沈阳浑南某工业园有限公司“4·6”一般坍塌事故调查报告
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沈阳浑南某工业园有限公司“4·6” 一般坍塌事故调查报告 沈阳市政府事故调查组 目 录 一、事故基本情况 ............................................................................................ 2 （一）事故相关单位基本情况 ......................................2 （二）工程项目概况 ..............................................3 （三）事故发生单位安全管理情况 ..................................4 （四）现场情况 ..................................................5 二、事故发生经过和应急处置情况 ................................................................... 5 （一）事故发生经过 ..............................................5 （二）应急处置情况 ..............................................5 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 ............................................................ 6 四、事故瞒报情况 ............................................................................................ 7 五、事故发生原因和暴露的问题 ....................................................................... 7 （一）直接原因 ..................................................7 （二）间接原因 ..................................................7 （三）事故暴露出的问题 ..........................................7 六、对有关单位和人员的责任认定及处理建议 ................................................. 8 （一）建议移送司法机关处理的人员 ................................8 （二）对事故责任单位和责任人员的处理建议 ........................8 （三）对其他单位的处理建议 ......................................9 （四）建议按照干部管理权限依规依纪处理的人员 ...................10 七、事故防范及整改措施 ................................................................................ 10 （一）压实企业主体责任，筑牢安全生产防线 .......................10 （二）健全信息联动机制，严防监管漏洞 ...........................10 （三）强化牵头抓总作用，建立健全信息共享机制 ...................10 （四）规范工程建设市场秩序，强化参建单位履职监管 ...............11 — 1 — 沈阳浑南某工业园有限公司“4·6” 一般坍塌事故调查报告 2023 年4 月 6 日，沈阳浑南某工业园有限公司（以下简称 某公司）发生一起一般坍塌事故，事故造成1 人死亡，直接经 济损失约 150 万元。 辽宁省委审计委员会办公室《审计专报》反映沈阳浑南某 工业园有限公司涉嫌瞒报一起生产安全事故。2026年1月9日， 按照省安委办跟踪督办要求，依据《中华人民共和国安全生产 法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产 条例》等法律法规规定，沈阳市人民政府依法成立由市应急管 理局、市公安局、市总工会以及浑南区政府组成的调查组，开 展事故调查工作，并邀请市纪委监委机关、市检察院派员参加。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、询问取证等方式，查清了 事故的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报情况，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建 议和事故防范整改措施。 经调查认定，沈阳浑南某工业园有限公司“4.6”一般坍 塌事故是一起由于企业未取得建设工程施工资质擅自组织施 工；未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患， — 2 — 管沟侧壁土层失稳坍塌导致的生产安全责任事故。该企业瞒报 事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.某公司，位于沈阳市浑南区李相街道 XX 村，成立日期 2011 年 10 月 19 日，法定代表人金某宇（系沈阳某安保服务有 限公司，以下简称保安公司，实际控制人），住所为沈阳市东 陵区李相街道XX 村。经营范围包括许可项目建筑工程施工， 发电业务、输电业务、供（配）电业务等，以及一般项目非居 住房地产租赁；土地使用权租赁；物业管理；园区管理服务； 停车场服务等。无建设工程施工资质。 2.XX 建设集团有限公司，成立日期 2016 年 12 月 9 日，法 定代表人衣某波，住所为辽宁省沈抚示范区玄菟路 XX 号。