济源柿槟实业有限公司 “11·4”一般淹溺事故调查报告
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济源柿槟实业有限公司 “11·4”一般淹溺事故调查报告 2025 年 11 月 4 日 8 时 36 分左右，济源柿槟实业有限公司 综合回收车间在停产清理脱硫循环水池期间发生一起淹溺事故， 造成 2 人死亡，直接经济损失 300 余万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准，成 立由市应急管理局、市公安局、市总工会等相关单位组成的济 源柿槟实业有限公司“11·4”淹溺事故调查组（以下简称事故 调查组），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过 现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原 因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴 露出来的突出问题，提出了事故防范和整改的措施建议。 经调查认定，济源柿槟实业有限公司“11·4”淹溺事故是 一起由安全防护措施落实不到位造成的一般谎报生产安全责任 事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.济源柿槟实业有限公司（以下简称柿槟实业）。法定代 表人：李**，统一社会信用代码：914****，类型：有限责任公 司(自然人投资或控股)，成立日期：2000 年7 月 31 日，住所： 市克井镇柿槟村北，经营范围：电解铅、粗铅、合金铅加工销 售。 2.湖南腾宏金属有限公司（以下简称腾宏公司）。法定代 表人：许**，统一社会信用代码：914****，类型：有限责任公 司(自然人投资或控股)，成立日期：2014 年3 月 26 日，住所： 永兴县太和镇顶上村老湾组（泉滩工业区），经营范围：金属 及金属矿批发；有色金属、稀贵金属的回收和销售；废旧机械 设备拆解、回收；金属废料和碎屑加工处理；非金属废料和碎 屑加工处理；废弃电子产品回收加工及销售、普通货物运输（货 运出租、搬场运输除外）；电线、电缆、钢材的销售。（依法 须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 2023 年 10 月 27 日，柿槟实业与腾宏公司签订《承包经营 协议书》，腾宏公司承包柿槟实业院内的综合回收厂房及相关 生产设施，承包期限自 2023 年 11 月 18 日-2028 年 11 月 17 日 止。2023 年 11 月 18 日，双方签订《安全管理协议书》。 （二）安全管理情况 1.柿槟实业。公司制定了安全规章制度和操作规程，对安 全生产责任制、有限空间作业安全管理制度、相关方安全管理 制度等进行了明确，编制了《济源柿槟实业有限公司生产安全 事故应急预案》，并于 2025 年6 月 9 日组织了有限空间应急演 练。公司成立了安全生产领导小组，设立安全生产办公室，每 月召开安全工作会，定期对安全生产情况进行检查。在综合回 收车间派驻专职安全员。将腾宏公司人员纳入企业统一培训、 定期开展检查。 2.腾宏公司。公司安全生产管理制度和操作规程不健全， 未建立脱硫脱硝循环水池清理操作规程。安全管理依赖柿槟实 业，未设置安全管理机构。重要危险点临边临口的安全防护措 施不到位。 （三）事故发生经过 因资金链原因，企业无生产原料，11 月 2 日 2：00 左右， 腾宏公司开始清空转炉内物料，8：00 左右，关停脱硫脱硝塔水 泵和风机。同时，因环保监测脱硫脱硝数据不稳定，企业计划 借此次停产对脱硫脱硝循环水池进行清理。 11 月 2 日，腾宏公司按计划对 4 号池进行作业，8：00 左 右，车间主任李**安排当班班长陈**带领工人进行清池。先将 4 号池中的水抽入 5 号池中，待水基本抽完进行相关气体检测合 格后，作业人员进入池中将淤泥铲入桶中，再用铲车将桶吊出， 将淤泥倒入车间平地上。此项工作持续至 11 月 3 日 13：00 左 右，随后李**安排工人将晾干的淤泥装入袋中等候下一步处理。 11 月 3 日下午，陈**将 4 号池中抽水泵移入 1 号池中，待 第二天作业用。 11 月 4 日，7：30 左右，工人进行岗前宣誓，李**安排陈 **、王**、苗**一起清理 1 号脱硝循环水池，王**主要负责看 水泵，观察抽水进度，苗**主要清理周边卫生。 