沈阳经开区沈阳某重型设备制造有限公司“11·13”一般高处坠落事故调查报告
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沈阳经开区沈阳某重型设备制造有限公司 “11·13”一般高处坠落事故调查报告 沈阳市政府事故调查组 目 录 概述......................................................................................................................................... 1 一、事故基本情况.................................................................................................................2 （一）事故单位情况......................................................................................................2 （二）事故相关单位情况..............................................................................................2 （三）企业主要负责人培训情况..................................................................................2 （四）死者基本情况......................................................................................................3 （五）涉事液压升降平台概况......................................................................................3 二、事故发生经过和应急处置情况.....................................................................................3 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况.............................................................................5 四、事故瞒报情况.................................................................................................................6 五、事故原因分析和暴露的问题.........................................................................................6 （一）直接原因..............................................................................................................6 （二）间接原因..............................................................................................................6 （三）暴露出的问题......................................................................................................7 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议.................................................................7 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员..................................................................7 （二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议..................................................7 七、事故防范和整改措施.....................................................................................................9 （一）压实企业安全生产主体责任，牢固安全根基..................................................9 （二） 提升监管部门安全监管与法规宣传质效，织密监管网络............................9 （三）强化人社部门履职效能，完善协同机制........................................................10 — 1 — 沈阳经开区沈阳某重型设备制造有限公司 “11·13”一般高处坠落事故调查报告 2023 年 11 月 13 日18 时许，沈阳某重型设备制造有限公司 生产车间内，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经 济损失约 104 万元。 辽宁省委审计委员会办公室《审计专报》反映沈阳某重型 设备制造有限公司涉嫌瞒报一起生产安全事故。2026 年 1 月 9 日，按照省安委办跟踪督办要求，依据《中华人民共和国安全 生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全 生产条例》等法律法规，沈阳市政府依法成立由市应急管理局、 市公安局、市总工会、经济技术开发区管委会等有关单位参加 的事故调查组，开展事故调查工作，并邀请市纪委监委机关和 市检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询 问取证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡、直接经济 损失和瞒报情况，认定了事故性质和责任，提出了对涉事企业、 有关责任人员的处理建议和事故防范整改措施。 