沈阳法库“5.8”一般机械伤害事故调查报告
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沈阳法库“5·8”一般机械伤害事故调查报告 沈阳市政府事故调查组 2026 年 8 月28 日 目 录 概述 .......................................................................................................- 1 - 一、事故基本情况 ....................................................................................- 2 - （一）事故单位情况 ........................................................................... - 2 - （二）事故单位安全管理情况 ...............................................................- 2 - （三）事故现场情况 ........................................................................... - 2 - 二、事故发生经过和应急处置情况 ..............................................................- 3 - 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 ....................................................... - 5 - 四、事故瞒报情况 ....................................................................................- 6 - 五、事故发生原因和暴露出的问题 ..............................................................- 6 - （一）直接原因 ................................................................................. - 6 - （二）间接原因 ................................................................................. - 6 - （三）暴露出的问题 ........................................................................... - 6 - 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议 .............................................. - 7 - （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 ...............................................- 7 - （二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议 .................................. - 7 - （三）对其他人员的处理建议 ...............................................................- 8 - 七、事故防范和整改措施 .......................................................................... - 9 - - 1 - 沈阳法库“5·8”一般机械伤害事故调查报告 2023 年 5 月8 日 7 时 15 分许，沈阳某陶瓷有限公司生产车 间发生一起机械伤害事故，造成 1 名工人死亡，直接经济损失约 140 万元。 辽宁省委审计委员会办公室《审计专报》反映沈阳某陶瓷有 限公司涉嫌瞒报一起生产安全事故。2026 年 1 月 9 日，按照省 安委办跟踪督办要求，依据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故应急条例》《辽 宁省安全生产条例》等法律法规，沈阳市人民政府依法成立由市 应急管理局、市公安局、市总工会、法库县政府组成的事故调查 组开展事故调查，并邀请市纪委监委机关和市人民检察院派员参 加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问 取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡、直接经济 损失和瞒报事故情况，认定了事故性质和责任，提出了对涉事企 业、有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。 经调查认定，沈阳法库沈阳某陶瓷有限公司“5·8”一般机 械伤害事故是一起因企业教育和督促工人执行安全操作规程不 严格、工人违章作业造成的一般生产安全责任事故，该公司蓄意 瞒报事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 沈阳某陶瓷有限公司（以下简称某陶瓷公司），成立日期 2019 年 12 月 10 日，营业期限至长期，经营范围包括：建筑陶 瓷制品加工制造，建筑陶瓷制品销售等。该公司设置行政部、生 产部、采购部、销售部等 7 个部门，事故发生在公司生产部一号 生产线釉线工序自动升降机处。 （二）事故单位安全管理情况 某陶瓷公司成立了安全生产委员会，负责公司安全生产管理 工作。