8：00 左右交接班后，陈**到脱硫脱硝循环水池南侧的压滤 机，将抽水泵的开关推上。 8：09，王**和苗**身着皮裤、长筒雨鞋，走上脱硫脱硝循 环水池通道进行作业，期间不曾有离开通道下来的情况。 8：32，陈**手持一个耙子上循环水池通道，交代王**看好 水泵，苗**打扫通道卫生。 8：34，陈**从循环水池通道上下来，走到循环水池南侧看 压滤机平台周边卫生，并与杨**、尹**进行了短暂交流，让尹 **将3 号引风机的盖子焊一下。 8：35，陈**再次走上循环水池通道，站在王**和苗**身后 位置。 8：36 左右，陈**听到苗**喊了一声“**”，发现王**已掉 入池中，身体弯曲，还在挣扎，此时水深约 50-60cm（抽水泵未 露出水面），随即转身喊人。 附近的杨**最先赶至现场，周边的员工原来宣随即捡起地 上的一根三角带，以极快的速度递给通道最外侧的陈**，陈** 递给杨**，通道最里侧的苗王**一把抓走三角带，想套着王**， 但不够长，杨**就喊“拿梯子”，原来宣随即将周边的梯子搬 来，当陈**和杨**侧身接梯子的时候，苗**叫了一声，当杨** 转身看去时，苗**也掉进了池子里。 与此同时，与杨**在一起的尹**听到有人喊“关泵，拿绳”， 随即跑去仓库拿绳，并将还在运转的水泵开关推下。 8：54 左右，苗**被营救出来，经120 现场抢救无效宣布死 亡。 9：10 左右，王**被营救出来，经120 现场抢救无效宣布死 亡。 事故救援过程中，李**和陈**因害怕、激动等原因导致瘫 软在地，身体并无不适。 （四）事故现场情况 柿槟实业综合回收车间脱硫脱硝循环水池共 5 个，其中 1 号池（事故发生池）为脱硝塔循环水池，池长约3.5m，宽约 3.5m， 深约 3m；3 号和 4 号池为脱硫塔循环水池；2 号池为清水池。通 道宽约 1 米，长约 3 米。（脱硫脱硝循环水池示意图如图 1，现 场情况见图 2、图 3）。 5 号池 1 号池 2 号池 通道 3 号池 4 号池 图 1 脱硫脱硝循环水池示意图， 为便于说明标注为 1-5 号池 图 2 现场照片 图 3 现场照片 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 2 人死亡，直接经济损失 300 余万元。死亡人员 具体情况如下： 王**：男，62 岁，身份证号：410881****，河南省济源市 克井镇北社村人，死亡。 苗**：男，65 岁，身份证号：410827****，河南省济源市 克井镇闫和村人，死亡。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报情况 事故发生后，企业认为两名人员因病跌入池中，因此未在 规定时间内向有关部门报告。济源市应急管理局相关人员获取 信息向企业核实时，企业谎称因病死亡。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，柿槟实业派驻腾宏公司的现场安全管理人员 杨**阻止其他员工盲目施救，打电话向安全副总经理李**报告 情况。李**赶到现场、询问事故情况后，并汇报给李**总经理， 李**总经理指示启动应急预案，安排联系其他应急小组成员， 立即组织人员进行现场救援，安排李**调取应急物资。应急小 组成员和 119 救援人员用安全绳先后勾住苗**、王**，将两人 拖拽出水池。各部门积极配合开展救援工作，现场救援领导小 组积极协调医疗资源开展救治，未发生次生事故。 （三）事故应急处置评估情况 济源柿槟实业有限公司“11•4”淹溺事故应急处置工作中， 腾宏公司进行了先期处置和报告。柿槟实业迅速启动应急救援 预案，迅速安排应急救援人员，按规定进行信息接收、流转与 报送，根据各自职责分工协作开展应急救援工作。事故发生后， 柿槟实业科学有序开展现场应急救援，制止了盲目施救行为， 救援过程中未发生次生事故。 三、事故原因分析 事故直接原因是：工人王**在对脱硫脱硝循环水池进行抽 水过程中，未系安全带不慎跌落水池，苗**在施救过程中跌落 同一水池中，造成 2 人淹溺死亡。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.腾宏公司。安全管理不到位，未设置安全管理机构或配 备专职安全员，安全管理规章制度和操作规程不健全，有限空 间作业管理不到位，日常安全管理依赖柿槟实业。