沈阳于洪沈阳某智能装备有限公司“4•19”一般高处坠落事故调查报告
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沈阳于洪沈阳某智能装备有限公司 “4·19”一般高处坠落事故调查报告 沈阳市政府事故调查组 目 录 概述 ...........................................................................................................................1 一、事故基本情况 ..................................................................................................... 1 （一）事故单位情况 .................................................. 2 （二）事故单位安全管理情况 .......................................... 2 （三）事故现场情况 .................................................. 2 二、事故发生经过和应急处置情况 ........................................................................... 3 （一）事故发生经过 .................................................. 3 （二）事故报告和应急处置情况 ........................................ 3 （三）医疗救治及伤情 ................................................ 4 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 .................................................................... 4 四、事故瞒报情况 .................................................................................................... 5 五、事故发生原因和暴露出的问题 ........................................................................... 5 （一）事故直接原因 .................................................. 5 （二）事故间接原因 .................................................. 5 （三）暴露出的问题 .................................................. 6 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议 ......................................................... 6 （一）因死亡免予追究责任人员 ........................................ 6 （二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议 ........................ 6 七、事故防范和整改措施 ..........................................................................................8 （一）严格压实主体责任，全面加强企业安全管理 ........................ 8 （二）强化统筹牵头作用，健全完善信息共享机制 ........................ 8 （三）深化警示教育宣传，严厉打击事故瞒报行为 ........................ 8 — 1 — 沈阳于洪沈阳某智能装备有限公司“4·19” 一般高处坠落事故调查报告 2024 年 4 月 19 日 19 时 30 分许，沈阳市于洪区沈阳某智能 装备有限公司发生一起一般高处坠落事故，致 1 人重伤，2024 年 7 月 18 日经医院救治无效死亡，直接经济损失约 176 万元。 辽宁省委审计委员会办公室《审计专报》反映沈阳于洪区 沈阳某智能装备有限公司涉嫌瞒报一起生产安全事故。2026 年 1 月 9 日，按照省安委办跟踪督办的要求，依据《中华人民共和 国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁 省安全生产条例》等法律法规规定，沈阳市人民政府依法成立 由市应急管理局牵头、市公安局、市总工会、于洪区人民政府 等有关单位参加的事故调查组，并邀请市纪委监委机关和市人 民检察院派员参加事故调查工作。事故调查组坚持科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现 场勘验、调查询问等方式，查清了事故发生经过、原因、人员 伤亡、直接经济损失和瞒报情况，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措 施。 经调查认定，沈阳某智能装备有限公司“4·19”一般高处坠落 事故是一起因员工违章作业、现场安全管理不到位造成的生产 安全责任事故，该公司瞒报事故。 一、事故基本情况 — 2 — （一）事故单位情况 沈阳某智能装备有限公司（以下简称：沈阳某公司），类 型为有限责任公司，成立日期 2018 年 07 月 25 日，住所辽宁省 沈阳市于洪区造化镇，法定代表人张某雨。经营范围包括许可 项目道路货物运输（不含危险货物）。