经 营范围包括房屋建筑、市政工程、公路养护、建筑劳务分包等 工程建设活动，持有模板脚手架专业承包、建筑装修装饰工程 专业承包一级等资质证书。 3.XXX 设计院有限公司，成立日期2009 年 5 月 8 日，法定 代表人周某，住所为辽宁省沈阳市大东区滂江街XX 号。经营 范围包括建设工程设计，建设工程勘察等，持有市政工程（道 路工程、给水工程、排水工程、桥梁工程）专业乙级等工程设 计资质证书。 — 3 — 4.XX 建设监理有限公司，成立日期1992 年 11 月11 日， 法定代表人满某庸，住所为沈阳市大东区黎明四街。经营范围 包括建设监理咨询，工程技术咨询，技术服务。持有市政公用 工程监理甲级等资质证书。 （二）工程项目概况 2023 年3 月 15 日，某公司向沈阳市浑南区行政审批局递 交《城镇排水与污水处理设施方案审查申请表》，申请将园区 污水外排接入市政管网，项目以某公司为起点，至绿色家园三 期市政排污接入点，工程采用开槽施工铺设排污管线，管材为 HDPE 双壁波纹管，管道接口方式为密封圈承插连接，并设有检 查井。当日，沈阳市浑南区行政审批局通知沈阳市浑南区水务 事务服务中心，要求其给出排水接入点。 2023 年3 月 16 日，沈阳市浑南区水务事务服务中心工作 人员张某用带领相关人员到现场，确认了接入市政管网的接入 点（距某公司约 930 米），张某用在《项目部门评审意见》上 进行了签字确认。 2023 年3 月 27 日，通过腾讯会议的方式，沈阳市浑南区 行政审批局原工作人员郭某、刘某组织企业人员、设计单位及 专家召开了排水设计方案专家组评审会，并由专家组提出了修 改意见。 2023 年3 月 31 日，专家组复查后，出具了复审意见，通 — 4 — 过了修改后的排水设计方案。 2023 年4 月 3 日，沈阳市浑南区行政审批局向某公司出具 了关于排水设计方案的批复，同意该方案；当日，某公司在无 施工资质的情况下即擅自组织本公司员工及临时雇佣人员进 行施工。 2023 年5 月 30 日，某公司为了在浑南区行政审批局办理 城镇排水与污水处理设施竣工验收备案，金某宇通过私人关系 联系到XX 建设集团有限公司（未参与工程施工及竣工验收工 作）、XXX 设计院有限公司（设计了工程施工图纸，未开展图 纸交底及竣工验收工作）、XX 建设监理有限公司（未参与工程 监理及竣工验收工作），在未实际开展竣工验收的情况下，上 述三家公司在该工程竣工验收报告上盖章。 2023 年6 月 8 日，某公司在沈阳市浑南区行政审批局办理 了城镇排水与污水处理设施竣工验收备案。 （三）事故发生单位安全管理情况 某公司现有工人约 10 名，未设立专门安全生产管理机构， 配有 1 名兼职安全管理人员。事发当日，金某宇组织姜某（死 者，金某宇姨表弟，劳动关系在保安公司，受金某宇指派参与 本次施工）、金某祯（金某宇堂弟）、刘某娟、肖某德（挖掘 机司机）、李某权（力工），以及另外两名力工进行开挖管沟、 铺设管道及土方回填作业。施工前，金某宇仅对现场施工人员 — 5 — 进行了口头安全教育，未开展专项安全技术交底和书面培训。 （四）现场情况 事故调查组开展调查前，事故现场已被完全破坏，无监控 视频材料。根据沈阳市公安局浑南分局营城子派出所提供的现 场照片，以及金某宇和金某祯描述和指认，事故发生地点为浑 南区李相街道某公司西南角向西约 200 米一田地处。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年4 月 3 日，金某宇开始组织有关人员进行施工。施 工方式为分段施工，即挖开一段管沟铺设管道后再回填，完成 后再挖下一段管沟。管沟深约1.8 米，顶宽约 1.5 米，底宽约 1 米，呈倒梯形，残土堆放在管沟南侧距离管沟边缘约 1 米的 位置，管沟底铺设直径约 0.4 米、长约 6 米的波纹管，事发时 已铺设约 200 米。 2023 年4 月 6 日 15 时 14 分许，姜某在准备回填的管沟内 休息，金某宇背对姜某作业时，突然听到姜某的呼喊声，回头 发现管沟北侧侧壁土层失稳坍塌，将姜某掩埋在管沟内。 （二）应急处置情况 事发后金某宇立即组织现场工人对姜某施救，几分钟内将 其从管沟内救出。15 时 15 分，金某宇拨打了120 急救电话。1 5 时 30 分，急救人员到达现场进行抢救并将姜某送至中一东北 — 6 — 国际医院有限公司救治，金某宇与两位工人一同前往。15 时 5 8 分，120 急救车到达医院，当时姜某仍有意识。16 时 24 分， 姜某因胸部损伤经抢救无效死亡。 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 姜某，男，保安公司工人，户籍地吉林省通榆县，因坍塌 事故造成胸部损伤，经抢救无效死亡。2023 年 4 月 7 日，中一 东北国际医院有限公司出具了《居民死亡医学证明书》。4 月 8 日，姜某尸体在浑南殡仪馆火化，遗体火化手续齐全。4 月 1 0 日，金某宇与姜某家属签订《协议书》，赔偿 150 万元。 4 月11 日，金某宇之子金某咨询工伤保险主管部门，了解 到给姜某办理工伤保险赔付需要应急或公安部门出具有关手 续。4 月 14 日，金某宇为了给姜某办理工伤保险赔付事宜，到 沈阳市公安局浑南分局营城子派出所报警。4 月 17 日，保安公 司向沈阳市浑南区人力资源和社会保障局（以下简称区人社 局）递交了《工伤认定申请表》，区人社局向保安公司出具了 《工伤认定补正材料》，要求保安公司补正劳动合同、医疗机 构诊断证明，以及死者身份证、用人单位营业执照，公安部门 证明等文件。5 月 4 日，派出所开具了姜某意外死亡的情况说 明。5 月 17 日，保安公司补齐相关材料后，区人社局出具了《工 伤认定申请受理决定书》（辽 0112 工认〔2023〕44 号）。7 月 14 日，区人社局出具了《认定工伤决定书》，认定姜某受 — 7 — 到的事故伤害属于工伤，工伤认定手续齐全。 四、事故瞒报情况 经调查，某公司法定代表人、主要负责人金某宇安全生产 法律意识淡薄，发生生产安全事故后未向负有安全生产监督管 理职责的部门报告事故情况，瞒报生产安全事故。 五、事故发生原因和暴露的问题 （一）直接原因 管沟侧壁土层失稳坍塌，将在管沟内的姜某掩埋。 （二）间接原因 某公司未取得建设工程施工资质，擅自组织施工，未采取 有效的技术、管理措施，及时发现并消除管沟侧壁土层失稳事 故隐患。 （三）事故暴露出的问题 1.XX 建设集团有限公司、XXX 设计院有限公司、XX 建设监 理有限公司在工程未实际开展竣工验收的情况下，在竣工验收 报告上盖章，为某公司办理竣工验收备案提供便利，弄虚作假。 2.浑南区行政审批局与建设工程监管部门在建设工程审 批与监管环节的工作衔接存在明显漏洞，行政审批部门批复 《城镇排水与污水处理设施方案》后，与建设工程监管部门无 信息共享和工作衔接机制，某公司无资质施工的全过程未被有 效监管。 — 8 — 六、对有关单位和人员的责任认定及处理建议 （一）建议移送司法机关处理的人员 金某宇，沈阳浑南某工业园有限公司主要负责人。在某公 司未取得建设工程施工资质情况下，擅自组织施工，对本单位 安全生产工作督促、检查不力，未能及时发现并消除管沟侧壁 土层失稳事故隐患，对事故发生负有责任。建议由司法机关立 案查处。 （二）对事故责任单位和责任人员的处理建议 1.沈阳浑南某工业园有限公司，对施工现场安全管理不到 位，未采取有效的技术、管理措施，未及时发现并消除管沟侧 壁土层失稳事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四十一条第二款 [1] 的规定，对事故发生负有责任；事 故发生后，未向负有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报 生产安全事故，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理 条例》第四条第一款 [2] 的规定。建议由浑南区应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全 事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，给予该公司行 政处罚。 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患 排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [2] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人 对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 — 9 — 某公司未取得建设工程施工资质，擅自组织施工。建议由 浑南区城市建设局依法处理。 2.金某宇，沈阳浑南某工业园有限公司主要负责人。对本 单位安全生产工作督促、检查不力，未能及时发现并消除管沟 侧壁土层失稳事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（五）项 [3] 的规定，对事故发生负有责 任；事故发生后，未及时、如实向负有安全生产监督管理职责 的部门报告生产安全事故，瞒报事故，其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项 [4] 和第八十三条 第二款 [5] 的规定。建议由浑南区应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条、第一百一十条的规定，给予其 行政处罚。 （三）对其他单位的处理建议 XX 建设集团有限公司、XXX 设计院有限公司、XX 建设监理 有限公司在工程未实际开展竣工验收的情况下，在竣工验收报 告上盖章，允许某公司以三家公司的名义办理竣工验收手续。 建议由浑南区城市建设局依法处理。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工 作负有下列职责（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工 作负有下列职责（七）及时、如实报告生产安全事故。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施， 组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监 督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。 — 10 — （四）建议按照干部管理权限依规依纪处理的人员 张某，浑南区李相街道XX 村时任书记兼主任。2023 年４ 月期间，作为XX 村时任书记兼主任，对村内农耕地使用情况 不了解，未及时发现并制止某公司违法施工行为，对南岭村耕 地存在监管不到位的问题，建议移交纪检监察机关处理。 七、事故防范及整改措施 （一）压实企业主体责任，筑牢安全生产防线 相关企业要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主 体责任，严禁无资质擅自施工。严格落实有关法律法规要求， 开展危险作业时，科学研判安全风险，落实管控措施，及时排 查并消除事故隐患。企业安全负责人要加强安全生产法律法规 的学习，严格落实法律法规规定的主要负责人和安全管理人员 安全责任和义务。 （二）健全信息联动机制，严防监管漏洞 浑南区政府要组织行政审批、住建、水务等部门，建立健 全建设工程项目审批与监管的信息联动机制，打通各部门数据 壁垒，实现项目审批信息、施工许可信息、现场监管信息的实 时共享，严防监管漏洞。 （三）强化牵头抓总作用，建立健全信息共享机制 市人力资源和社会保障部门要发挥好工伤预防工作牵头 单位的作用，会同工信、财政、交通运输、卫生健康、应急管 — 11 — 理、工会等部门，结合本地区实际，细化政策措施，制定完善 工作方案，实现人员信息、事故信息等数据共享，使事故责任 单位和责任人得到及时查处。 （四）规范工程建设市场秩序，强化参建单位履职监管 住房和城乡建设部门要全面加强建设工程领域市场监管， 严厉打击无资质施工、出借资质、弄虚作假等违法行为。加强 对建设工程项目施工过程的常态化监管，加大现场巡查检查力 度，及时发现并制止无资质施工、未批先建等违法行为，督促 施工、设计、监理等参建单位严格履行法定职责。 沈阳浑南某工业园有限公司“4·6” 一般坍塌事故调查组