沈阳经开区沈阳某高聚物塑胶有限公司“4·13”一般机械伤害事故调查报告
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沈阳经开区沈阳某高聚物塑胶有限公司 “4·13”一般机械伤害事故调查报告 沈阳市政府事故调查组 目 录 概述......................................................................................................................................... 1 一、事故基本情况.................................................................................................................2 （一）事故单位概况......................................................................................................2 （二）企业主要负责人相关信息..................................................................................2 （三）死者基本情况......................................................................................................2 （四）涉事设备概况......................................................................................................3 二、事故发生经过和应急处置情况.....................................................................................3 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况.............................................................................4 四、事故瞒报情况.................................................................................................................5 五、事故原因分析和暴露出的问题.....................................................................................5 （一）直接原因..............................................................................................................5 （二）间接原因..............................................................................................................6 （三）暴露出的问题......................................................................................................6 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议.................................................................6 （一）因死亡不予追究责任人员..................................................................................6 （二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议..................................................7 七、事故防范和整改措施.....................................................................................................8 （一）压实企业安全生产主体责任..............................................................................8 （二）提升监管部门安全监管与法规宣传质效..........................................................8 （三）强化人社部门履职效能......................................................................................9 — 1 — 沈阳经开区沈阳某高聚物塑胶有限公司 “4·13”一般机械伤害事故调查报告 2024 年 4 月 13 日 11 时许，沈阳某高聚物塑胶有限公司车 间内发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约 109 万元。 辽宁省委审计委员会办公室《审计专报》反映沈阳某高聚 物塑胶有限公司涉嫌瞒报一起生产安全事故。2026 年 1 月 9 日， 按照省安委办跟踪督办要求，依据《中华人民共和国安全生产 法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产 条例》等法律法规，沈阳市政府依法成立由市应急管理局、市 公安局、市总工会、经济技术开发区管委会等有关单位参加的 事故调查组，开展事故调查工作，并邀请市纪委监委机关和市 检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询 问取证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡、直接经济 损失和瞒报情况，认定了事故性质和责任，提出了对涉事企业、 有关责任人员的处理建议和事故防范整改措施。 