沈阳法库“7.9”一般物体打击事故调查报告
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沈阳法库“7·9”一般物体打击事故调查报告 沈阳市政府事故调查组 2026 年 8 月28 日 目 录 概述 .................................................................................................................................... - 1 - 一、事故基本情况 ............................................................................................................ - 2 - （一）事故单位情况 ................................................................................................. - 2 - （二）事故单位安全管理情况 ................................................................................. - 2 - （三）事故现场情况 ................................................................................................. - 2 - 二、事故发生经过和应急处置情况 ................................................................................ - 3 - 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 ........................................................................ - 4 - 四、事故瞒报情况 ............................................................................................................ - 5 - 五、事故发生原因和暴露出的问题 ................................................................................ - 6 - （一）直接原因 ......................................................................................................... - 6 - （二）间接原因 ......................................................................................................... - 6 - （三）暴露出的问题 ................................................................................................. - 6 - 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议 ............................................................ - 7 - （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 ............................................................. - 7 - （二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议 ............................................. - 7 - （三）对其他人员的处理建议 ................................................................................. - 9 - 七、事故防范和整改措施 ................................................................................................ - 9 - - 1 - 沈阳法库“7·9”一般物体打击事故调查报告 2024 年 7 月 9 日 19 时 10 分许，沈阳某智能家居有限公司 生产车间发生一起物体打击事故，造成 1 名工人死亡，直接经济 损失约 120 万元。 辽宁省委审计委员会办公室《审计专报》反映沈阳某智能家 居有限公司涉嫌瞒报一起生产安全事故。2026 年 1 月 9 日，按 照省安委办跟踪督办要求，依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故应急条例》 《辽宁省安全生产条例》等法律法规，沈阳市人民政府依法成立 由市应急管理局、市公安局、市总工会、法库县政府组成的事故 调查组开展事故调查，并邀请市纪委监委机关和市人民检察院派 员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严 谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、 询问取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡、直接 经济损失和瞒报事故情况，认定了事故性质和责任，提出了对涉 事企业、有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。 经调查认定，沈阳法库沈阳某智能家居有限公司“7·9”一 般物体打击事故是一起因企业教育和督促工人执行本单位安全 操作规程不到位、工人违章作业造成的一般生产安全责任事故， 该公司蓄意瞒报事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 沈阳某智能家居有限公司（以下简称沈阳某家居公司），成 立日期 2016 年7 月 18 日，经营范围包括：智能家居设计、安装 及售后服务，建筑材料、陶瓷制品销售，陶瓷制品制造等。