同时，企业 未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消 除水池清理作业安全风险。重要危险点临边临口的安全防护措 施不到位，企业循环水池走道缺少挡脚板。企业用工管理不到 位，重要工作岗位用工年龄偏高，从业人员身体状况较差，企 业风险辨识不到位。 2.柿槟实业。2025 年 10 月 10 日，示范区安防办印发《关 于开展工贸企业出租厂房专项整治的通知》，要求各开发区、 各镇（街道）围绕本辖区涉及出租厂房的工贸企业开展摸底排 查和专项整治，柿槟实业将综合回收车间承包给腾宏公司，未 主动上报本单位厂房承包经营情况，自查自改不认真、不细致。 事故发生后，未按要求及时如实报告事故。 （二）有关监管部门 济源市应急管理局，负责辖区内工贸企业安全监管，年度 内按计划对柿槟实业开展监督检查，发现问题及时下达责令改 正指令书，并督促企业完成整改。在核实事故过程中，核查不 细致，未及时发现企业谎报事故情况。 （三）地方党委政府 济源经济技术开发区管理办公室，落实《关于开展工贸企 业出租厂房专项整治的通知》不力，未及时排查发现柿槟实业 承包经营情况，导致安全监管存在盲区。 五、事故相关责任单位、责任人员及处理建议 （一）免于追究责任人员 1.王**，男，腾宏公司作业人员，在对脱硫脱硝循环水池 进行抽水过程中，未系安全带不慎跌落水池，对事故发生负有 直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。 2.苗**，男，腾宏公司作业人员，盲目施救，对作业现场 隐患防范意识不强，对自身危险认识不足，不慎跌入脱硫脱硝 循环水池，导致事故进一步扩大，鉴于其在事故中死亡，免于 追究责任。 （二）对有关公职人员处理建议 张**，男，济源市应急管理局工贸科科长，在核实事故过 程，核查不细致，未及时发现企业谎报事故情况。建议济源市 应急管理局党委依法进行处理。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.许**，男，腾宏公司法定代表人，未按规定组织制定并 实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未依法履行主要负 责人安全生产职责，对事故发生负有主要领导责任，建议济源 市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第一项 [1] 的规定对其处罚。 2.李**，男，柿槟实业总经理，事故发生后未在规定时间 内向应急管理局报告，在应急管理局进行核实时存在谎报情节， 建议济源市应急管理局按照《生产安全事故罚款处罚规定》第 十一条第一项 [2] 对其进行处罚。 3.腾宏公司，未依法履行安全生产主体责任，未按规定建 立健全安全生产规程制度和操作规程，对有限空间未开展专门 安全培训，对事故发生负有责任，建议济源市应急管理局按照 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 [3] 、 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第三项 [4] 对其进行处罚。 [1]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款； [2]《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条：事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规 定处以罚款：（一）事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查处理期间擅离 职守，或者瞒报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入 60%至80％的罚款；贻误事故抢救 或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入 80%至 100％的罚款； [3]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以 上一百万元以下的罚款； [4]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款： （三）造成 2人死亡，或者 6人以上 10人以下重伤，或者500 万元以上1000万元以下直接经济损失的，处 70 万元以上 100万元以下的罚款。 