经调查认定，沈阳经开区沈阳某高聚物塑胶有限公司 “4·13”一般机械事故是一起因企业安全生产规章制度落实不 到位、工人违章作业造成的生产安全责任事故，该公司瞒报事 故。 一、事故基本情况 — 2 — （一）事故单位概况 沈阳某高聚物塑胶有限公司（以下简称沈阳某塑胶公司）， 注册资本人民币叁佰万元整，类型为有限责任公司，成立日期 2001 年 11 月 19 日，地址为辽宁省沈阳经济技术开发区洪湖一 街，法定代表人杜某峰，经营范围：塑料改性掺混、塑料原料 销售、货物进出口、技术进出口。 （二）企业主要负责人相关信息 杜某峰，沈阳某塑胶公司原法定代表人，在 2024 年 4 月10 日因突发心梗去世，事故发生时，公司未对法定代表人进行变 更。2022 年 5 月18 日，取得主要负责人资格证书（编号安培证 沈生经 FX 字第 xy202205059 号）。 李某，沈阳某塑胶公司安全生产管理人员、直接负责的主 管人员，2022 年 3 月份申请企业主要负责人培训，4 月14 日至 16 日完成规定课程学习，经考试合格，2022 年 5 月 18 日取得 企业主要负责人资格证书（编号安培证沈生经 FX 字第 xy202205060 号），后期每年一直参加复审，培训合格，证件在 有效期内。 （三）死者基本情况 死者：高某举，性别：男，汉族，出生时间：1973 年1 月 12 日，工作单位：沈阳某塑胶公司。 （四）涉事设备概况 涉事设备为混料车间6 号普混机，设备料仓尺寸为长 2.19 米，宽 1.23 米，高 1.6 米（见图1）。该设备设置有自动及手 动两种混料模式。自动混料模式开启后，设备首先运转15 分钟 — 3 — 进行混料作业，之后停止运转 3 分钟进行排料作业，之后再停 止运转 13 分钟后再运转 3 分钟进行二次排料作业往复循环。手 动混料模式开启后，混料设备进入连续运转状态。该设备正常 混料转速约 200 转/分，普混机下层装置为热熔挤出机及冷却、 切粒装置（见图 2）。 图 1 普混机中层投料仓、混料仓 图 2 普混机底层热熔挤出机及冷却、切粒装置 二、事故发生经过和应急处置情况 2024 年 4 月13 日 10 时 30 分许，李某安排公司员工高某举 和王某印在生产车间内完成 6 号普混机及其下游设备内原料清 理工作。高某举负责 6 号普混机投料仓、混料仓内清扫作业， 王某印负责 6 号普混机下层热熔挤出机受料仓及机头处清料作 业，两人作业区域分别在生产车间的中层和底层。 10 时50 分许，高某举对混料仓内物料开始清扫。 11 时许，王某印听到中层车间内发出呼救声，意识到可能 出现意外情况，随即跑到二层平台上高某举的作业区域查看， 王某印立即关闭 6 号普混机动力电源（见图 3），并立即查看高 某举情况，发现高某举已被卷入普混机搅拌装置与仓壁狭缝中， 混料仓（见图 4）内存在血迹。 11 时04 分许，正在车间内做其他工作的李某到达现场。 — 4 — 11 时13 分许，王某印及李某将高文举从混料仓内拉出。 11 时14 分许，李某拨打 120 急救中心电话。 11 时25 分许，120 急救医护人员到达现场进行抢救。 12 时10 分许，120 医护人员宣告高某举死亡。 图 3 普混机上层动力电源控制柜 图 4 普混机混料仓搅拌装置 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 高某举，男，1973 年 1 月12 日出生。2024 年 4 月 13 日， 在沈阳某塑胶公司车间 6 号普混机进行清扫时，因普混机突然 旋转，造成高文举被设备搅拌齿挤压，经 120 现场抢救无效死 亡。 2024 年 4 月13 日，高某举死亡后，由殡葬车辆送往苏家屯 区天台山殡仪馆。4 月24 日，原法定代表人杜某峰妻子杨某宇 代表沈阳某塑胶公司与死者家属签订赔偿协议。4 月 25 日，沈 阳某塑胶公司和死者家属向铁西区大青社区卫生服务中心提供 高文举 120 现场急救诊断清单，铁西区大青社区卫生服务中心 对死者开具《居民死亡医学证明（推断）书》。4 月 27 日，高 某举在苏家屯区天台山殡仪馆火化，遗体火化手续齐全。 4 月 30 日，沈阳某塑胶公司向于洪区人力资源和社会保障 局（以下简称于洪人社局）提出工伤认定申请；5 月 7 日，于洪 普混机控制柜 — 5 — 区人社局受理高某举工伤认定申请；6 月 25 日，于洪区人社局 根据提交材料调查核实情况属实，予以认定工伤，并做出《认 定工伤决定书》；7 月 8 日，工伤补偿款 108.89 万汇入高某鹏 （死者儿子）指定银行账户。 四、事故瞒报情况 经调查，原法定代表人杜某峰于事故前三天因突发疾病死 亡，李某作为企业直接负责的主管人员有事故报告的职责，事 故发生后未向事故发生地负有安全生产监督管理职责的部门报 告事故情况，瞒报生产安全事故。 五、事故原因分析和暴露出的问题 （一）直接原因 1.工人高某举违章作业 [1] ，在未停机的情况下，身体探入 6 号普混机混料仓内对物料进行清扫过程中，因混料仓搅拌装置 启动旋转，造成其被搅拌齿挤压致死。 2.现场混料仓盖板未设置安全联锁装置 [2] ，存在设备突然启 动危及人身安全的事故隐患。 （二）间接原因 沈阳某塑胶公司安全隐患排查治理制度落实不到位，未能 及时发现并制止工人物料清扫时缺少监护人员和作业人员未采 取挂牌停机的违章作业行为。 （三）暴露出的问题 1.沈阳某塑胶公司安全风险分级管控和隐患排查治理工作 [1]公司《6 号普混机混料设备操作规程》第 5 条： 清理混料机务必关闭总电源，并确定总电源以关闭，控制柜 上贴警告牌 才能清理。 [2]《生产设备安全卫生设计总则》5.6.4.2 应设计具有强制作用的安全卫生防护装置，防止生产设备意外启动。 5.6.4.3 应设置止动控制装置，防止意外切断的动力源自动接通，避免生产设备产生危险运转。 — 6 — 机制不完善，隐患排查系统性不强，安全风险分级分类不清， 没有针对安全风险分级制定和采取有效管控措施。