公司建立了安全生产岗位责任制、安全教育管理制度、隐 患排查治理制度、施工检修管理制度等 14 项安全管理制度和升 降平台安全操作规程等 106 项操作规程。其中《公司通用安全操 作规程》和《升降平台安全操作规程》中明确：检修机械、更换 设备零部件时必须先切断电源、悬挂警示标识。 （三）事故现场情况 事故现场位于沈阳市法库县经济开发区某陶瓷公司生产车 间一号生产线釉线工序干燥窑尾部自动升降机南侧。自动升降机 高 3.5 米，宽 1.2 米，设置上下两层平台，两层平台间距 0.45 米，每层平台由 12 根辊棒组成，辊棒长 3.2 米。自动升降机南 侧传送平台高 1.15 米，升降平台与传送平台水平间距0.08 米。 事故发生前，机修工人正在对设备进行停产检修，升降平台降至 最低位置，涉事机修工人立足点在传送平台钢架下方，上半身从 - 3 - 钢架北侧探出，正在更换上层平台的同步皮带。 图 1 事故发生位置照片 二、事故发生经过和应急处置情况 2023 年 5 月 7 日，某陶瓷公司生产部下达次日进行停产检 修工作计划。釉线主任陈某杰将停产维修计划告知釉线 B 班班长 焦某。 5 月 8 日7 时许，焦某与机修工人胡某忠开始对生产线上设 备进行停产检修。 7 时 15 分许，胡某忠在更换升降机上层平台同步皮带时， 触发了自动升降传感装置，升降平台突然上升将胡某忠头部挤 伤。下层平台上升至与传送平台同一高度后停止，胡某忠颈部被 - 4 - 卡在下层平台与传送平台间距 8 厘米的空隙间。 图 2 事故发生位置照片 胡某忠被挤伤后，焦某打电话向同班次一号生产线窑炉班长 徐某伟求援，随后电话向釉线主任陈某杰报告。 徐某伟接到电话立即赶到事发现场，用工具拆卸卡住胡某忠 颈部的传送平台侧辊棒；同时，安排其他工人将徐某伟的私家车 开到事发位置。 7 时 20 分许，陈某杰打电话向公司行政部主任、安全员张 某报告，张某安排设备部主任吴某波将胡某忠送医治疗，并打电 话向公司法定代表人、总经理林某捷报告。 徐某伟拆下辊棒将胡某忠救出后，吴某波驾驶徐某伟私家车 - 5 - 将胡某忠送往医院。7 时 52 分，法库县中心医院开始对胡某忠 进行抢救。10 时06 分，胡某忠抢救无效死亡。 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 胡某忠，男，出生日期1976 年 12 月7 日，某陶瓷公司机修 工人，2023 年 5 月 8 日在检修设备过程中因机械伤害事故导致 重型颅脑损伤，送医抢救无效死亡。 胡某忠死亡后，法库县中心医院向胡某忠家属开具了《居民 死亡医学证明（推断）书》，张某陪同胡某忠家属到胡某忠户籍 所在地派出所办理死亡证明事宜，法库县公安局和平派出所在死 亡证明的“派出所意见”栏加盖了公章，死亡证明办理程序完毕。 随后，张某协助家属将胡某忠遗体存放至法库县殡仪馆。5 月9 日，某陶瓷公司与胡某忠家属达成赔偿意见，共赔偿140 万元， 并签订了《一次性赔偿协议书》；当日，某陶瓷公司向胡某忠家 属账户转账 80 万元。5 月 10 日，胡某忠遗体在法库县殡仪馆火 化，遗体火化手续齐全。 6 月 20 日，法库县人力资源和社会保障局受理了胡某忠工 伤认定申请，7 月 30 日，出具了《认定工伤决定书》（辽0124 工认〔2023〕27 号），认定胡某忠受到的事故伤害属于工伤认 定范围，工伤认定材料齐全。 2023 年 8 月16 日，雇主责任险承保方中国人民财产保险股 份有限公司将赔偿金 60 万元转账至某陶瓷公司账户。2024 年2 月 2 日，团体意外险承保方中国人寿保险股份有限公司将赔偿金 - 6 - 60 万元转账至胡某忠家属账户。至此，共计 140 万元赔偿金全 部给付至胡某忠家属账户。 四、事故瞒报情况 经调查，事故发生后某陶瓷公司主要负责人林某捷为逃避政 府责任追究，决定不向法库县应急管理局报告事故情况。该公司 未依法向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，蓄意瞒报 生产安全事故。 五、事故发生原因和暴露出的问题 （一）直接原因 机修工人胡某忠违章作业 [1] ，在进行自动升降机同步皮带更 换作业前，未按照操作规程切断电源，作业中触发自动升降传感 装置，导致升降机上升将其挤伤，造成事故发生。 （二）间接原因 某陶瓷公司教育和督促工人执行升降平台安全操作规程不 严格，没有及时消除机修工人更换设备零部件前未切断电源的事 故隐患。 （三）暴露出的问题 1.某陶瓷公司安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制 不完善，隐患排查系统性不强，安全风险分级分类不清，没有针 对安全风险分级制定有效的管控措施。安全生产岗位责任制等规 [1] 某陶瓷公司《通用安全操作规程》13：停机检修或维修设备、清洗池槽、更换零件、打扫卫生等都必须先切断 电（气）源，并在电（气）源开关或防护网上悬挂维修牌或指定专人监护。《升降平台安全操作规程》 5：升降 平台正常工作时不允许有人员对平台进行润滑或者修理工作。如检修设备或者更换设备零部件时应切断电源悬挂 警示标识后方可进行维修操作。 - 7 - 章制度未结合企业实际建立，存在针对性和操作性不强问题。 2.法库县应急管理局对某陶瓷公司安全监管不严，没有有效 督促企业消除各生产环节存在的安全隐患。安全生产普法宣传工 作不到位，涉事企业负责人违法瞒报生产安全事故。 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 胡某忠，某陶瓷公司机修工人，违章作业，在进行设备零部 件更换前未切断电源造成事故，对事故发生负有直接责任。鉴于 其在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议 1.