沈阳辽中沈阳某机械制造有限公司“9·8”一般物体打击事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
沈阳辽中沈阳某机械制造有限公司“9·8” 一般物体打击事故调查报告 沈阳市政府事故调查组 目 录 一、 事故单位情况 .............................................................................................................2 （一）事故单位基本情况 ............................................................................................2 （二）事故发生单位安全管理情况 ............................................................................2 （三）现场情况 ............................................................................................................2 二、事故发生经过和应急处置情况 ...................................................................................3 （一）事故发生经过 ....................................................................................................3 （二）应急处置情况 ....................................................................................................3 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 ...........................................................................3 四、事故报告情况 ...............................................................................................................4 （一）某公司迟报情况 ................................................................................................4 （二）政府部门瞒报情况 ............................................................................................5 五、事故发生原因和暴露的问题 .......................................................................................5 （一）直接原因 ............................................................................................................5 （二）间接原因 ............................................................................................................5 （三）事故暴露出的问题 ............................................................................................5 六、对有关责任人员和单位的处理建议 ...........................................................................6 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 ................................................................6 （二）对事故责任单位和责任人员的处理建议 ........................................................6 （三）建议按照干部管理权限依规依纪处理的人员 ................................................7 七、事故防范和整改措施 ...................................................................................................7 （一）压实主体责任，全面强化企业安全管理 ........................................................7 （二）从严整治瞒报行为，筑牢安全生产监管底线 ................................................8 （三）压实属地监管责任，提升安全监管履职能力 ................................................8 （四）强化牵头抓总作用，建立健全信息共享机制 ................................................9 — 1 — 沈阳辽中沈阳某机械制造有限公司 “9·8”一般物体打击事故调查报告 2024 年 9 月 8 日，沈阳某机械制造有限公司（以下简称某 公司）发生一起一般物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济 损失约 140 万元。 辽宁省委审计委员会办公室《审计专报》反映沈阳某机械 制造有限公司涉嫌瞒报一起生产安全事故。2026 年 1 月 9 日， 按照省安委办跟踪督办要求，依据《中华人民共和国安全生产 法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产 条例》等法律法规规定，沈阳市人民政府依法成立由市应急管 理局、市公安局、市总工会以及辽中区政府组成的调查组，开 展事故调查工作，并邀请市纪委监委机关、市检察院派员参加。