4.柿槟实业，事故发生后未按规定报告事故，存在谎报情 节，建议济源市应急管理局按照《生产安全事故报告和调查处 理条例》第三十六条第一项 [5] 对其进行处罚。 （四）其他处理建议 1.李**，男，腾宏公司车间主任，负责腾宏公司工人具体 工作安排，对脱硫池有限空间作业风险辨识不到位，未对作业 人员进行安全交底，对事故发生负有重要责任，建议腾宏公司 按公司有关规定处理。 2.谭**，男，腾宏公司生产副总，负责生产、安全相关工 作，未组织专门的有限空间专题培训，对事故发生负有重要领 导责任，建议腾宏公司按公司有关规定处理。 3.杨**，男，柿槟实业派驻安全员，未及时发现作业现场 安全防护措施不到位，对事故发生负有重要责任，建议柿槟实 业按公司有关规定处理。 六、事故整改和防范措施建议 （一）进一步树牢安全发展理念。腾宏公司、柿槟实业要 深刻汲取事故教训，要从统筹安全和发展的高度，认真学习、 深刻领会，坚决贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重 要指示精神，从根本上消除事故隐患、解决问题，切实把安全 生产工作落到实处。加强安全生产法律法规学习，落实安全生 产主体责任，及时如实报告生产安全事故。济源经济技术开发 [5]《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条：事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故 发生单位处 100万元以上 500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一 年年收入 60%至 100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依 法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)谎报或者瞒报事故的； 区管理办公室要举一反三开展警示教育，开展厂房承包出租专 项整治，督促企业落实安全生产主体责任。应急管理局要举一 反三，开展有限空间专项整治。一是要摸清底数，要指导各企 业开展有限空间辨识，建立并定期更新有限空间管理台账，做 到应纳入台账管理尽纳入；二是要开展专项培训，要指导企业 针对作业审批人、监护人、作业人、救援人员等四类人员每年 开展专项培训，使其具备必要的有限空间作业知识和技能；三 要加大执法检查，依法查处有限空间类违法违规行为，倒逼企 业落实相关安全举措，严防同类事故发生。 （二）进一步压实企业安全生产主体责任。各有关生产经 营单位尤其是腾宏公司、柿槟实业建立健全全员安全生产责任 制，常态化运行安全风险隐患双重预防、事故隐患内部报告奖 励机制和内部监督检查机制，要加强对从业人员的安全生产教 育培训，严格落实作业现场安全防范措施；强化生产安全事故 应急处置工作，规范开展应急演练，确保安全管理有机构、安 全投入有保障、安全培训有效果、安全管理有举措、应急救援 有能力。 （三）压紧压实各级安全监管责任。要对照《地方党政领 导干部安全生产责任制实施细则》《示范区安全生产职责清单》， 压紧压实属地党政领导和行业主管部门安全责任，拧紧横向到 边、纵向到底的安全责任链条。一是是压实属地责任，各开发 区、镇（街道）要建立辖区企业底册并动态更新，做到底数清、 情况明，同时，要与上级部门做好沟通，确保企业不漏管、不 失管。二是严格落实监管责任，各行业部门要按照“三管三必 须”要求，切实加强本行业领域安全监管，坚决杜绝一放了之 和只批不管、只管合法的不管非法的、只管规模大的不管规模 小的，只管目录内的不管目录外的，以及只备案不检查等怠政 行为。 （四）严厉打击非法违法生产经营。“厂中厂”“园中园” 已成为安全事故多发的重灾区。要以安全生产治本攻坚三年行 为为契机，深入开展打非治违雷霆行动，全力出击，不留死角 盲区，精准摸排示范区“厂中厂”“园中园”出租、承租企业 底数台账，全面发动基层网格力量逐企逐户“过筛子”式排查， 重点查清承租双方是否存在生产线外包、单层建筑分割出租、 多层建筑分层分割出租等情形，让各类风险清仓见底。