经调查认定，沈阳经开区沈阳某重型设备制造有限公司 “11·13”一般高处坠落事故是一起因工人违章作业造成的生 产安全责任事故，该公司瞒报事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 沈阳某重型设备制造有限公司（以下简称：沈阳某设备公 司），注册资本人民币肆仟万元整，类型为有限责任公司，2011 年 05 月04 日成立，地址为沈阳经济技术开发区浑河二十街 XX 号，法定代表人孙某，经营范围一般项目：模具制造、专用设 备制造、液压动力机械及元件制造、铸造机械制造、矿山机械 制造等。 （二）事故相关单位情况 沈阳某重型装备制造有限公司（以下简称沈阳某装备公 司），注册资本人民币肆仟伍佰零伍万元整，2004 年 03 月 18 日成立，地址为沈阳市沈北新区道义经济开发区道义四街，类 型为有限责任公司（法人独资），法定代表人孙伟，经营范围 一般项目：球墨铸铁管成套设备、钛合金产品、真空设备、冶 金设备的设计、制造等。 （三）企业主要负责人培训情况 孙某，男，沈阳某设备公司法定代表人（董事长），2023 年 11 月6 至 9 日参加企业负责人安全培训，并于 2023 年 11 月 22 日取得主要负责人资格证书（编号：安培证沈生经 A 字第 231353 号），之后每年参加复审培训，培训合格，证件在有效 期内。 （四）死者基本情况 — 3 — 李某宇，男，汉族，1988 年5 月 17 日出生，工作单位为沈 阳某装备公司，负责沈阳某设备公司和沈阳某装备公司电器安 装维修。 （五）涉事液压升降平台概况 涉事设备为液压升降平台，设备外观见图1。品牌：力千钧； 供应商：济南霸力升降机械有限公司；型号：Y-XB0514；出厂 编号：BL1808004；出厂日期：2018 年 8 月。液压升降平台外观 尺寸：3045*1750*1810mm；平台尺寸：2815*1530mm；自重： 2400kg；载重：500kg；升高：14000mm。（见图 1），事故发生 前液压升降平台完好，功能正常。 图1液压升降平台 二、事故发生经过和应急处置情况 事故发生前，沈阳某设备公司厂长于某安排电气维修员工 李某宇对生产车间内起重设备是否具备安装照明系统条件进行 实地勘查。 2023 年 11 月 13 日14 时许，李某宇站在液压升降平台上， 将作业平台提升至约 13 米高度后，对起重设备进行观察，确认 — 4 — 在吊车上增加照明方案是否可行，并安全回到地面。 17 时50 分许，李某宇为进一步确认照明安装方案，在未对 液压升降平台承重支腿进行安全检查的情况下，自行安排学徒 王某一同登上液压升降平台，李鹏宇虽佩戴安全帽及安全带， 但未将安全带卡扣一端挂在平台防护栏杆上。 17 时55 分，李某宇操作液压升降平台向上提升。 17 时57 分，液压升降平台失稳发生倾倒，李某宇被甩出升 降平台，并跌落至地面，王某因安全带一侧卡扣挂在平台栏杆 上，未被甩出升降平台。 17 时 58 分，车间内工人刘某洋发现车间升降平台发生倾 倒，立即向车间主任李某芳和公司副厂长徐某兴报告。 17 时59 分，徐某兴拨打 120 急救电话。 18 时10 分，120 急救医护人员到达现场对李某宇进行急救 后送往沈阳京沈医院。 18 时35 分，120 急救车将李某宇送到沈阳京沈医院ICU 抢 救，医院初步诊断为全身多处挫伤，并失血休克。 2023 年 11 月 15 日0 时 50 分，李某宇经抢救无效死亡。 — 5 — 图 2 事故现场照片 图 3 计划安装照明的起重设备 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 李某宇，男，1988 年5 月 17 日出生。2023 年 11 月 13 日， 在沈阳某设备公司铸造车间使用液压升降平台进行作业，因升 降平台承重支脚未进行有效固定。在提升过程中，升降平台发 生倾倒，造成其高处坠落受伤后送到医院抢救，2023 年 11 月 15 日，经抢救无效死亡。 王某，男，1999 年 8 月 12 日出生。2023 年 11 月 13 日与 李某宇一同作业过程中高处坠落，在事故中受轻伤。 2023 年 11 月 15 日，沈阳京沈医院开具《居民死亡医学证 明（推断）书》。11 月17 日，李某宇在沈阳于洪殡仪馆火化， 遗体火化手续齐全。 12 月 4 日，沈阳某装备公司向沈北新区人力资源和社会保 障局（以下简称沈北人社局）提出工伤认定申请；12 月 7 日， 沈北人社局受理李某宇的工伤认定申请；12 月 13 日，沈北人社 李鹏宇坠落位置 计划安装照明的起重设备 — 6 — 局根据提交材料调查核实情况属实，予以认定工伤，并出具《认 定工伤决定书》，认定李某宇受到的事故伤害属于工伤，工伤 认定材料齐全。2024 年 2 月 1 日，沈阳某装备公司与死者家属 签订《款项领取确认书》，并将补偿款 103.8 万分别汇入死者 妻子和父母银行指定账户。 四、事故瞒报情况 经调查，沈阳某设备公司法定代表人、主要负责人孙某法 律意识淡薄，主观认为李某宇是自己亲外甥，善后赔偿和事故 处理是家庭内部事件，未向事故发生地负有安全生产监督管理 职责的部门报告事故情况，瞒报生产安全事故。 五、事故原因分析和暴露的问题 （一）直接原因 1.李某宇未对使用的液压升降平台承重支腿进行检查和有 效固定 [1] ，致使升降平台提升过程中因重心偏移后发生倾倒。 2.李某宇在操作液压升降平台提升过程中，未能正确使用 安全带 [2] ，事故发生时，因惯性从升降平台上甩出，高处坠落至 地面死亡。 （二）间接原因 沈阳某设备公司安全生产主体责任落实不到位，现场安全 [1]《移动式升降工作平台安全规则、检查、维护和操作》（GBT 27548-2011）第 6.5 条《各项操作前注意事项》 规定“移动式升降工作平台操作前，操作人员应确保符合下列要求：a)按制造商要求使用支腿、伸缩轴等稳定器 或其他增加稳定性的方法；”第 6.7.3 条《稳定加固措施》规定：“应按制造商要求使用支腿、伸缩轴等稳定器 或其他增加稳定性的方法，并锁入相应位置。” [2] 《举升式升降工作平台安全使用规程》（GB/T 39747-2021）第 6.6 条安全带的使用规定：“工作前应进行工 作风险评估，并根据风险评估的结果选择安全带。应按照 GB6095 的规定穿戴适合的安全带，防止人员坠落或减 少被甩出工作平台的风险。