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、询问取证等方式，查清了 事故的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议和事故防 范整改措施。 经调查，沈阳辽中沈阳某机械制造有限公司“9·8”一般 物体打击事故是一起因油箱北侧钢板未有效固定，无法形成有 效抗倾覆约束，钢板重心偏移失稳倾倒导致的生产安全责任事 故。企业迟报生产安全事故，辽中区应急管理局瞒报生产安全 事故。 — 2 — 一、事故单位情况 （一）事故单位基本情况 沈阳某机械制造有限公司，成立日期2014 年 3 月，法定代 表人李某，住所为辽宁省沈阳近海经济区南三路36 号。经营范 围包括：道路货物运输、特种设备制造等。 某公司是一家集设计、研发、加工制造于一体的企业，主 要业务为生产各种罐体、支架、底座、电缆槽、油箱、油罐等 产品。公司设有南北两个厂房。 （二）事故发生单位安全管理情况 事故发生在某公司北车间南跨区域，具体位置为员工打磨、 铆对、焊接罐体、油箱、油罐等产品的工区。该工区主要开展 打磨、铆对、焊接、吊装等作业，相关工种的安全培训均由车 间主任闫某红负责，且多以口头教育方式开展。企业仅能提供 出一份 2023 年 5 月 27 日对死者铆工闫某凯开展的安全教育培 训记录。公司制定的《铆工安全操作规程》缺乏指导性，未明 确具体操作程序，也未界定点焊铆对的工艺流程和质量要求。 （三）现场情况 事故调查组开展事故调查时现场已经完全破坏，无监控视 频材料。根据某公司有关人员的描述，事故发生时闫某凯正在 进行油箱侧板的铆对工作，其中南侧钢板已经铆对完毕处于直 立状态，闫某凯被其正在铆对的北侧钢板砸倒并压在底下。该 侧板长约 8 米，高约 2 米，厚度约 8 毫米，材质为钢质。闫某 凯被压倒后头朝南面部朝上。 — 3 — 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 9 月 8 日上午，某公司铆工闫某凯进行油箱钢板铆 对作业，用电焊机沿着北侧钢板与底面钢板连接的内侧边缘处 进行点焊。9 时 50 分许，北侧钢板未有效固定，无法形成有效 抗倾覆约束，侧板重心偏移失稳并向南倾倒，将闫某凯砸倒。 事发时，工人吕某柏在距闫某凯10 米处打磨钢板，听见一声巨 响后，回头发现闫某凯被砸在钢板下。 （二）应急处置情况 事发后，吕某柏等几名工人立即组织救援。9 时 55 分许， 工人张继衡拨打了120 急救电话。10 时5 分许，急救人员到达 现场进行抢救并将闫某凯送至辽中区人民医院救治，此时闫某 凯仍有意识。11 时 25 分许，因伤情过重，闫某凯被转至沈阳医 学院附属中心医院。15 时 30 分许，闫某凯因多发骨折、多脏器 破裂、胸腹腔内大量积血导致创伤性失血性休克经抢救无效死 亡。 车间主任闫某红第一时间通过电话向公司主要负责人李某 报告了事故情况，李某随即从家中赶往辽中区人民医院，并一 直陪同治疗。 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 闫某凯，男，某公司工人，户籍地沈阳市辽中区，因工作 中被钢板砸倒造成失血性休克、盆骨骨折、脾破裂、腹部闭合 性损伤，经抢救无效死亡。2024 年 9 月13 日，某公司与闫某凯 — 4 — 家属签订《协议书》，赔偿 140 万元。 2024 年 9 月 9 日，某公司向沈阳市辽中区人力资源和社会 保障局递交了《工伤认定申请表》，沈阳市辽中区人力资源和 社会保障局收集了劳动关系证明、病历、证人证言、尸检报告 等材料。2024 年 10 月 31 日，沈阳市辽中区人力资源和社会保 障局出具了《认定工伤决定书》（辽 0115 工认〔2024〕143 号）， 认定闫某凯受到的事故伤害属于工伤，工伤认定手续齐全。 2024 年 9 月 9 日，为了给闫某凯尸体进行火化，李某前往 沈阳市公安局辽中分局镇东派出所报警，请求派出所出具相关 证明材料。9 月 9 日下午，沈阳市公安局辽中分局镇东派出所民 警、治安大队民警、刑警来到事发企业，治安大队向辽中区应 急管理局通报了事故情况，随后在辽中区应急管理局党委书记、 局长郭某凯安排下，辽中区应急管理局原党委委员、副局长李 某，安全监管科原负责人金某和指挥中心主任周某来到事发企 业。10 月20 日，中国刑事警察学院物证鉴定中心出具了《鉴定 文书》，鉴定意见为“闫某凯系因钝性外力作用（重物砸伤） 造成多发骨折、多脏器破裂、胸腹腔内大量积血导致创伤性失 血性休克死亡”。李某将《鉴定文书》，以及沈阳医学院附属 中心医院出具的《居民死亡医学证明书》等材料提供给殡葬部 门后，闫某凯尸体进行了火化，遗体火化手续齐全。 四、事故报告情况 （一）某公司迟报情况 经调查，2024 年 9 月 9 日下午，某公司法定代表人、主要 — 5 — 负责人李某向辽中区公安部门报告事故情况，公安部门向辽中 区应急管理局通报了事故。当天下午，辽中区公安部门和应急 部门有关人员到企业了解事故情况，企业主要负责人如实介绍 了有关情况，报告事故时间超过了规定时限 [1] ，迟报生产安全事 故。 （二）政府部门瞒报情况 辽中区应急管理局赴企业开展初步调查后，未按规定提请 区政府成立事故调查组，未依法及时、准确开展事故调查处理 工作，也未向上级应急管理部门报告事故情况，瞒报生产安全 事故。 五、事故发生原因和暴露的问题 （一）直接原因 油箱北侧钢板未有效固定，无法形成有效抗倾覆约束，钢 板重心偏移失稳并向南倾倒。 （二）间接原因 某公司隐患排查不到位，未能及时消除北侧钢板未有效固 定，无法形成有效抗倾覆约束的事故隐患。 （三）事故暴露出的问题 1.某公司制定的铆工安全操作规程不具有指导性，没有具 体的操作程序规定，未明确点焊铆对的工艺流程和质量要求。 某公司安全生产法律意识淡薄，未要求操作电焊机的铆工经专 [1] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负 责人报告；单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负 有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 — 6 — 门的安全作业培训取得相应资格。 2.沈阳辽中经济开发区管委会经济发展局对涉事企业安全 监管不细不严，没有有效督促企业消除事故隐患。未安排具备 行政执法资格的人员开展安全生产监督管理工作，无法保证有 效监管，法律法规的约束作用未能充分发挥。 3.