该公 司设置行政部、生产一部、生产二部、生产三部、研发部、销售 部等 9 个部门，事故发生在公司生产一部车间打包线线架处。 （二）事故单位安全管理情况 沈阳某家居公司成立安全生产管理委员会，负责公司安全生 产管理工作。公司建立了安全生产岗位责任制、安全教育管理制 度、隐患排查治理制度、生产安全事故管理制度等安全生产管理 制度和各工艺操作规程。其中《切割线工艺操作规程》中明确： 在拆箱松捆绑器之前，木托四面要放好四个直角支架（防倾倒支 架）。 （三）事故现场情况 事故现场位于沈阳市法库县经济开发区沈阳某家居公司生 产车间打包线线架位置。打包线线架长2.2米、宽 0.8米，木托 规格为 1.1×1.1 米，需拆包换箱瓷砖规格 0.75×1.5 米，每箱 内装 2 片瓷砖，每箱瓷砖重 50 公斤。事发前，工人在木托南、 西、北三面放置了防倾倒支架，未在朝向打包线线架的东面放置 防倾倒支架。事发时，木托放置位置与打包线线架水平距离约 0.9 米。约5 箱瓷砖向东倾倒砸伤工人，倾倒瓷砖总重量约 250 - 3 - 公斤。 3 图1 事故现场还原照片 图2 预拆包瓷砖俯视照片 二、事故发生经过和应急处置情况 2024 年 7 月9 日 16 时许，沈阳某家居公司生产一部加工课 主任刘某伟打电话向打包切割线 D 班班长杨某布置当日夜班期 - 4 - 间进行瓷砖拆包、换箱作业。 7 月 9 日19 时许，D 班工人开始作业，杨某驾驶叉车将第一 托需要换箱的瓷砖运到车间打包线线架西侧空地上，工人李某林 和毕某平在木托南、西、北三面放置了防倾倒支架后，与同组只 负责拆解捆绑器和收集纸箱的一名女工开始进行拆包作业。 19 时10 分许，李某林和毕某平自未放置防倾倒支架的东面 卸下 3 箱瓷砖后，木托上瓷砖向外侧发生倾斜，李某林在推扶瓷 砖过程中被向东侧倾倒的瓷砖砸倒在打包线线架上受伤。 李某林被砸伤后，现场多名工人合力将压在李某林身上的瓷 砖抬起，将李某林救出。杨某打电话向刘某伟报告，刘某伟安排 杨某驾车将李某林送往医院后，打电话向公司行政部主任、安全 员曹某胜报告，曹某胜立即赶往医院查看。 19 时40 分，李某林被送至法库县中心医院救治。曹某胜向 医生了解伤情后，向公司法定代表人、总经理张某报告了事故和 救治情况。 按医生建议和家属要求，22 时01 分，李某林乘坐 120 急救 车转院至辽宁省健康产业集团铁煤总医院救治。7 月 10 日 1 时 许，因伤情严重，李某林再次乘坐 120 急救车向沈阳转院途中突 然呼吸心跳骤停。2 时 23 分，急救车将李某林就近送至沈阳市 沈北新区中心医院紧急抢救。4 时 05分，李某林抢救无效死亡。 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 李某林，男，出生日期 1966 年 6 月 4 日，沈阳某家居公司 - 5 - 工人，2024 年 7 月 9 日在进行瓷砖拆包作业过程中因物体打击 事故导致腹腔脏器破裂，送医抢救无效死亡。 李某林死亡后，沈阳市沈北新区中心医院向李某林家属开具 了《居民死亡医学证明（推断）书》，李某林家属通过殡葬专用 车辆将李某林遗体运至法库县殡仪馆存放。而后，李某林家属到 李某林户籍所在地派出所办理死亡证明事宜，调兵山市公安局大 明公安派出所在死亡证明材料加盖了公章，死亡证明办理程序完 毕。7 月 11 日，沈阳某家居公司与李某林家属达成赔偿意见， 共赔偿 120 万元，并签订了《一次性赔偿协议书》。7 月 12 日， 李某林遗体在法库县殡仪馆火化，遗体火化手续齐全。 7 月 23 日，沈阳某家居公司向法库县人力资源和社会保障 局提交工伤认定申请。8 月 8 日，法库县人力资源和社会保障局 受理了李某林工伤认定申请，9 月 26 日，出具了《认定工伤决 定书》（辽 0124 工认〔2024〕267 号），认定李某林受到的事 故伤害属于工伤认定范围，工伤认定手续齐全。 12 月30 日，雇主责任险承保方中国人寿保险股份有限公司 将赔偿金 60 万元转账至沈阳某家居公司账户；12 月 31 日，沈 阳某家居公司将 60 万元转账至李某林家属账户。2025 年 2 月21 日，团体意外险承保方中国人民财产保险集团股份有限公司将赔 偿金 60 万元转账至李某林家属账户。至此，共计 120 万元赔偿 款全部给付至李某林家属账户。 四、事故瞒报情况 - 6 - 经调查，事故发生后沈阳某家居公司主要负责人张某为逃避 政府责任追究，决定不向法库县应急管理局报告事故情况。该公 司未依法向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，蓄意瞒 报生产安全事故。 五、事故发生原因和暴露出的问题 （一）直接原因 工人李某林、毕某平违章作业 [1] ，在进行瓷砖拆包换箱作业 时，未按照切割线工艺操作规程放置防倾倒支架，瓷砖倾倒将李 某林砸倒在打包线线架上，造成事故发生。 （二）间接原因 沈阳某家居公司教育和督促工人执行切割线工艺操作规程 不严格，没有及时消除工人未按照操作规程设置防倾倒支架的事 故隐患。对工人安全生产教育和培训不到位，工人缺乏必要的应 急避险知识。 （三）暴露出的问题 1.沈阳某家居公司安全风险分级管控和隐患排查治理工作 机制不完善，隐患排查系统性不强，安全风险分级分类不清，没 有针对安全风险分级制定有效的管控措施。安全生产岗位责任制 等部分安全管理规章制度未结合企业实际建立，存在针对性和操 作性不强问题。 2.法库县应急管理局、龙山街道办事处对沈阳某家居公司安 [1] 沈阳某家居公司《切割线工艺操作规程》四：松木拖上的捆绑器，在松捆绑器之前，木托四面放好直角支架， 员工从其中一面木托上把每箱砖搬下来。 - 7 - 全监督管理不严格，没有有效督促企业消除各生产环节存在的安 全隐患。安全生产法律法规宣传培训不到位，涉事企业负责人违 法瞒报生产安全事故。 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 李某林，沈阳某家居公司工人，违章作业，在进行瓷砖拆包 换箱作业时未按操作规程设置防倾倒支架；安全意识淡薄，在瓷 砖倾倒过程中未采取有效措施避险，对事故发生负有直接责任。 鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议 1.