沈阳和平“4.7”一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 沈阳和平“4·7”一般高处坠落事故调查报告 2026 年 4 月7 日 8 时 40 分许，沈阳地铁三号线方型广场站 C 出入口封闭施工场地发生一起一般高处坠落事故，造成 1 人死 亡，直接经济损失约 120 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《生产安全事故应急条例》《辽宁省安全生产条 例》等法律法规规定，市政府成立由市应急管理局牵头，市公安 局、市城乡建设局、市总工会等有关单位参加的事故调查组，并 邀请市纪委监委机关和市人民检察院派员参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问取证、综合分 析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任，查清了涉事企业存在的问题，提出了对 涉事企业、有关责任人的处理建议以及事故防范整改措施。 经调查认定，沈阳和平辽宁某建设工程有限公司 “4·7” 一般高处坠落事故是一起因施工现场安全管理不严格、洞口安全 防护不到位造成的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）涉事工程概况 沈阳地铁三号线一期工程土建施工第十一合同段工程（以下 简称沈阳地铁三号线十一标段工程），施工内容包括：嘉兴街站、 - 2 - 嘉兴街站—方型广场站区间、方型广场站主体及附属结构工程和 路面及场地恢复等，2021 年 3 月进场施工。 图 1 项目现场照片 （二）工程参建单位情况 1.建设单位。沈阳地铁集团有限公司（以下简称沈阳地铁公 司），成立日期 2004 年 4 月 9 日，经营范围包括各类工程建设 活动、城市公共交通等。 2.施工单位。中铁某局集团有限公司（以下简称中铁某局）， 成立日期 2001 年 8 月 1 日，经营范围包括建设工程施工等，资 质类别及等级：建筑工程施工总承包特级等。 中铁某局集团城市轨道工程有限公司（以下简称中铁某局城 轨公司），成立日期 2007 年 11 月 20 日，经营范围包括建设工 程施工、施工专业作业等，资质类别及等级：建筑工程施工总承 包壹级、隧道专业承包壹级等。 3.专业分包单位。辽宁某建设工程有限公司（以下简称辽宁 某公司），成立日期2022 年 3 月 15 日，经营范围包括建设工程 - 3 - 施工、施工专业作业等，资质类别及等级：建筑工程施工总承包 叁级、公路工程施工总承包叁级等。 （三）工程合同及有关协议签订情况 2020 年 7 月13 日，沈阳地铁公司与中铁某局签订《沈阳地 铁三号线一期工程土建施工十一合同段合同》，计划开工日期 2020 年 6 月 30 日，计划竣工日期 2025 年6 月 30 日。2020 年 7 月 21 日，中铁某局委托中铁某局城轨公司具体负责合同内容施 工任务，对沈阳地铁三号线十一标段工程安全、质量、进度、环 境保护等全面负责。 2025 年 10 月 15 日，中铁某局城轨公司与辽宁某公司签订 《方型广场站附属结构路面工程专业分包合同》，将方形广场站 附属结构路面工程（以下简称路面工程）分包给辽宁某公司施工 建设，同时签订安全生产协议。 2026 年 3 月1 日，中铁某局城轨公司与辽宁某公司签订《场 地移交协议书》，将方型广场站C 出入口地面全部区域移交辽宁 某公司管理。 （四）工程有关管理情况 1.中铁某局城轨公司工程管理情况。2020 年 7 月 29 日，中 铁某局城轨公司成立项目经理部具体实施沈阳地铁三号线十一 标段工程施工管理工作。辽宁某公司进场前，中铁某局城轨公司 项目部向辽宁某公司印发了《日常管理规定》《相关方管理制度》 《施工现场门禁治安保卫制度》《洞口、临边作业安全防护强制 - 4 - 性规定》等制度规定文件，要求辽宁某公司遵守和执行，并组织 辽宁某公司施工人员进行了安全教育培训和施工安全技术交底。 2.辽宁某公司工程管理情况。辽宁某公司指派李某为施工现 场负责人，对方型广场站 C 出入口封闭施工场地进行全面管理。 指派时某刚为施工班长，协助李某对施工现场进行管理，具体负 责施工人员和施工过程管理工作。 3.沈阳地铁公司对涉事项目监管情况。沈阳地铁公司按照 《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》要求，设立公司安 全质量监督管理部门对地铁工程实施监管。公司安全质量监督 部、建设管理中心安全质量管理部、派驻项目的业主代表分别按 照《沈阳地铁集团有限公司地铁在建工程安全质量检查管理办 法》要求的检查内容和检查频次，对项目工程开展安全质量监督 检查，并将发现的隐患问题向施工单位和监理单位进行反馈，同 时要求监理单位向施工单位下达整改通知单，督促施工单位限期 整改。 4.沈阳市城乡建设部门对涉事项目监管情况。