一般项目物料搬运装备 制造；通用设备制造（不含特种设备制造）；机械零件、零部 件加工；通用零部件制造；金属包装容器及材料制造；包装材 料及制品销售；汽车零部件及配件制造；金属材料销售；喷涂 加工；涂料销售（不含危险化学品）。 2024 年，沈阳某公司主营业务为机械加工、非标产品配套， 主要为沈阳及其它区域主机厂做非标设备和工位器具，公司员 工 60 余人。 （二）事故单位安全管理情况 沈阳某公司建立了《全员安全生产责任制》《安全生产制 度岗位职责》及各岗位安全操作规程等相关安全生产管理责任 体系。其中《全员安全生产责任制》《安全生产制度岗位职责》 对主要负责人、安全员安全工作职责予以明确；《下料车间操 作工安全操作规程》中对使用安全帽、防割手套等劳动防护用 品予以具体要求。2021 年 10 月 25 日，该公司生产厂长孙某廷 经培训考核取得安全管理人员资格证，2023 年 11 月 2 日，张某 雨经培训考核取得主要负责人资格证。《培训记录表》显示李 某曾参加公司组织安全教育培训并签字。 （三）事故现场情况 事故现场位于沈阳某公司下料车间内，事故调查组开展调 — 3 — 事故位 置 查时，事故现场布局已改变，无监控视频资料。根据现场勘查 及询问了解，公司厂区内有东西朝向的 3 栋钢结构厂房，下料 车间位于中间厂房，面积约 2500 平方米，原材料区在车间南侧 偏西位置，占地约 600 平方米（车间其余区域为下料设备区域 和作业区域），原材料料堆高约 3 米。 事发车间照片 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 4 月 19 日 7 时 47 分，沈阳某公司工人李某打卡上 班，负责物料搬运等工作；4 月 19 日 17 时当日班次作业结束， 李某在公司下料车间加班备料；4 月 19 日 19 时 30 分许，焊接 班组刘某路过下料车间看见李某躺在地上，回到焊接车间向焊 接班长皮某琪报告了情况，皮某琪到现场，见李某仰躺在地面， 没有佩戴安全帽，嘴角有血迹，呼叫李某的名字，见他有反应， 电话向生产厂长孙某廷报告情况，孙某廷安排皮某琪拨打了 “120”急救电话。 （二）事故报告和应急处置情况 — 4 — 2024 年 4 月 19 日 19 时 40 分许，孙某廷到达现场后看到李 某仰卧在车间通道正中位置，当时李某有呼吸，胸腔有明显起 伏。 19 时 45 分，“120”救护人员到达事发现场并采取急救措施； 19 时 50 分，孙某廷跟随救护车将李某送往中国医科大学附属盛 京医院沈阳雍森医院；19 时 57 分到达医院急诊进行抢救。到达 医院后，孙某廷向张某雨电话报告事故情况。公司为李某垫付 了住院押金、医疗费、特护费，积极配合救治。 （三）医疗救治及伤情 依据中国医科大学附属盛京医院沈阳雍森医院急诊记录显 示，4 月 19 日，李某入院后经医院检查诊断为闭合性颅脑损伤 特重型，颅骨骨折，大脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血等伤 情。7 月 18 日 7 时 36 分，李某因抢救无效死亡。 依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/Ｔ15499－1995） 表 14 第 9.9.3 项“大脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血和颅骨骨折”对 应 1200 个损失工作日，按照《企业职工伤亡事故分类标准》 （GB6441-86）伤害程度分类，重伤指表定损失工作日等于或超 过 105 日的失能伤害，故该事故为一起重伤事故。 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 事故造成一人重伤，经医院救治 90 天后死亡，直接经济损 失约 176 万元。 李某，男，汉族，户籍住址沈阳市于洪区，沈阳某公司工 人。 2024 年 7 月 18 日，李某救治无效死亡，遗体运往于洪区殡 — 5 — 仪馆暂存。7 月 20 日，沈阳某公司与死者家属达成赔偿协议， 赔偿 128 万元，并结算医疗费用 48 万余元。7 月 28 日，于洪区 殡仪馆依据中国医科大学附属盛京医院沈阳雍森医院、沈阳市 公安局造化派出所及相关医师、民警盖章签名的《居民死亡殡 葬证》，办理李某遗体火化事项，遗体火化手续齐全。 2024 年 4 月 25 日，沈阳某公司向于洪区人力资源和社会保 障局（以下简称：区人社局）申请李某工伤认定，7 月 19 日补 正提供《工伤认定申请表》、中国医科大学附属盛京医院沈阳 雍森医院《受伤后诊断书》《死亡记录》等材料，申请表包括 事故发生时间、地点、经过及伤害等基本情况，7 月 23 日，区 人社局出具《工伤认定申请受理通知书》（辽 0114 工受〔2024〕 284 号）。7 月 31 日，区人社局出具《认定工伤决定书》（辽 0114 工认〔2024〕287 号），认定李某工伤，工伤认定手续齐 全。 四、事故瞒报情况 经调查，事故发生后，沈阳某公司未向负有安全生产监督 管理职责的部门报告事故，瞒报生产安全事故。 五、事故发生原因和暴露出的问题 （一）事故直接原因 沈阳某公司工人李某安全意识淡薄，违反公司《下料车间 操作工安全操作规程》作业，未按要求佩戴使用劳动防护用品， 在下料车间加班备料作业过程中不慎坠落，头部着地受伤。 （二）事故间接原因 沈阳某公司，安全生产主体责任落实不到位，现场安全管 — 6 — 理缺失，该单位虽然给工人提供了劳动防护用品，但对加班作 业人员缺乏有效的监督管理，工人在备料作业过程中未使用劳 动防护用品的违章行为未能得到制止并纠正 [1] 。 （三）暴露出的问题 沈阳某公司安全管理制度执行不到位，未严格落实事故报 告有关规定 [2] ，未向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故 情况。 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议 （一）因死亡免予追究责任人员 李某，沈阳某公司工人，违反公司《下料车间操作工安全 操作规程》，在备料作业过程中未佩戴使用劳动防护用品坠落 受伤，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究责 任。 （二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议 1.沈阳某公司，未落实企业安全生产主体责任，未严格教 育和督促从业人员执行本单位安全操作规程，未及时消除从业 人员不按使用规则佩戴、使用劳动防护用品的事故隐患，其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、 第四十一条第二款 [3] 的规定，对事故发生负有责任；事故发生后， [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定：“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国 务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规 程的遵守和安全措施的落实。”第二十五条第一款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履 行下列职责:（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 [2] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对 事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采 取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 — 7 — 未向负有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报生产安全事 故，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四 条第一款 [4] 的规定。建议由于洪区应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故报告和调 查处理条例》第三十六条的规定，依法处理。 2.张某雨，沈阳某公司法定代表人、总经理，未落实企业主 要负责人安全生产职责，督促、检查本单位安全生产工作不力， 未及时消除从业人员不按使用规则佩戴使用劳动防护用品的事 故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第（五）项 [5] 的规定，对事故发生负有责任；事故发生后， 未向负有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报生产安全事 故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第（七）项、第八十三条第二款 [6] 的规定。建议由于洪区应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百 一十条的规定，依法处理。 3.孙某廷，沈阳某公司生产厂长、安全员，未落实企业安全 生产管理人员职责，未及时制止和纠正从业人员违反下料车间 操作工安全操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第一款第（六）项 [7] 的规定，对事故发 [4] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对 事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（七）及时、如实报告生产安全事故。第八十三条第二款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效 措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生 产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场，毁灭有关证据。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人 员履行下列职责:（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 — 8 — 生负有责任。建议由于洪区应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十六条的规定，依法处理。 七、事故防范和整改措施 （一）严格压实主体责任，全面加强企业安全管理 沈阳某公司深刻吸取事故教训，严格落实好企业安全生产 主体责任，健全完善各项安全生产规章制度，落实企业安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，及时消除各类事故 隐患。加大对从业人员的安全教育培训力度，提高安全管理人 员和现场作业人员的安全防范意识，严格落实企业安全生产规 章制度和操作规程。增强全员法治意识，严格执行国家事故报 告有关规定，及时、准确、完整的向负有安全生产监督管理职 责的部门报送事故信息，杜绝迟报、漏报、谎报或者瞒报。 （二）强化统筹牵头作用，健全完善信息共享机制 市人力资源和社会保障部门发挥好工伤预防工作牵头单位 的作用，会同工信、财政、交通运输、卫生健康、应急管理、 工会等部门，结合本地区实际，细化政策措施，制定完善工作 方案，健全完善工伤预防联防联控机制，实现人员信息、事故 信息等数据共享，使事故责任单位和责任人得到及时查处。 （三）深化警示教育宣传，严厉打击事故瞒报行为 属地应急管理部门会同相关部门加大事故瞒报查处结果的 警示宣传力度，增强警示震慑效应。畅通事故举报渠道，严厉 打击事故瞒报行为，对举报查实的按规定予以奖励。严格执行 生产安全事故调查统计相关规定，对发现的企业事故信息及时 核查处置，深入分析研判事故各方面因素，查清事故经过与原 — 9 — 因，精准认定事故性质和责任，确保事故责任单位及相关人员 追责到位。 沈阳于洪沈阳某智能装备有限公司 “4·19”一般高处坠落事故调查组