选择和使用安全带时，应考虑以下因素：a)选择适合实施任务的安全带；b）工作平 台上锚固点的可用性；c)紧急情况下对人员的救援；d)安全带的检查和更换。” — 7 — 管理缺失，未对登高作业进行危险辨识与风险分析，未履行特 种作业管理职责，未设置作业监护人员，未对作业现场安全隐 患进行排查以及对现场人员违章作业行为进行制止与纠正。 （三）暴露出的问题 1.沈阳某设备公司安全生产岗位责任制等部分安全管理规 章制度未结合企业实际建立，针对性和操作性不强。安全风险 分级管控和隐患排查治理工作机制不完善，隐患排查系统性不 强，安全风险分级分类不清，没有针对安全风险分级制定和采 取有效管控措施。 2.属地应急管理部门对涉事企业未实现全方位、精细化监 管，针对中小企业和基层从业人员开展专项法律法规培训有待 加强，法律法规的约束和引导作用未能充分发挥。 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 李某宇，沈阳某装备公司电器工程师，事故发生时，未正 确使用安全带，未对液压升降平台承重支腿支撑稳定性进行检 查，在操作升降平台向上提升过程中造成事故，对事故发生负 有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议 1.沈阳某设备公司，企业安全生产主体责任落实不到位， 未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事 故隐患，对现场作业人员佩戴、使用劳动防护用品监督不力， 登高作业未设置专人监护，其行为违反了《中华人民共和国安 — 8 — 全生产法》第四十一条第二款、第四十五条 [3] 的规定，对事故发 生负有责任；事故发生后，未向负有安全生产监督管理职责的 部门报告，瞒报生产安全事故，其行为违反了《生产安全事故 报告和调查处理条例》第四条第一款 [4] 的规定。建议由经济技术 开发区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条 的规定，依法处理。 2.孙某，沈阳某设备公司法定代表人，督促、检查本单位 安全生产工作不力，未能及时消除从业人员不按规定使用劳动 防护用品的生产安全事故隐患，未设置登高作业监护人员，其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项 [5] 的规定，对事故发生负有责任；事故发生后，未及时、如实 向负有安全生产监督管理职责的部门报告生产安全事故，其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七） 项、第八十三条第二款 [6] 的规定。建议由经济技术开发区应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条： 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规 则佩戴、使用。 [4] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对 事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位 的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故。 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款：单 位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按 照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意 破坏事故现场，毁灭有关证据。 — 9 — 一十条的规定，依法处理。 3.于某，沈阳某设备公司厂长、企业安全生产管理人员， 对公司事发当日实施的登高作业失管失查，未组织人员开展登 高作业风险辨识，未及时制止和纠正从业人员不按规则使用劳 动防护用品违章作业的行为，其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第一款第（三）项、第（六）项 [7] 的规 定，对事故发生负有责任。建议由经济技术开发区应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法 处理。 七、事故防范和整改措施 （一）压实企业安全生产主体责任，牢固安全根基 沈阳某设备公司建立健全安全生产责任制、操作规程、隐 患排查治理、事故报告等核心制度，明确各岗位安全职责与操 作标准，确保制度贴合企业实际且具备可操作性。加大对从业 人员的安全教育培训力度，提高安全管理人员和从业人员的安 全防范意识能力，严格监督作业人员按照规定佩戴和使用安全 防护用品。增强法治意识，严格执行事故报告规定。严格执行 各类安全生产规章制度和操作规程，认真履行职责。强化现场 安全管理，杜绝违章指挥、违章作业行为。 （二）提升监管部门安全监管与法规宣传质效，织密监管 网络 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行 下列职责:（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（六）制止和纠正 违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 — 10 — 属地应急管理部门根据企业风险等级确定检查频次与重 点，对安全风险较高的企业实施重点监管，实现全方位、精细 化覆盖。实时监测企业生产动态，提升苗头性、隐蔽性隐患的 发现能力。组织辖区企业负责人及安全管理人员参加安全生产 法治专题培训，通过典型事故案例剖析、法律条文解读等方式， 强化依法生产、如实报告事故的意识。严格落实事故报告制度， 对瞒报、谎报生产安全事故的企业，依法追究相关负责人及直 接责任人的法律责任，并向社会公开曝光，形成强力震慑。 （三）强化人社部门履职效能，完善协同机制 各级人社部门需切实履行工伤预防工作牵头职责，搭建工 伤预防信息与安全生产共享机制平台，打通人社、应急管理、 行业主管部门之间的数据壁垒。组织基层工伤认定业务部门开 展专题培训，明确信息共享的内容、流程与要求。建立人社与 应急管理部门的常态化协同机制，联合开展工伤预防宣传培训 活动，将工伤预防知识融入企业安全生产培训体系，提升从业 人员的自我保护意识与能力。 沈阳经开区沈阳某重型设备有限公司 “11·13”一般高处坠落事故调查组 2026 年 8 月 3 日