沈阳市建设工 程安全监督站（沈阳市地铁建设工程安全监督管理办公室）按照 《建设工程安全生产管理条例》《房屋建筑和市政基础设施工程 施工安全监督规定》等法律规范和本部门年度建设安全行政执法 检查计划对地铁工程开展监督检查。该站监督一部按照区域划分 和执法检查计划要求对涉事项目工程开展现场检查，向施工单位 下达了检查记录与整改通知，督促整改隐患问题，提出潜在安全 - 5 - 风险预防措施。 （五）事故现场情况 事故现场位于沈阳市和平区南五马路 183 甲，地铁三号线方 型广场站 C 出入口封闭施工场地内，滚梯与步梯通道上方混凝土 平台处。该平台高于地面约 1 米，平台北、东、南侧为钢筋混凝 土挡墙，西侧为向下至地面的斜坡。平台上预留一处 1.47×0.67 米的长方形临时洞口，洞口北边缘距北侧挡墙 0.3 米，东边缘距 东侧挡墙 1.1 米。洞口下方为宽1.5 米步行阶梯通道，洞口上沿 至步行阶梯垂直距离约 5 米。事故发生前，涉事洞口上方除覆盖 一块木质模板外，未采取其他防护措施。事故发生后，该木质模 板移位，涉事洞口东北角露出。 图 2 图 3 图 4 事发位置照片 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 4 月 7 日 7 时许，因施工需要，辽宁某公司施工班 长时某刚令吊车司机将停放在施工场地东侧的吊车移至场地西 - 6 - 侧施工位置。吊车司机按照指令将吊车从场地东门开出后，时某 刚锁闭东侧大门。吊车从场地外向西侧大门绕行过程中，时某刚 到西侧大门处将门锁打开，并敞开西门后，去处理其他事务。吊 车司机将吊车从西门开进施工场地后，将西门关闭（未上锁）。 8 时 30 分许，收废品人员张某、蔡某芹夫妇路过施工场地， 准备询问场地人员是否有废旧物品售卖，二人推开西侧大门进入 施工场地，在西门附近没有看到施工人员，即向场地内走去。 8 时 40 分许，蔡某芹登上混凝土平台，弯腰挪动覆盖在洞 口上方的木质模板时，从模板下方洞口坠落。张某在距离蔡某芹 约 30 米距离处看到蔡某芹在平台上突然消失，立即跑到平台处 查看，通过模板下方露出的洞口看到蔡某芹坠落至平台下方步行 阶梯通道上。张某一边大喊一边通过通道入口跑到蔡某芹坠落位 置，发现蔡某芹已昏迷，其头部下方有一滩血迹。 图 5 图 6 涉事洞口及坠落位置照片 - 7 - （二）事故报告和应急处置情况 事故发生后，辽宁某公司李某、时某刚等人员立即到事发现 场查看，将事故情况向其公司领导及中铁某局城轨公司人员报 告，并组织工人协助张某使用施工模板将蔡某芹抬至地面。 8 时 53 分、9 时，张某分别拨打了 120 急救电话和 110 报警 电话。9 时 10 分许，120 急救人员和公安部门人员相继到达事故 现场。120 急救人员对蔡某芹进行现场抢救后，将蔡某芹送往沈 阳急救中心附属医院救治。 11 时12 分，蔡某芹经医院抢救无效死亡。 13 时许，张某将蔡某芹死亡信息向公安人员报告，随后公 安部门将警情信息转至应急管理部门。市区两级应急管理部门接 报后，立即派员到场调查处置。 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 蔡某芹，女，42 岁，以个人收废品为业，2026 年 4 月 7 日， 因闭合性颅脑损伤特重型，经医院抢救无效死亡。2026 年4 月 8 日，辽宁某公司与蔡某芹家属签订了《死亡赔偿协议书》，并支 付赔偿金，事故善后工作处理完毕。 四、事故应急处置评估 事故发生后，辽宁某公司人员迅速赶到事发现场开展救援， 现场人员及时拨打 120 急救电话和 110 报警电话，配合医疗机构 和公安部门工作。企业应急响应及时、救援行动迅速、善后处理 平稳有序。市、区两级公安、应急、建设部门接报后，立即组织 - 8 - 人员到达事故现场，依据各自职责开展工作。 五、事故发生原因和暴露出的问题 （一）直接原因 蔡某芹私自进入封闭施工场地，挪动混凝土平台处洞口上方 覆盖的木质模板时不慎坠落。 （二）间接原因 1.辽宁某公司对封闭施工场地管理不严格，未按规定 [1] 及时 锁闭场地西侧大门，导致非施工人员进入施工场地。施工现场安 全管理缺失，对进入施工场地的外来人员缺少有效管控。 2.辽宁某公司未按照规范、规定要求 [2] 设置洞口安全防护设 施。 （三）事故暴露出的问题 中铁某局城轨公司对路面工程分包单位安全管理不严格，没 有及时发现和纠正辽宁某公司未按规定设置洞口安全防护设施、 执行施工现场管理制度不力的问题。 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 蔡某芹，私自进入封闭施工场地、挪动洞口模板造成事故， [1] 中铁某局城轨公司项目部《施工现场门禁治安保卫制度》第三条 4.必须做好来访人员登记手续，未经项目领 导同意，任何联系业务、找人等非本工程施工人员，不准进入施工区、办公区，经项目领导同意进入的来访人员， 进入施工现场一律实行登记制度，离开时间要做好记录并存档。5.