企业安全教 育培训落实不到位，日常安全检查存在漏洞，督促从业人员执 行安全操作规程不力，没有及时发现从业人员违反操作规程的 行为。 2.属地应急管理部门对涉事企业未实现全方位、精细化监 管。法律法规、警示教育宣传未覆盖到广大中小企业和基层一 线从业人员，法规的约束和引导作用未能充分发挥。 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议 （一）因死亡不予追究责任人员 1.高某举，沈阳某塑胶公司员工，违章作业，在未停机的 情况下，对 6 号普混机混料仓进行物料清扫工作，因混料仓搅 拌装置启动旋转，将其带入混料仓内，造成其被搅拌齿挤压致 死。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追 究责任。 2.杜某峰，沈阳某塑胶公司原法人代表，未严格落实企业 主要负责人安全管理职责，导致企业风险辨识和隐患排查不到 位，未及时消除公司生产安全事故隐患。对事故发生负有主要 管理责任，鉴于其在事故发生前三天因突发疾病死亡，不予追 究责任。 （二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议 1.沈阳某塑胶公司，安全隐患排查治理制度落实不到位， 未消除普混机混料仓盖板缺少停机联锁的事故隐患，普混机设 备清扫需采取挂牌停机或设置监护人员的日常作业行为监管缺 — 7 — 失，未能督促员工严格执行公司安全操作规程，其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四 条第一款 [3] 的规定，对事故发生负有责任；事故发生后，未向负 有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报生产安全事故，其 行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一 款 [4] 的规定，建议由经济技术开发区应急管理局依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故报告和 调查处理条例》第三十六条的规定，依法处理。 2.李某，沈阳某塑胶公司安全生产管理人员、直接负责的 主管人员，未能落实公司安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，未及时消除普混机混料仓盖板缺少安全联锁 的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第一款第（五）项 [5] 的规定，对事故发生负有责任；事 故发生后，未及时、如实向负有安全生产监督管理职责的部门 报告生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第八十三条第二款 [6] 、《生产安全事故报告和调查处理条例》 第四条第一款 [7] 的规定，建议由经济技术开发区应急管理局依据 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第 一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人 员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 [4] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对 事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全 生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生 产管理的建议。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施， 组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督 管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场，毁灭有关证据。 [7] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对 事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 — 8 — 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，依 法处理。 七、事故防范和整改措施 （一）压实企业安全生产主体责任 沈阳某塑胶公司要健全并落实安全生产责任制、隐患排查 治理、危险作业审批、事故报告等核心制度，明确各岗位安全 职责与操作标准，确保制度贴合企业实际且具备可操作性。要 规范生产经营行为，强化生产安全管理，不断改进和完善企业 安全生产管理体系。要加大对从业人员的安全教育培训，提高 员工安全防范意识，监督作业人员严格执行安全管理制度和岗 位操作规程，落实安全防范措施，杜绝违章指挥、违章作业行 为。 （二）提升监管部门安全监管与法规宣传质效 属地应急管理部门根据企业风险等级确定检查频次与重 点，对安全风险较高的企业实施重点监管，实现全方位、精细 化覆盖。实时监测企业生产动态，提升苗头性、隐蔽性隐患的 发现能力。组织辖区企业负责人及安全管理人员参加安全生产 法治专题培训，通过典型事故案例剖析、法律条文解读等方式， 强化依法生产、如实报告事故的意识。严格落实事故报告制度， 对瞒报、谎报生产安全事故的企业，依法追究相关负责人及直 接责任人的法律责任，并向社会公开曝光，形成强力震慑。 （三）强化人社部门履职效能 各级人社部门需切实履行工伤预防工作牵头职责，搭建工 伤预防信息与安全生产共享机制平台，打通人社、应急管理、 — 9 — 行业主管部门之间的数据壁垒。组织基层工伤认定业务部门开 展专题培训，明确信息共享的内容、流程与要求。建立人社与 应急管理部门的常态化协同机制，联合开展工伤预防宣传培训 活动，将工伤预防知识融入企业安全生产培训体系，提升从业 人员的自我保护意识与能力。 附件：沈阳经开区沈阳某高聚物塑胶有限公司“4·13” 一般机械伤害事故调查组成员签字表 沈阳经开区沈阳某高聚物塑胶有限公司 “4·13”一般机械伤害事故调查组 2026 年 8 月 3 日