辽中区应急管理局未按规定提请区政府成立事故调查 组，未依据“四不放过”原则开展深入调查工作，将在企业了 解的情况做为事故性质判定主要依据，未向上级应急管理部门 报告事故情况，履职不到位，瞒报生产安全事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 闫某凯，沈阳某机械制造有限公司铆工，未有效固定油箱 北侧钢板，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡， 不予追究责任。 （二）对事故责任单位和责任人员的处理建议 1.沈阳某机械制造有限公司，隐患排查不到位，未能及时 消除北侧钢板未有效固定，无法形成有效抗倾覆约束的事故隐 患；特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训， 取得相应资格，上岗作业。以上行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十一条第二款 [2] 、第三十条第一款 [3] ，对事故 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专 门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 — 7 — 发生负有责任。建议由沈阳市应急管理局依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条的规定，给予该公司行政处罚。 2.李某，沈阳某机械制造有限公司主要负责人，落实主要 负责人安全生产职责不到位，未能及时消除北侧钢板未有效固 定，无法形成有效抗倾覆约束的事故隐患，以上行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 [4] ，对事故发 生负有责任；事故发生后，报告事故时间超过了报告时限，迟 报生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（七）项、第八十三条第二款 [5] 的规定。建议由沈 阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条、第一百一十条的规定，给予其行政处罚。 （三）建议按照干部管理权限依规依纪处理的人员 针对查明的辽中区应急管理局瞒报事故情况，对应当追责 的辽中区应急管理局郭某凯等 3 人名单及相关线索，移交纪委 监委依规依纪给予处理。 七、事故防范和整改措施 （一）压实主体责任，全面强化企业安全管理 公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故。 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款：单 位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按 照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意 破坏事故现场，毁灭有关证据。 — 8 — 任。强化对工人的安全教育和培训。要制定安全教育培训计划， 结合工作实际，对从业人员进行有针对性的、突出实效的安全 教育培训，培训合格后方可上岗。对使用电焊机从事铆对作业 的铆工，要求其办理特种作业操作证，严禁无证上岗。企业安 全负责人要加强安全生产法律法规的学习，严格落实法律法规 规定的主要负责人和安全管理人员安全责任和义务。全面修订 企业安全操作规程。对企业涉及工种的安全操作规程进行全面 修订，要明确员工的操作流程，细化操作过程中的安全措施。 （二）从严整治瞒报行为，筑牢安全生产监管底线 属地应急管理部门要针对相关部门瞒报生产安全事故问 题，立行立改、从严整治。全面排查监管漏洞，强化全链条监 督管控。开展监管队伍作风整顿，严查不作为、慢作为、弄虚 作假行为，树立求真务实监管作风。畅通群众举报渠道，对瞒 报漏报行为“零容忍”，坚决杜绝同类问题再次发生，切实守 牢安全生产底线和红线。 （三）压实属地监管责任，提升安全监管履职能力 沈阳辽中经济开发区管委会经济发展局要切实扛起属地安 全生产监管责任，补齐监管短板，提升监管效能，确保监管工 作不缺位、不松劲。开展企业安全生产专项整治，对辖区内企 业开展拉网式安全生产专项排查，重点核查特种作业人员持证 上岗、安全操作规程制定与执行、事故隐患排查治理等关键环 节，建立问题隐患台账，实行销号管理，坚决堵塞监管漏洞。 强化监管队伍能力建设，组织安全监管人员系统开展安全生产 — 9 — 法律法规、行业安全标准和专业监管技能培训，提升监管人员 发现问题、分析问题、解决问题的履职能力；严格按照要求选 派具有行政执法资格的人员开展安全生产监督检查工作。建立 监管协作机制，在未配备足够具有行政执法资格监管人员前， 第一时间提请辽中区应急管理局协助开展监管工作，将辖区企 业全部列入监管名单，实现监管全覆盖、无死角。 （四）强化牵头抓总作用，建立健全信息共享机制 市人力资源和社会保障部门要发挥好工伤预防工作牵头单 位的作用，会同工信、财政、交通运输、卫生健康、应急管理、 工会等部门，结合本地区实际，细化政策措施，制定完善工作 方案，实现人员信息、事故信息等数据共享，使事故责任单位 和责任人得到及时查处。 沈阳辽中沈阳某机械制造有限公司“9·8” 一般物体打击事故调查组 — 10 — 附件 1 应当追责问责的党员干部及监察对象 建议名单及责任事实 1.郭某凯，男，2024 年 1 月至今，任辽中区应急管理局党 委书记、局长，负责党政全面工作，获悉事故信息后未提请区 政府成立事故调查组，及时、准确地完成事故调查处理工作， 没有及时上报上级应急管理部门，对瞒报事故信息负有直接责 任，对因事故信息未流转，政府有关部门没有第一时间完成事 故信息录入上报并及时开展事故调查处理工作负有责任。 2.李某，男，2023 年 8 月至 2025 年11 月，任辽中区应急 管理局党委委员、副局长，事故发生时分管局内应急指挥中心、 安全监管科（负责事故调查工作）、综合办公室。到达事发企 业后，未组织到事故现场进行勘查，未开展调阅资料、询问等 — 11 — 调查工作，对于党委书记、局长郭某凯提出事故属于意外事件 的结论未提出异议，未建议成立事故调查组开展深入调查，对 事故未提请区政府成立事故调查组，及时、准确地完成事故调 查处理工作负有领导责任。 3.金某，男，2023 年8 月至 2025 年 4 月，任辽中区应急管 理局负责事故调查工作的安全监管科负责人。到达事发企业后， 未到事故现场进行勘查，未开展调阅资料、询问等调查工作， 对事故未及时、准确地完成调查处理工作负有责任。