某陶瓷公司，企业安全生产主体责任落实不到位，教育和 督促从业人员执行本单位安全操作规程不严格，没有及时发现并 消除机修工人更换设备零部件前未切断电源的事故隐患，其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四 十四条第一款 [2] 的规定，对事故发生负有责任；事故发生后，未 向负有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报生产安全事故， 其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一 款 [3] 的规定，建议由法库县应急管理局依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故报告和调查处理条 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款： 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实 告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 [3] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事 故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 - 8 - 例》第三十六条的规定，给予该公司行政处罚。 2.林某捷，男，群众，某陶瓷公司总经理，负责公司全面工 作。督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除机修工人 更换设备零部件前未切断电源的生产安全事故隐患，其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 [4] 的规 定，对事故发生负有责任；事故发生后，未及时、如实报告生产 安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第（七）项、第八十三条第二款 [5] 的规定，建议由法库县应 急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一 百一十条的规定，给予其行政处罚。 3.张某，男，群众，某陶瓷公司专职安全员，负责公司安全 管理工作。安全生产管理人员职责履行不到位，未及时制止和纠 正工人违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十五条第一款第（六）项 [6] 的规定，对事故发生 负有责任，建议由法库县应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十六条的规定，给予其行政处罚。 （三）对其他人员的处理建议 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故。 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款：单位 负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照 国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破 坏事故现场，毁灭有关证据。 [6] 中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产 管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 - 9 - 1.焦某，男，群众，某陶瓷公司生产部釉线B 班班长，负责 釉线 B 班管理工作。未有效履行监护人职责，在胡某忠更换升降 机零部件前，没有对设备电源关闭情况进行确认，建议由某陶瓷 公司依据企业管理规定予以处理。 2.陈某杰，男，群众，某陶瓷公司生产部釉线主任，负责生 产部管理工作。对停产维修工作监督管理不力，没有及时发现和 制止工人违章作业行为，建议由某陶瓷公司依据企业管理规定予 以处理。 3.曾某通，男，群众，某陶瓷公司生产部部长，负责生产部 全面工作。对停产维修工作安全管理不到位，对工人违章作业行 为失管失察，建议由某陶瓷公司依据企业管理规定予以处理。 七、事故防范和整改措施 （一）明确事故联防联控工作职责，形成共管共治工作局面 市县两级人社部门要会同应急管理部门，切实发挥工伤预防 联动工作机制作用，加强信息共享，构建全链条安全监管体系， 推动“联防联控、信息共享、共管共治”等工作机制落实，形成 齐抓共管合力。严格执行《工伤预防五年行动计划》等文件要求， 接到涉及生产安全事故相关工伤申报信息后，第一时间向应急管 理部门通报，及时纠治企业瞒报生产安全事故行为。 （二）督导涉事企业全面整改，压紧压实企业主体责任 法库县应急管理局、龙山街道办事处要认真履行行业监管和 属地管理职责，加强重点行业领域安全生产监管，加大隐患排查 - 10 - 与宣传教育培训力度，依法严厉打击瞒报事故行为。针对近年来 陶瓷企业事故多发频发情况，加大对陶瓷企业安全监管整治力 度，研究改进作业现场的安全检查时机和方式，提升安全监管的 时效性和约束力，及时、全面掌握企业作业现场安全防护措施落 实情况，切实提升作业现场安全管理水平。督导涉事企业全面落 实安全生产主体责任，健全各项安全生产规章制度，有效实施安 全风险分级管控措施，层层压实各岗位人员安全生产责任，强化 一线从业人员安全教育培训，严肃查处“三违”行为。 （三）深刻吸取事故教训，举一反三加强安全生产工作 某陶瓷公司要严格落实企业安全生产主体责任，结合公司实 际建立健全各项安全生产规章制度，强化作业现场日常安全检查 和巡查，及时排查并消除各类事故隐患。提升从业人员安全教育 培训质效，压实安全管理人员和作业人员的岗位责任，严格监督、 教育作业人员落实安全防范措施。完善安全风险分级管控工作机 制，针对不同类别和等级的风险隐患制定有效防范措施，并开展 实效性评估。督促公司从业人员严格遵守安全生产规章制度和操 作规程，认真履行岗位职责，杜绝违章指挥和违章作业行为再次 发生。强化法治意识，严格执行事故报告规定，坚决杜绝瞒报事 故行为。