手架上进行外墙理石打磨翻新作业，高处作业过程中 韩某伟未佩戴和使用必要的劳动防护用品。14 时12 分，韩某伟 作业时重心失稳，从脚手架上坠落到地面，坠落高度约 4 米。 （二）事故应急处置情况 现场作业工人闫某听到异响，发现韩某伟坠落至地面，现场 人员立即呼喊，李某听到后从饭店室内赶到事发地点，看到韩某 伟躺坐在地面，后脑部受伤且有血迹，并已经失去意识，随即拨 打 120 急救电话，并向陈某电话报告，陈某立即从饭店室内三楼 赶到现场。 14 时 25 分，120 急救车及人员到达现场抢救，随后在李某 陪同下，韩某伟被送至沈阳市第四人民医院救治。韩某伟在救治 过程中，因脑干严重受损病情恶化，经家属签字同意后于当日 21 时许转院至中国医科大学附属第四医院救治。 10 月 6 日 12 时 58 分，韩某伟的儿子韩某拨打 110 电话报 警，公安机关调取了事发监控视频。10 月 6 日 22 时 43 分，韩 某伟经中国医科大学附属第四医院抢救无效死亡 [1] 。事故发生 后，李某仅拨打 120 急救电话，应急管理部门未接到任何单位及 个人对此事故的报告。 （三）事故瞒报情况 [1] 中国医科大学附属第四医院《居民死亡医学证明（推断）书》（1938848）：死者姓名：韩某伟；（a）直接 死亡原因：重型开放性颅脑损伤 （b）引起（a）的疾病或情况：高处坠落。 - 6 - 经调查，事故发生后，沈阳乾沣公司法定代表人陈某既未向 辽宁凤凰饭店报告，也未向事故发生地负有安全生产监督管理职 责的政府部门报告事故情况，瞒报生产安全事故。 （四）善后处理情况 2021 年 10 月 10 日，陈某、李某与死者家属就赔偿事宜达成 一致，并签订了《赔偿协议书》。 三、事故造成的人员伤亡 本次事故造成 1 人死亡，死者韩某伟，男，51 岁，吉林省 德惠市人，沈阳乾沣公司临时工人。 四、事故原因分析 （一）直接原因 工人韩某伟安全意识淡薄，在 4 米高脚手架上进行理石打磨 作业时，未佩戴和使用必要的劳动防护用品，作业过程中从脚手 架上坠落，导致重型开放性颅脑损伤并最终死亡。 （二）间接原因 沈阳乾沣公司作为项目承包单位，安全生产主体责任落实不 到位，未对新上岗工人进行安全培训及考核，没有针对岗位安全 风险特点开展日常安全教育；未对高处作业人员资格进行核查； 未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消 除工人未佩戴和使用必要劳动防护用品的事故隐患。 （三）事故暴露出的其他问题 - 7 - 辽宁凤凰饭店作为发包单位，既未与承包单位签订专门的安 全生产管理协议，也未在双方签订的服务合同中约定各自的安全 生产管理职责；未对承包单位理石翻新作业的安全生产工作统一 协调、管理和定期安全检查，统筹协调管理缺位。 五、事故责任认定及处理建议 （一）对相关单位的责任认定及处理建议 1.沈阳乾沣公司，企业安全生产主体责任落实不到位，未对 新上岗工人进行安全培训及考核，监督、教育工人佩戴和使用劳 动防护用品不严格；未对高处作业人员资格进行核查；未建立并 落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐 患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第 一款、第四十一条第二款、第四十五条 [2] 的规定，对事故发生负 有责任；事故发生后，未向负有安全生产监督管理职责的部门报 告，瞒报生产安全事故，其行为违反了《生产安全事故报告和调 查处理条例》第四条第一款 [3] 的规定。建议由沈阳市皇姑区应急 管理局依法处理。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治 理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患...... 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳 动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [3]《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事 故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 - 8 - 2.辽宁凤凰饭店，作为发包单位，既未与承包单位签订专门 的安全生产管理协议，也未在双方签订的服务合同中约定各自的 安全生产管理职责；未对承包单位理石翻新作业的安全生产工作 统一协调、管理和定期安全检查，其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第四十九条第二款 [4] 的规定。建议由沈阳市应急 管理局依法处理。 （二）对相关人员的责任认定及处理建议 1.韩某伟，沈阳乾沣公司临时务工人员，安全意识淡薄，高 处作业时未佩戴和使用必要的劳动防护用品，对事故发生负有直 接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。 2.陈某，沈阳乾沣公司法定代表人、主要负责人，未组织制 定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位安 全生产工作不力，未及时消除从业人员不佩戴和使用劳动防护用 品的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条第（三）项、第（五）项 [5] 的规定，对事故发 生负有责任；事故发生后，未向负有安全生产监督管理职责的部 门报告，瞒报生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第（七）项、第八十三条第二款和《生产 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； - 9 - 安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款 [6] 的规定。建议由 沈阳市皇姑区应急管理局依法处理。 3.丁某，时任辽宁凤凰饭店行政总监，系该项目发包单位直 接负责人，未组织对承包单位理石翻新作业的安全生产工作统一 协调、管理和定期安全检查，其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第四十九条第二款 [7] 的规定。建议由沈阳市应急管理 局依法处理。 六、事故防范和整改措施 （一）沈阳乾沣公司深刻吸取事故教训 1.要全面落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制 度、操作规程，配齐专兼职安全管理人员，提高安全管理水平。 2.强化作业人员安全培训教育，严格审核作业人员从业资 格，规范作业现场安全管理，杜绝无证作业、违章操作。 3.举一反三，全面整改安全管理漏洞，完善高处作业等安全 管控措施，严防类似事故再次发生。 （二）辽宁凤凰饭店要严格履行发包单位安全管理职责 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （七）及时、如实报告生产安全事故。 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速......，并按照国家有关 规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，......。 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人 报告；单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安 全生产监督管理职责的有关部门报告。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。 - 10 - 1.严格落实发包单位安全生产主体责任，建立健全外包项目 安全管理制度，明确双方各自的安全管理职责。 2.严格审核承包单位安全生产条件及从业人员资格，加强外 包项目安全生产工作的统一协调和管理，杜绝安全管理缺位。 3.加强管理人员安全培训及考核，强化高处作业等危险作业 现场安全检查，及时排查消除安全隐患。 沈阳皇姑乾沣物业管理（沈阳）有限公司 “10•5”一般高处坠落事故调查组