白天无车辆出入时，大门必须加锁，只开小门； 无关车辆不允许随便进入现场…… [2] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.2.1：当竖向洞口短边边长大于或等于 500 ㎜时，应 在临空一侧设置高度不小于 1.2m 的防护栏杆，并采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板。 中铁某局城轨公司项目部《洞口、临边作业安全防护强制性规定》三、洞口防护 3.当洞口直径或短边边长等 于或大于 50cm 时，必须在临空一侧安装防护栏杆，并采用密目式安全立网密闭，设置挡脚板，立杆必须固定牢 固。 - 9 - 对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议 1.辽宁某公司，企业主体责任落实不到位，对封闭施工场地 管理不严格，没有按照规定及时锁闭场地大门；对进入施工场地 的外来人员缺少有效管控；没有及时消除洞口未按规定设置安全 防护设施的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第四十一条第二款 [3] 的规定，对事故发生负有责任，建议沈 阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条的规定，给予该公司行政处罚。 2.万某芹，女，群众，辽宁某公司总经理，负责公司全面工 作。督促、检查路面工程安全生产工作不力，未及时消除施工场 地内洞口未按规定设置安全防护设施的事故隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 [4] 的规定， 对事故发生负有责任，建议沈阳市应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条的规定，给予其行政处罚。 3.李某，男，群众，辽宁某公司路面工程施工现场负责人， 负责施工现场管理工作。施工现场管理不严，对外来人员进入施 工场地管控不力，没有及时排查施工场地内洞口未按规定设置安 全防护设施的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患…… [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 - 10 - 国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项 [5] 的规定，对事故 发生负有责任，建议沈阳市应急管理局依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条的规定，给予其行政处罚。 4.时某刚，男，群众，辽宁某公司路面工程施工班长，协助 李某负责施工现场管理工作。未按规定及时锁闭场地西侧大门， 导致外来人员进入施工场地发生事故。没有及时排查施工场地内 洞口未按规定设置安全防护设施的生产安全事故隐患。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五） 项的规定，对事故发生负有责任，建议沈阳市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予其行政处罚。 七、事故防范和整改措施 （一）辽宁某公司要深刻汲取事故教训 1.严格落实企业主体责任，建立健全各项安全生产规章制 度，严格执行封闭施工场地各项管理规定，落实外来人员管控措 施，杜绝类似事故再次发生。 2.加强施工现场安全管理和人员管控，严格按照施工方案和 安全技术交底组织施工，督促项目管理人员认真履行职责，安全 管理人员在岗尽责，确保施工安全。 3.认真开展风险辨识管控和隐患排查治理工作，及时消除施 工现场存在的各类事故隐患。紧盯作业现场临边、洞口等危险区 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全 生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生 产管理的建议。 - 11 - 域，按规定设置安全防护设备设施，对施工过程中损坏的安全防 护设施及时修复补新。 （二）中铁某局城轨公司要加强工程分包单位安全管理 1.全面排查项目分包单位各项安全生产规章制度建立及安 全管理措施落实情况。要严格按照相关法律法规要求，加强对项 目分包单位安全生产工作的统一协调和管理，全面审核现有项目 分包单位的安全生产状况。 2.加强对项目分包单位的监督管理力度，督促分包单位落实 安全生产主体责任，消除分包单位安全生产管理过程中的盲点、 漏点问题，严格落实封闭施工现场管控措施，严防外来人员进入 封闭施工区域。 3.督促分包单位做好施工现场安全风险管控和隐患排查治 理，及时消除各类事故隐患，督促分包单位管理人员认真履行职 责，防范各类生产安全事故发生。