沈阳某家居公司，企业安全生产主体责任落实不到位，教 育和督促工人执行本单位安全操作规程不严格，没有及时发现并 消除工人进行瓷砖拆包换箱作业时未按操作规程设置防倾倒支 架的事故隐患；对工人安全生产教育和培训不到位，工人缺乏必 要的应急避险知识。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款 [2] 的 规定，对事故发生负有责任；事故发生后，未向负有安全生产监 督管理职责的部门报告，瞒报生产安全事故，其行为违反了《生 产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款 [3] 的规定。建议 [2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生 产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 《中华人民共和国安全生产 法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作 规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 [3] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对 - 8 - 由法库县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的 规定，给予该公司行政处罚。 2.张某，女，群众，沈阳某家居公司总经理，负责公司全面 工作。督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除工人不 按操作规程设置防倾倒支架的生产安全事故隐患，其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 [4] 的规定， 对事故发生负有责任；事故发生后，未及时、如实报告生产安全 事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第（七）项、第八十三条第二款 [5] 的规定。建议由法库县应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百一 十条的规定，给予其行政处罚。 3.曹某胜，沈阳某家居公司安全员，安全生产管理人员职责 履行不到位，未及时制止和纠正工人违反操作规程的行为，其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第 （六）项 [6] 的规定，对事故发生负有责任，建议由法库县应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给 事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位 的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故。 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款：单 位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按 照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意 破坏事故现场，毁灭有关证据。 [6] 中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生 产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 - 9 - 予其行政处罚。 （三）对其他人员的处理建议 1.毕某平，男，群众，沈阳某家居公司生产一部加工课 D 班 工人，违章作业，在进行瓷砖拆包换箱作业时未按操作规程正确 设置防倾倒支架，建议由沈阳某家居公司依据企业管理规定予以 处理。 2.杨某，男，群众，沈阳某家居公司生产一部加工课 D 班班 长，对班组工人管理不严格，没有及时发现和制止班组工人违章 作业行为，建议由沈阳某家居公司依据企业管理规定予以处理。 3.刘某伟，女，群众，沈阳某家居公司生产一部加工课主任， 督促工人执行安全操作规程不力，工人在作业过程中存在违章行 为，建议由沈阳某家居公司依据企业管理规定予以处理。 4.何某大，男，群众，沈阳某家居公司生产一部部长，负责 生产一部管理工作，对瓷砖拆包换箱作业安全管理不到位，对工 人违章作业行为失管失察，建议由沈阳某家居公司依据企业管理 规定予以处理。 七、事故防范和整改措施 （一）发挥事故联防联控工作机制作用，构建全链条安全监 管体系 市县两级人社部门要会同应急管理部门，切实发挥工伤预防 联动工作机制作用，加强信息共享，构建全链条安全监管体系， 推动“联防联控、信息共享、共管共治”等工作机制落实，形成 - 10 - 齐抓共管合力。严格执行《工伤预防五年行动计划》等文件要求， 接到涉及生产安全事故相关工伤申报信息后，第一时间向应急管 理部门通报，及时纠治企业瞒报生产安全事故行为。 （二）加大行业监管和属地管理力度，督导企业全面落实主 体责任 法库县应急管理局、龙山街道办事处要认真履行行业监管和 属地管理职责，加强重点行业领域安全生产监管，加大隐患排查 与宣传教育培训力度，依法严厉打击瞒报事故行为。针对近年来 陶瓷企业事故多发频发情况，加大对陶瓷企业安全监管整治力 度，研究改进作业现场的安全检查时机和方式，提升安全监管的 时效性和约束力，及时、全面掌握作业现场安全防护措施落实情 况，切实提升作业现场安全管理水平。督导涉事企业全面落实安 全生产主体责任，健全各项安全生产规章制度，有效实施安全风 险分级管控措施，层层压实各岗位人员安全生产责任，强化一线 从业人员安全教育培训，严肃查处“三违”行为。 （三）涉事企业深刻吸取事故教训，举一反三加强安全生产 工作 沈阳某家居公司要严格落实企业安全生产主体责任，结合公 司实际建立健全各项安全生产规章制度，强化作业现场日常安全 检查和巡查，及时排查并消除各类事故隐患。提升从业人员安全 教育培训质效，压实安全管理人员和作业人员的岗位责任，严格 监督、教育作业人员落实安全防范措施。完善安全风险分级管控 - 11 - 工作机制，针对不同类别和等级的风险隐患制定有效防范措施， 并开展实效性评估。督促公司从业人员严格遵守安全生产规章制 度和操作规程，认真履行岗位职责，杜绝违章指挥和违章作业行 为再次发生。强化法治意识，严格执行事故报告规定，坚决杜绝 瞒报事故行为。